Удовлетворенность качеством жизни пациентов с минимальными рубцовыми деформациями лица и шеи

Актуальность

Рубец в эстетически и функционально значимой зоне является одной из значимых медицинских, психологических, этических и правовых проблем [Бернадский, 1999;  Тризна, 2007; Devlin-Rooney, 2005]. По мнению Н.М. Тризной, одной из основных причин позднего обращения пациентов челюстно-лицевого профиля за хирургической помощью являются опасения по поводу формирования рубца в эстетически значимой области [ Тризна, 2007].

Проблемы психологического состояния пациентов с заболеваниями челюстно­лицевой области занимают одно из лидирующих мест в вопросах оказания медицинской помощи [Дроздов, 2007;  Шакуров, 2009; Devlin-Rooney, 2005]. Рубцы, располагающиеся на открытых участках кожи, искажают привычное эстетическое восприятие пациентов со стороны окружающих их людей, что отрицательно сказывается на их психологическом состоянии: они становятся застенчивыми, иногда замкнутыми и озлобленными, у таких пациентов появляются трудности в адаптации, снижается качество жизни [Литтманн, 1985;  Шакуров, 2009]. Негативное психологическое состояние таких пациентов может быть связано с такими факторами, как оперативное вмешательство и субъективная оценка эстетического дефекта [Devlin-Rooney, 2005].

Приобретенные после операции рубцы на открытом участке тела могут создавать ряд психологических проблем, таких как: сложности в межличностных отношениях, внутриличностные конфликты, непринятие своей внешности и т.д. [Новик, 2004;  Фаустова, 2012]. Многие авторы (Богуславский, 2004; Петрова, 2013; Рамси, 2009; Хаткорт, 2009) отмечают огромное значение внешности для межличностной коммуникации и ее влияние на удовлетворенность человека внешним обликом и собой в целом [Рамси, 2009;  Фаустова, 2012]. И.Г. Шакуров отмечает, что для лиц, имеющих рубцы, характерна чрезмерная концентрация внимания на собственных телесных дефектах и на состоянии своего здоровья, что в свою очередь может ограничивать коммуникацию с окружающими людьми. Также пациенты с дефектами в эстетически значимой области обладают высоким уровнем тревожности, у них отмечается выраженное депрессивное состояние, связанное с наличием косметического дефекта, а также с кажущейся больному невозможностью полноценного излечения: наличие рубца постоянно напоминает пациенту о перенесенном заболевании и оперативном вмешательстве [ Шакуров, 2009].

После хирургического вмешательства и полного заживления рубцы малозаметны, однако вследствие их расположения на открытых участках тела, пациенты могут чувствовать дискомфорт, стеснение, необходимость прикрывать рубец. После окончания периода рубцевания многих пациентов не устраивают эстетический и функциональный результаты. Специалисты в области медицинской психологии отмечают, что пациенты, желающие пройти хирургическое лечение по поводу данного физического дефекта, обладают такими чертами личности, как замкнутость, напряженность, неуравновешенность; имеют трудности в коммуникации: они стараются избегать контактов с внешним миром, в результате чего создается социальная депривация. В большинстве случаев после операций по коррекции рубца у пациентов повышается самооценка, улучшается эмоциональное состояние и социальное функционирование [Петрова, 2013;  Скрипников, 2006;  Шакуров, 2009; Honigman, 2006].

Нередко проблема рубцов возникает и в связи с молодым возрастом пациентов. Исследование лиц с рубцовыми изменениями кожи показало, что у пациентов, находящихся в возрастном периоде ранней взрослости (22-35 лет), присутствуют переживания, связанные с «потерей» внешности как коммуникативного ресурса, и в большей степени переживание такого рода испытывали пациенты, не состоящие в серьезных личных отношениях [ Фаустова, 2012]. Переживание своего неэстетичного внешнего вида может заставить их замкнуться в себе, искать способы лечения, не имея точных знаний, к каким специалистам обращаться [Озерская, 2007]. Помимо этого, тревожность пациентов с рубцами на открытых частях тела может быть связана с невозможностью скрыть дефект из-за его локализации, поэтому пациенты буквально лишены возможности управлять той информацией о самих себе, которую извлекают из их внешнего вида окружающие люди [ Фаустова, 2012]. Возможность полноценного восстановления пациентов зависит во многом от субъективной оценки качества жизни на различных этапах послеоперационного периода [ Тризна, 2007].

Начиная 90-х годов ХХ века, с внедрением эндоскопических методов в челюстно-лицевую хирургию появилась возможность сделать послеоперационной рубец менее заметным путем выполнения разреза в малозаметных областях [Papay, 1997].

Метод эндоскопически-ассоциированного удаления доброкачественных новообразований области лба посредством доступа из волосистой части теменной области применяется повсеместно [Sadick, 2014; Terence, 2008].

Все более актуальны исследования, проводимые в области эндоскопически- ассоциированной хирургии шеи. С целью достижения главной цели - сохранения эстетики, предлагаются различные варианты доступов: ретроаурикулярный, аксиллярный, трансоральный, «традиционный», но меньших размеров [16-18; 20].

Целью нашего исследования явилось установление различий качества жизни и удовлетворенности своей внешностью у пациентов, прооперированных традиционным и эндоскопически-ассоциированным методами.

Материалы и методы

В клинике челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» с 2015 по 2017 гг. прооперировано и обследовано 65 пациентов. Группы были сопоставимы по своим социально-демографическим характеристикам.

Контрольная группа (группа 1)  - пациенты, прооперированные с использованием традиционных методов (общепринятых хирургических методов) (10 мужчин , средний возраст - 39± 13,9 лет; женщин - 25, средний возраст - 37,5± 10,2 лет). 40% пациентов на момент обследования состояли в законном браке, 37% пациентов были холосты, 8% пациентов состояли в постоянных отношениях, 63% пациентов имели детей.

В раннем и позднем послеоперационном периодах у пациентов группы 1 не было отмечено осложнений, непосредственно влияющих на формирование рубца (гематома, серома, нагноение раны, слюнной свищ, лигатурный свищ, несостоятельность швов и т.д).

У 70,5% пациентов послеоперационная реабилитация, направленная на формирование рубцов, не проводилась. 15,9% пациентов в течение 6 месяцев после операции применяли средства для лечения рубцов на основе силикона. 7,6% пациентов в течение 6 месяцев после операции получали физиотерапевтическое лечение рубцов. У 3,5% - проводилась дермабразия или лазерная шлифовка рубца. У 3% пациентов через год после операции была произведена хирургическая коррекция (иссечение) рубца.

Через год после операции 78% пациентов имели нормотрофический рубец, 15% - атрофический рубец, 7% - гипертрофический рубец.

Группа сравнения (группа 2) - пациенты, прооперированные с использованием эндоскопически-ассоциированных методов (8 мужчин, средний возраст - 48,5±14,9 лет; 22 женщины, средний возраст - 43,5±15,7 лет). На момент психологического исследования 67% пациентов состояли в законном браке, 20% пациентов состояли в постоянных отношениях, 12% не состояли в отношениях; 80% пациентов имели детей. Пациенты обеих групп относились к среднему социальному классу со средним уровнем дохода.

В табл. 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам заболеваний.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам заболеваний

Удаление липом, фибром и остеом области лба выполнялось с использованием доступа из волосистой части теменной области. Для выполнения эндоскопически- ассоциированных операций в области шеи разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ.

Метод позволяет избежать формирования рубца в видимых областях шеи, поскольку разрез выполняется в волосистой части затылочной области. Применение метода возможно при следующих нозологических формах заболеваний: боковая киста шеи, калькулезный сиалоаденит поднижнечелюстной слюнной железы, доброкачественные новообразования поднижнечелюстной слюнной железы и нижнего полюса околоушной слюнной железы, шилоподъязычный синдром, кривошея. На рис. 1.1 и 1.2 представлены фотографии пациентов, прооперированных «традиционным» и эндоскопически-ассоциированным методами.

Рис. 1.1. Фотография пациентки, прооперированной по поводу боковой кисты шеи с использованием традиционного метода
Рис. 1.2. Фотография пациентки, прооперированной по поводу боковой кисты шеи с использованием эндоскопически-ассоциированного метода

Пациентов, прооперированных с использованием традиционного метода, в послеоперационном периоде тревожили парестезии и болезненность в зоне рубца (62%), нарушения мимики (9,6%), деформации мягких тканей в зоне операции (65,4%), неудовлетворенность видом рубца (37%).

Пациенты, прооперированные с использованием эндоскопически- ассоциированного метода, при до- и послеоперационном наблюдении отмечали положительное отношение к результатам лечения. Это послужило поводом для проведения клинико-психологического исследования.

Пациенты проходили психодиагностическое исследование через 12 месяцев после проведения операции.

Использовались психодиагностические методики:

1.  «Шкала оценки качества жизни» Н.Е. Водопьяновой, предназначенная для оценки качества жизни использована методика [Никифоров, 2005];

2.  Анкета оценки качества жизни  SF-36,  оценивающая степень удовлетворенности сторонами жизнедеятельности пациента [Никифоров, 2005];

3. Методика исследования самоотношения (МИС) С.Р. Пантилеева, выявляющая структуру самоотношения пациентов и выраженность отдельных компонентов самоотношения использована [Пантилеев, 1993].

Все методики адаптированы и стандартизированы.

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ для статистических расчетов «SAS Enterprise Guide».

При описании полученных данных использованы методы описательной статистики. Качественные переменные представлены абсолютными (N) и относительными частотами (%). Оценка достоверности различий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Поиск взаимосвязей осуществлялся с использованием анализа корреляций. Был использован непараметрический метод - коэффициент ранговой корреляции Спирмена с уровнем значимости 5% (а=0,05).

Результаты исследования

В результате клинико-психологического исследования выявлены жалобы, предъявляемые пациентами, перенесшими «традиционные» операции; данные представлены на рис. 2. Пациенты, перенесшие вмешательство эндоскопически- ассоциированным методом, жалоб не предъявляли.

Рис. 2. Жалобы, предъявляемые пациентами, прооперированными традиционными методами

32% пациентов, прооперированных традиционными методами, указывали на наличие болевых ощущений в прооперированной области, 30% респондентов отмечали парестезии в области рубца. Желание убрать или скрыть рубец одеждой или прикрыть волосами выразили 37% пациентов. Наличие болевых, неприятных ощущений в эстетически значимой зоне может снижать эмоциональное состояние пациентов, способствовать развитию таких черт личности как замкнутость, закрытость, стеснительность, что может послужить преградой для нормального социального функционирования личности.

Был проведен сравнительный анализ средних значений данных, полученных в ходе психодиагностики, в группах пациентов, прооперированных традиционными методами (группа 1) и эндоскопически-ассоциированным методом (группа 2). Данные статистически значимых различий представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средние значения психологических характеристик пациентов,
прооперированных традиционными и эндоскопически-ассоциированными методами

У пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированным методом, более высокий показатель по шкале «Жизненная активность» по сравнению с пациентами, прооперированными традиционными методами. Эта шкала входит в группу психологических компонентов здоровья и означает, что у пациентов, перенесших эндоскопически-ассоциированные операции, был выше уровень активности, они чаще и больше общались с другими людьми, вели активный образ жизни по сравнению с пациентами из группы 1.

У пациентов из группы 2 был выявлен более высокий показатель по шкале «Самопринятие» по сравнению с пациентами из группы 1. Это свидетельствует о том, что пациенты из группы 2 обладали более высоким уровнем принятия себя и своей внешности, чем пациенты из группы 1.

Был проведен корреляционный анализ клинических и психологических характеристик пациентов в обеих группах, и были получены статистически значимые корреляционные взаимосвязи. Была обнаружена отрицательная корреляционная связь между сроком давности операции и шкалой «Зеркальное Я» МИС (r=-0,5; p<0,05) у пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированным методом. Это означает, что чем больше прошло времени с момента операции, тем более высокие ожидания в отношении оценки своей внешности со стороны других людей они имели.

У пациентов, прооперированных традиционными методами, критерий «Срок давности операции» имел отрицательные корреляционные связи со шкалами методики «Шкала оценки качества жизни», «Общение с близкими» (r=-0,45; p<0,05) и «Общий индекс качества жизни» (r=-0,34; p<0,05). Чем больше был срок давности операции у таких пациентов, тем ниже они оценивали свое качество жизни и качество общения с близкими людьми. Иначе говоря, пациенты, прооперированные традиционным методом, постепенно ограничивали общение с людьми, что может быть связано с дискомфортом и стеснением по поводу наличия рубца в эстетически и функционально значимой зоне.

В группе пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированными методами, обнаружена отрицательная корреляционная связь между параметрами «Интенсивность боли» (по методике SF-36) и «Самопринятие» (МИС) (r=-0,88; p<0,05). Это означает, что чем меньше пациенты испытывали болевые ощущения, тем выше был уровень положительного отношения к себе, своей внешности.

Следует отметить, что пациенты, прооперированные эндоскопически- ассоциированным методом, в анкете утверждали, что не имеют болевых ощущений в послеоперационной области.

Обнаружена отрицательная корреляционная связь между шкалой «Оценка личных достижений и устремлений» (по методике «Шкала оценки качества жизни») и шкалами МИС: «Внутренняя конфликтность» (r= -0,45; p<0,05) и «Самообвинение» (r= -0,39; p<0,05) у пациентов, прооперированных традиционными методами.

Т.е. у пациентов, которые низко оценивали свои личные достижения, были выше уровни внутренней конфликтности и невротичности. У пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированным методом, таких связей не обнаружено.

«Общий индекс качества жизни» (Шкала оценки качества жизни) у пациентов из группы 2 положительно связан с оценкой «Физического функционирования» (SF-36) (r=0,51; p<0,05). Это означает, что пациенты, высоко оценивавшие свое физическое функционирование, выражающееся в физической активности, отсутствии болевых и неприятных ощущений, высоко оценивали качество своей жизни. Также оценка «Физического функционирования» была положительно связана со шкалой «Удовлетворенность работой» (Шкала оценки качества жизни) (r=0,86; p<0,05), что означает, что пациенты, не имеющие рубца в области лица, больше были удовлетворены своей работой.

Обсуждение результатов

Исследование показало, что пациенты, перенесшие традиционные операции, чаще предъявляли жалобы на боль и парестезии в прооперированной области. Переживания пациентов о наличии послеоперационных побочных эффектов такого рода снижают качество их жизни, их адаптационный потенциал и уровень коммуникативной активности. Пациенты, перенесшие операции с использованием эндоскопически-ассоциированного метода, жалоб на болевые и неприятные ощущения не предъявляли.

У пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированным методом, были статистически значимо выше показатели по шкалам «Жизненная активность» и «Самопринятие», они чаще общались с окружающими людьми, вели более активный образ жизни и обладали более высоким уровнем принятия своей внешности, чем пациенты, прооперированные традиционными методами.

Пациенты, прооперированные эндоскопически-ассоциированным методом, выше оценивали свои физическое состояние и удовлетворенность внешностью.

Выводы

1.    У пациентов, прооперированных эндоскопически-ассоциированным методом, выше качество жизни в послеоперационном периоде и удовлетворенность своей внешностью, чем у пациентов, перенесших «традиционную» операцию.

2.   В сравнении с пациентами, перенесшими операцию эндоскопически- ассоциированным методом, пациенты, прооперированные традиционными методами, труднее восстанавливались в социальной сфере: они показывали меньшую коммуникативную активность, социальную отстраненность и общее снижение качества жизни из-за болевых и неприятных ощущений в прооперированной области.

3.  Оценка качества жизни у пациентов во многом зависела от физического самочувствия и длительности реабилитационного периода, что необходимо учитывать при проведении данного вида оперативных вмешательств и формировании ожиданий пациентов относительно результатов лечения.

Заключение

Применяемый на базе клиники челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова метод эндоскопически-ассоциированного удаления доброкачественных новообразований опирается на принципы минимальной инвазивности, сохранения функции и эстетики прооперированной области.

Проведенное исследование показывает, что респонденты из группы прооперированных эндоскопически-ассоциированными методами выше оценивают свое качество жизни, имеют более высокий уровень удовлетворенности своим эмоциональным состоянием и внутренними ресурсами, чем пациенты, перенесшие «традиционные» операции.