Клиническая и специальная психология
2018. Том 7. № 2. С. 135–161
doi:10.17759/cpse.2018070210
ISSN: 2304-0394 (online)
Хроническая бессонница в пожилом возрасте: современные подходы к диагностике и лечению
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: расстройства сна, хроническая бессонница, острая бессонница, когнитивно-поведенческая психотерапия, медикаментозные подходы, немедикаментозные подходы, пожилой возраст, гериатрический пациент
Рубрика издания: Прикладные исследования
Тип материала: научная статья
DOI: https://doi.org/10.17759/cpse.2018070210
Для цитаты: Мелёхин А.И. Хроническая бессонница в пожилом возрасте: современные подходы к диагностике и лечению [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2018. Том 7. № 2. С. 135–161. DOI: 10.17759/cpse.2018070210
Полный текст
Введение
Хроническая бессонница позднего возраста (late life insomnia, geriatric insomnia) является одной из наиболее распространенных проблем в гериатрической практике [4; 20; 27; 33; 35].
Примерно 40-50% людей пожилого (55-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста предъявляют жалобы на пре-, интра- и постсомнические нарушения сна, которые наблюдаются у них более трех месяцев [5; 20; 37; 40]. Это говорит о наличии у этой возрастной группы пациентов большого инсомнического потенциала [5; 20]. Часто хроническая бессонница в позднем возрасте остается не распознанной и не вылеченной вовремя в связи с тем, что ее считают неизбежным следствием старения [44].
В пожилом возрасте в связи с наличием полиморбидности чаще говорят о вторичной («коморбидной») бессоннице, которая встречается в 50-80% случаев [4; 5; 20; 25; 27; 33]. Наличие хронической бессонницы сопровождается повышенной воспалительной активностью в организме, которая увеличивает риски развития ожирения, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, Альцгеймера), диабета 2 типа, падений и аффективного спектра расстройств [19]. Проблемы со сном у пожилых людей удваивают риск смертности от различных причин [9].
Бессонница в гериатрической практике - это чаще симптом, чем полноценный диагноз [20]. Согласно моделям 3-П бессонницы А. Спиелмена (3P Model of Insomnia) [11], гипервозбуждения Д. Риемана (hyperarousal model of insomnia) [36], когнитивно-поведенческим моделям А. Харвей и С. Морин (cognitive model of insomnia) [31], основной тактикой лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте является минимизация или устранение соматических, средовых и психологических барьеров, влияющих на качество сна [40].
Однако при лечении хронической бессонницы в пожилом возрасте часто используется монотерапия с акцентом на медикаментозный подход, который направлен не на предрасполагающие и поддерживающие факторы, а на симптоматическое лечение («симптомы-якоря»), что приводит к низкой ремиссии и высокой частоте рецидивов с течением времени [17; 20; 27; 33; 40; 44].
В связи с этим цель статьи - ознакомить специалистов в области гериатрии и психологического здоровья с современными подходами к диагностике и с эффективными формами лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте.
Клинико-психологическая оценка нарушений сна в пожилом возрасте
На рис. 1 представлен предложенный Кейсаки Сузуки и Масауки Миямото [40] экспресс-алгоритм диагностики расстройств сна в позднем возрасте. На основе приведенного алгоритма и ряда зарубежных руководств [11; 20; 24; 25; 27; 33; 35; 39; 44] опишем специфику клинико-психологической оценки качества сна в пожилом возрасте.
Рис. 1. Алгоритм оценки расстройств сна в пожилом возрасте K. Сузуки и М. Миямото
1. Субъективное восприятие качества сна. Наличие страха сна (insomniaphobia)
• Жалобы на изменения сна с наличием выраженных изменений в дневном функционировании.
• «Маскированные» жалобы, связанные с коморбидными факторами: соматическим и психологическим благополучием. Наличие агнозии сна или феномена искаженного восприятия собственного сна. Например, «не сплю уже давно... порядка 3 лет» (ж, 591), «уже месяц сплю по два-три часа, хотя ложусь рано» (ж, 66). Феномен раннего пробуждения.
• Неадаптивные дисфункциональные убеждения и иррациональные установки о собственном сне [1; 2; 3; 11; 28; 29]. Для их выявления можно использовать
1. Пол: ж - женский; м - мужской; далее - хронологический возраст. короткую шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна (DBAS-16, С.М. Morin). Выделяют следующие формы убеждений:
- долженствования: «поскольку я становлюсь старым, то должен заставлять себя ложиться спать раньше» (м, 64), «мне нужно спать как минимум 8 часов, чтобы чувствовать себя отдохнувшей и быть не разбитой на следующий день» (ж, 66), «я должен ночью спать; когда я не могу уснуть, я должен оставаться в кровати и продолжать пытаться уснуть» (м, 61);
- катастрофизации: «если у меня будет плохой сон, следующий день будет потерян» (ж, 57), «если у меня была плохая ночь, я должна поваляться в кровати подольше утром, чтобы попытаться восстановить силы» (ж, 59); «а вдруг если я буду соблюдать рекомендации, то все равно не засну» (ж, 58), «когда темнеет, я думаю, а вдруг я опять не засну сегодня» (ж, 61);
• непереносимость фрустрации: «я не вынесу еще одну ночь без сна» (ж, 67).
• Субъективные причины нарушения сна: жизненные события, стресс, неприятные ощущения в ногах/руках и др.
• Формы избегающего поведения: в кровати (длительное пребывание в кровати, рано ложиться); в течение дня (длительный дневной сон).
• I.Оценка индивидуального паттерна сна пациента осуществляется с помощью следующих тактик.
• Применение диагностических шкал оценки качества сна [2; 9; 25; 27; 35; 40]:
• для оценки степени выраженности бессонницы - Питтсбургский индекс качества сна (PSQI), Индекс выраженности бессонницы (ISI), Анкета оценки субъективных характеристик сна Я.М. Левина, А.М. Вейна;
• для оценки дневной сонливости - Шкала дневной сонливости (ESS), Анкета оценки апноэ сна (STOP-Bang Questionnaire).
• Мониторинг сна. Заполнение дневника сна пациентом в течение 1-2 недель [9;11] продолжается в процессе лечения и в период наблюдения; заполнение осуществляется в бумажном формате (рис. 2) или с помощью мобильных приложений (например, СВТ-i Coach) [23].
Рис. 2. Дневник сна гериатрического пациента
На основе заполненного дневника сна анализируются следующие показатели: время, требующееся для засыпания; количество пробуждений; общее время сна, проведенное в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи; оценка эффективности сна и качество сна; время пребывания в кровати после пробуждения [32].
• Использование протокола проведения интервью с пациентом и его близкими Дж. Мартин и Т. Шотчат [25] (см. Приложение).
III. Оценка факторов риска развития нарушений сна осуществляется с помощью алгоритма, предложенного П. Кришанан и П. Хавраник [20] (рис. 3).
Р и с. 3. Факторы, влияющие на качество сна в пожилом возрасте
(по П. Кришанан и П. Хавраник)
При оценке соматического статуса пожилого человека применяется индекс полиморбидности (CIRS-G) [20].
Проводятся дополнительные клинические исследования: клинический анализ крови; замеры глюкозы, гликированного гемоглобина; ферритина; креатинина, мочевины; С-реактивного белка; ТТГ, Т3, Т4; В12 и фолиевой кислоты; функциональные почечные пробы [20; 33; 35; 40]. Наличие симптомов депрессии и тревоги оценивается с помощью шкал GDS-30; GAD-7; PHQ-9 [9; 20; 35].
IV. Ответ на лечение. Отсутствие ответа на терапию наблюдается при снижении суммарного индекса по шкалам оценки качества сна <35-50%. Также при отсутствии данных, свидетельствующих о достижении положительной динамики [44].
Подходы к лечению хронической бессонницы в пожилом возрасте
Согласно зарубежным рекомендациям [9; 11; 18; 20; 24; 27; 33; 35], хроническая бессонница лечится с помощью фармакологической, психологической (psychological therapy, drug-free method) или комбинированной видов терапии.
В табл. 1 представлены оценки эффективности различных подходов к лечению хронической инсомнии у гериатрических пациентов [17].
Таблица 1
Рекомендации по лечению хронической инсомнии в пожилом возрасте
(по П. Харсору и Дж. Кессманн)
Подход |
Содержание |
Оценка эффективности |
Немедикаментозный подход |
Использовать в качестве первой линии выбора алгоритм комплексной когнитивноповеденческой терапии хронической инсомнии (cognitive behavioral therapy for insomnia) c включением протокола усиления осознанности (mindfulness-based therapy for insomnia) |
А - директивное, доказательное лечение, пациент-ориентированный подход |
Изолированное применение короткой поведенческой терапии (brief behavioral therapy) |
В - не директивно, ограниченная (селективная) эффективность, частичный пациент-ориентированный подход |
|
Поведенческое изменение образа жизни (физическая активность, питание). Светотерапия. Альтернативная медицина (иглоукалывание, фитотерапия) |
В - не директивно, ограниченная (селективная) эффективность, частичный пациент-ориентированный подход |
|
Комбинированный подход |
Комбинированная терапия с использованием и когнитивноповеденческой и фармакотерапии |
В - не директивно, ограниченная (селективная) эффективность, частичный пациент-ориентированный подход |
Медикаментозный подход |
Фармакотерапия с акцентом на низкие стартовые дозировки и краткосрочный курс (<4 недели): • бензодиазепиновые гипнотики (BDZs) ультракороткого (triazolam, temazepam) или кратковременного (etizolam, brotizolam) действия; • Z-гипнотики (non-BDZs): zolpidem, zopiclone, Zaleplon, eszopiclone; • антидепрессанты (doxepin; trazodone); • аминокислоты (L-tryptophan, L-theanine); • агонисты мелатониновых рецепторов (ramelteon); • агонисты рецепторов орексина (suvorexant) |
С - болезнь- ориентированный подход c доказательным эффектом, но рисками побочных эффектов и рецидива |
Из рис. 4 видно, что при лечении хронической бессонницы рекомендовано использовать пошаговое лечение (decision-making approach) [20; 24].
Рис. 4. Алгоритм лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте
Согласно клиническим зарубежным исследованиям [11; 18; 20; 24; 33; 35; 40], рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии хронической бессонницы немедикаментозные подходы - когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП), т.к. она носит неинвазивную форму, опирается на пациент- ориентированный подход и превосходит фармакотерапию (eszopiclone, temazepam) в плане безопасности, долгосрочной, устойчивой ремиссии (от 6 месяцев). Улучшает показатели сна: время, требующееся для засыпания (до 8-10 мин); количество пробуждений (1-2); общее время сна, проведенное в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи (до 9-10 мин); эффективность и качество сна [1-3; 7; 8; 12; 22; 28; 30; 32; 38; 43]. Однако КПП является трудоемким процессом для пожилого пациента, уступает фармакотерапии в плане достижения быстрого улучшения. Требуется минимум 2 недели психотерапии [20].
Медикаментозный подход рекомендуется применять в тех случаях, когда хроническая бессонница значительно нарушает качество жизни пожилого человека, и немедикаментозные подходы оказались недостаточно эффективными из-за наличия имеющихся барьеров [20; 25; 27; 33; 37; 44]. Применение медикаментозного подхода в гериатрической практике сопровождается рядом практических трудностей. Например, безопасный подбор препарата; контроль дозировки и длительность терапии, а также контроль побочных эффектов (каждую неделю) для минимизации развития зависимости, синдрома «отмены» [5; 9; 11; 17; 20; 25; 40].
Рассмотрим современные формы КПП хронической бессонницы, применяемые в зарубежной гериатрической практике.
Краткая поведенческая психотерапия («первая волна») бессонницы
Этот вид психотерапии направлен на изменение дисфункционального поведения, приводящего к нарушению сна [41].
Поведенческий алгоритм контроля побуждений (stimulus control therapy) направлен на установление поведенческой связи между сном и кроватью с быстрым наступлением сна [7; 11]. На основе данных дневника сна для пациента
составляются рекомендации [1; 11; 14; 38]:
- не нужно заранее определять время отхода ко сну. Ложиться спать, когда испытываете ощущение сонливости;
- если легли в кровать в состоянии сонливости и не можете заснуть в течение 15-20 минут, нужно встать с кровати, не фокусироваться на часах, не смотреть на мобильный телефон, а заняться монотонной деятельностью. Почувствовав сонливость, вернуться в кровать. Повторять эти действия при необходимости в течение ночи;
- выбор фиксированного времени утреннего пробуждения независимо от количества часов сна.
Длительность формирования поведенческой связи в среднем 2-4 недели [11].
Ограничение пребывания в постели без сна (bedtime restriction therapy) направлено на увеличение гомеостатического желания спать. Регулирование цикла сон-бодрствование путем ограничения количества времени, проведенного в кровати без сна. Ограничивая количество времени в постели без сна, пациент избегает компенсаторных форм поведения, увеличивающих бессонницу. На основании данных дневника сна [1; 11; 14]:
- вычисляется среднее общее время сна за неделю;
- ограничивается время пребывания в кровати до общего времени сна + 30 минут в течение 7 дней. Не меньше 5,5 часов. Минимальное время пребывание в кровати за ночь- 4-5 часов;
- если эффективность сна > 85-90%, то увеличивается время пребывания в кровати на 15-30 минут;
- если эффективность сна < 80%, то уменьшается время пребывания в кровати на 15-30 минут.
Терапия проводиться 3-4 недели, в начале у пациента может наблюдаться дневная сонливость, о чем следует его предупредить, а также отслеживать это состояние с помощью шкалы дневной сонливости (ESS) [11].
Сжатие сна (sleep compression). На основе разницы между временем пребывания в кровати и общим временем сна на протяжении недели. Например: пациент (ж, 72), время пребывания в кровати (6,9 ч) - общее время сна (4,7 ч) = 2,2 ч (132 мин). Эти 132 минут делим на 5 недель терапии = 26 минут. Каждую неделю время пребывания в кровати снижается на 26 мин [7; 11; 25].
Интенсивное переобучение сна (intensive sleep retraining) - это краткосрочное поведенческое лечение, направленное на реорганизацию условий сна за односуточный период. Пациенту разрешают спать в течение коротких промежутков времени (до 3-4 минут), прежде чем он будет разбужен. Таким образом, в течение целой ночи у пациента увеличивается желание спать. Формируется быстрое наступление сна (<5 мин) [35].
Парадоксальная интенция (paradoxical intention therapy). При наличии сонливости пациенту дается инструкция отказаться от попытки лечь в кровать и уснуть в течение определенного времени, рекомендованного специалистом [2; 14; 20].
Когнитивно-поведенческая психотерапия («вторая волна») бессонницы
Этот терапевтический этап направлен на выявление и изменение дисфункциональных физиологических, эмоциональных и когнитивных факторов, приводящих к нарушению сна [41]. Структура КПП хронической бессонницы для гериатрических пациентов включает в себя следующие компоненты [2; 7; 11; 12; 14; 30; 32; 38; 42; 44].
Мониторинг качества сна. С помощью дневника сна выявляется индивидуальная модель сна пациента, а также отслеживается прогресс терапии.
Психообразование о сне и его изменениях. Пациента знакомят с нормальными и аномальными возрастными изменениями во сне. C предрасполагающими (нейротизм, эмоциональная реактивность, дезадаптационный перфекционизм, склонность к «чувствительному» сну), провоцирующими (острый стресс, госпитализация, гиподинамия, перенесенная операция) и поддерживающими (чрезмерное пребывание в кровати, дневной сон, побочные эффекты от препаратов, когнитивное и эмоциональное возбуждение) факторами развития бессонницы.
На основе модели факторов бессонницы А. Спиелмена [11] составляется персональная модель трех групп факторов, влияющих на качество сна пациента. Проводится оценка целей пациента по лечению, и обсуждается реалистичность этих целей с учетом жизненных обстоятельств.
Гигиена сна. Уменьшить дезадаптавные привычки, которые мешают оптимальному качеству сна. С использованием дидактического и сократического подходов специалист и пациент рассматривают каждый пункт из гигиены сна [34] (табл. 2).
Таблица 2
Шаблон гигиены сна для гериатрических пациентов
Рубрика |
Рекомендации |
В течение дня |
Увеличьте дневную физическую активность. Избегайте чрезмерной физической активности за 3 часа до сна. Умеренная физическая активность облегчает начало сна и делает сон более глубоким |
Установите регулярный режим приема пищи (дробное питание), работы, отдыха. Получайте в течение дня яркий солнечный свет |
|
Избегайте длительного дневного сна. Бодрствование в течение дня поможет вам заснуть ночью. Прибегайте к короткому дневному сну (от 3060 минут до 2-3 часов) |
|
В течение вечера |
Сократить прием продуктов, содержащих кофеин. Даже чрезмерное употребление кофеина в начале дня (более 2 чашек кофе) может привести к нарушения сна в форме трудностей засыпания, частые ночные пробуждения, поверхностный сон |
Избегайте прием алкоголя, особенно вечером. Хотя прием алкоголя при напряжении помогает заснуть легко, он вызывает частые ночные пробуждения |
|
Старайтесь не курить перед сном и ночью, когда есть проблемы со сном |
|
Используйте ритуалы успокоения. Тусклое освещение. Акцент на монотонную деятельность |
|
Не переносите проблемы и тревогу в кровать. Состояние тревоги влияет на трудности с засыпанием и вызывает поверхностный сон |
|
Убедитесь, что Ваша спальня комфорта, в ней минимизированы яркий свет и шум |
|
Убедитесь, что в спальне комфортная температура ночью. Чрезмерное тепло или холод вызывают нарушения сна |
|
Сон |
Разработка ритуала отхода ко сну (теплая ванна/душ). Выполняйте эту процедуру каждый день |
Приучите себя использовать кровать только для сна и сексуальной активности. Это поможет выработать у Вас условный рефлекс: вижу кровать - это место где я сплю. Не читайте, долго не смотрите телевизор, телефон, не работайте в кровати. Выключайте телевизор перед тем, как заснуть |
|
Не заставляйте себя засыпать. Вместо этого включите свет, встаньте с кровати, займитесь не стимулирующей, а монотонной деятельностью. Например, прочтите книгу. Вернитесь в кровать только тогда, когда почувствуете сонливость |
|
Не фиксируйтесь на часах, когда легли в кровать. Наблюдая за временем на часах, Вы можете усилить у себя тревогу, гнев, разочарование, что приведет к большему нарушению сна |
|
Утро |
Вставайте в одно и то же время каждый день, 7 дней в неделю. Сразу как прозвенел будильник. Регулярное, стабильное пробуждение по утрам способствует к регулярному времени начала сна и помогает урегулировать Ваши внутренние «биологические» часы |
На основе индивидуальной модели сна пациента определяются приоритетные гигиенические практики оптимизации сна, и составляется индивидуальный поведенческий план [34].
Контроль напряжения. Снижение физического и когнитивного возбуждения перед сном. Выделяют следующие формы [2; 7; 12-14; 19; 38; 44]:
- активные формы: прогрессирующая мышечная релаксация Э. Джекобсона. Диафрагмальное дыхание. Осознанное дыхание. Для минимизации тревожных мыслей используются внимание-центрированные процедуры. Например, техника снятия напряжения через образы.
- подход «тело-разум» (mind-body approach): йога и тай-чи;
- пассивные формы. Техника когнитивной смены фокуса, заключающаяся в прослушивании перед сном аудиокниг (не более 90-120 минут), а также аудиозаписей аутотренинга с включением прогрессирующей мышечной релаксации и техник расслабления.
Время для беспокойства (worry time). Формируется ограниченный во времени период в течение дня, посвященный исключительно суете и тревожным мыслям [14].
Когнитивная реструктуризация негативных мыслей, связанных со сном.
Применяется адаптированный протокол ABCD [11] (табл. 3)
альтернативных интерпретаций ситуаций ABCD
A |
B |
C |
D |
|
Ситуация |
Автоматическая мысль |
Реакция на ситуацию |
Альтернативная автоматическая мысль |
Альтернативная реакция |
- Какая ситуация привела к возникновен ию переживани й, связанных со сном? |
- О чем Вы могли подумать в этот момент, что вызвало именно такую реакцию, а не другую? - Насколько подобная мысль соответствует реальности? (где 0% - совершенно не соответствует и 100% - абсолютная правда) |
- Что Вы почувствовали в этот момент? - Оцените интенсивность этой эмоции (0-10 баллов) - Что Вы делали в этот момент? |
Что самое страшное может случиться? Каковы шансы, что это действительно произойдет? Что может помочь думать, что этого не произойдет (0100%)? |
- Что Вы почувствовали сейчас, думая таким образом? - Оцените интенсивность этой эмоции (0-10 баллов) |
A |
B |
C |
D |
|
Проснулась в 1 часа ночи и не могу заснуть (ж, 59) |
Сколько можно уже. А вдруг я завтра не смогу работать и буду вся разбитая в течение дня. Надоело (90%) |
Тревога(8 баллов), смотрела на часы и ворочалась, вставала в туалет |
Нет смысла так остро реагировать. Часто даже после плохой ночи, я могу переделать много дел (67%) |
Тревога (3 балла). Не буду смотреть на часы. Встану с кровати. Спокойное дыхание |
Представила ,когда приедет муж. Мы спим в одной комнате, и он будет храпеть, и я всю ночь не буду спать (ж, 63) |
Я буду плохо спать или не спать вовсе и буду неработоспособ ной (90%) |
Тревога(8 баллов). Напряжение в руках и спине |
Да, мой муж может храпеть, но это не катастрофа. Я могу воспользоваться берушами, уйти в другую комнату, если мне будет совсем дискомфортно. Сон не всегда равен высокой или хорошей работоспособности |
Тревога(2 баллов). Узнаю про беруши. Буду практиковать техники по минимизации навязчивых, дискомфортн ых мыслей, связанных со сном |
Применяется протокол выявления несоответствия между ожиданиями и фактами [11]:
- составляется список событий (5-10), которые, по мнению пациента, приводят к нарушению сна (1 столбец). События ранжируются от самого катастрофичного до менее. Например, «Посещала свою маму, которой 82 года» (ж, 67);
- степень убежденности (от 0 до 100%) пациента в том, что каждое из выделенных событий приводит к «плохой» ночи (2 столбец). Например, 90%.
- как часто пациент наблюдает нарушения сна, сколько лет страдает от них (3 столбец). Например, 800 раз в течение 3 лет;
- как часто по факту после катастрофического события возникает «плохая» ночь (4 столбец). Например, 500 раз в течение 3 лет;
- степень несоответствия между ожиданиями (3 столбец) и фактическим результатом (4 столбец). Например, 720/500 раз.
Минимизация множественных тревожных сновидений и кошмаров.
Применяется образно-репетиционная терапия (Image rehearsal therapy) [6], которая направлена на развитие у пациента чувства контроля над тревожными сновидениями через экспозицию и через трансформацию угрожающих изображений. Применяется когнитивная реструктуризация исходной темы и сюжетной линии, окончания или любой части сна на более благоприятный/нейтральный исход. С пациентом проводится образная репетиция переписанного сценария, чтобы он мог когнитивно сдвинуть нежелательное содержание, когда сон повторяется. Для контроля напряжения используется методика градиента экспозиции (self-exposure therapy) [6]. Пациента просят составить иерархический список тревожно-провоцирующих тем сновидений. Затем пациенту дается домашнее здание самостоятельно перемещаться и представлять темы в списке, начиная с самой низкой тревожной ситуации, пока страх/тревога не уменьшится.
Поведенческая активация. Усиление физической активности до 30-40 минут 3-4 раза в неделю в форме аэробных упражнений на воздухе, быстрой ходьбы, бега с умеренной интенсивностью [9; 11; 17; 20; 35; 44].
Прекращение приема препаратов. Преодоление синдрома отмены. На основе ряда исследований [23; 25; 27; 30; 38; 39] нами был сформирован следующий поведенческий алгоритм (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм прекращение приема препаратов и преодоление синдрома отмены
- Противорецидивный план [11]:
- выделяются ситуации повышенного риска возникновения нарушений сна;
- выделяются ранние негативные признаки, которые за собой наблюдает пациент со стороны своих поведения, мыслей, эмоций;
- составляется поведенческий план по предотвращению дисфункционального паттерна поведения.
Когнитивно-поведенческая психотерапия хронической бессонницы подразделяется на следующие формы:
- Полная очная форма индивидуальной или групповой формы (от 4 до 9, 2 раза в неделю от 45 до 60 минут) [2; 7; 12; 22; 38; 43]. Протоколы: Ч. Морина, К. Эспи [18], У. Пигеона [32]. Ремиссия: от 3 месяцев до 2 лет.
- Краткосрочная индивидуальная или групповая форма КПП от 2 до 4 сессий (45-60 минут) [10; 38; 42; 43] и в форме 1 сессии 45-60 минут (brief «one-shot» intervention) с использованием брошюр самопомощи [8]. Ремиссия: от 3 до 6 месяцев.
- Телемедицина. Онлайн-интернет формы КПП (d/cCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [17]. Посредством телефона, скайп-консультации. Использование онлайн-курсов («Как улучшить сон» Р.В. Бузунова), интерактивных приложений. Например, SHUTi, Sleepio (6 еженедельных сессий по 20 минут) и CBT-i Coatch [11; 21-23; 38; 42; 44]. Ремиссия: от 6 месяцев.
Когнитивно-поведенческая психотерапия («третья» волна) бессонницы
Этот этап предназначен для смещения акцента с результат-ориентированного (действия по снижению стресса) на процесс-ориентированный (я обратил(а) внимание, я почерпнул(а), я могу использовать) подход. Направлен на усиление осознанности и метауровневое управление мыслями/убеждениями [41].
- Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy for insomnia) направлена на формирование гибкой, отстраненной позиции по отношению к негативным мыслям. Эти мысли следует принимать и воспринимать как «когнитивный мусор», делая осознанный акцент на настоящем моменте [31; 35].
- Терапия усиления осознанности (mindfulness-based therapy for insomnia) направлена на изменение реакций на стресс путем снижения «автопилота», на обучение целенаправленной осознанности, принятие настоящего состояния. Включает в себя усиление осознанных привычек, дыхательные техники, сканирование тела, осознанную медитацию и движения. Проводится 8 индивидуальных сеансов (45-60) в течение 8 недель. Снижает риск рецидива в течение 3-6 месяцев [11; 13; 15; 26; 31; 38; 41]. В связи с тем что данная терапия основывается на буддийской философии при ее применении мы заметили, что со стороны пожилого человека могут наблюдаться религиозные барьеры.
- Метакогнитивная терапия (metacognitive therapies for insomnia) направлена на изменение не только первичных, но и вторичных (метакогнитивных) негативных мыслей, связанных с изменением сна и его негативным влиянием на качество жизни [31] (рис. 6).
Рис. 6. Метакогнитивая модель инсомнии Дж. Онга, С. Алмер, Р. Манбер
Это достигается с помощью следующих стратегий [31; 41].
I. Усиление у пациента метакогнитивного мониторинга, познания или осведомленности (metacognitive awareness) об актуальной проблеме. Пациента обучают технике «судья-адвокат», т.е. при оценке качества сна направляется фокус внимания на объективные альтернативные факты («адвокат») о сне и его влиянии на дневное функционирование.
II. Метакогнитивный сдвиг с негативных мыслей и убеждений (metacognitive shifting) делает акцент на перемещении фокуса внимания с «отношения/оценки к...» (узкий фокус) на «содержание» (широкий фокус). Происходит формирование «сдвига» в отношении пациента к мыслям о собственном сне (степень важности, значение, ценность сна). Это позволяет быть менее уязвимым к воздействию переживаний, связанных с качеством сна.
III. Формирование новой метакогнитивной позиции по отношению к проблеме. Переход к новой позиции осуществляется с помощью ряда принципов.
• Принцип баланса: управление оценками пациента о привлекательности и неприязненном отношении ко сну.
• Принцип гибкости: усиление у пациента состояния любознательности, открытости, принятия широкого спектра когнитивных и эмоциональных феноменов. Применяется техника «глаза новичка» с акцентом подходить к вопросу сна без предубеждений, прошлого опыта и негативных ожиданий от будущего [31].
• Принцип невозмутимости делает акцент на отсутствии оценочных негативных суждений по отношению ко сну и на усилении спокойствия и хладнокровия (нет привязанности к исходам сна).
• Принцип приверженности личным ценностям. У пациентов с хронической бессонницей наблюдается смещение фокуса ценностей на контроль за качеством сна. Применяется техника жизненного компаса (life compass), которая направлена на усиление установки совершать действия, служащие заявленным ценностям пациента [31]. Выявляются ценности пациента в контексте различных сфер его жизни. Как только ценности определены, они связываются с дезадаптавным поведением. Происходит вовлечение в действия, а не избегание этих действий даже в контексте негативных мыслей и эмоций.
Выводы
При лечении хронической бессонницы у гериатрического пациента рекомендовано использовать пошаговое лечение и начинать с шагов, направленных на выявление и устранение соматических, средовых и психологических барьеров, влияющих на качество сна.
Клинико-психологическая качества сна в пожилом возрасте включает в себя: субъективное восприятие качества сна; оценку индивидуального паттерна сна; факторов риска развития нарушений сна; анализ ответа на лечение.
При лечении хронической бессонницы в пожилом возрасте часто используется монотерапия с акцентом на медикаментозный подход, направленный не на предрасполагающие и поддерживающие факторы, а на симптоматическое лечение, что приводит к краткосрочной ремиссии и высокой частоте рецидивов.
При назначении фармакотерапии при лечении хронической бессонницы необходимо учитывать практические трудности: безопасный подбор препарата; контроль дозировки и длительность терапии; контроль побочных эффектов (оценка каждую неделю) для минимизации развития зависимости, синдрома отмены.
В качестве первой линии терапии хронической бессонницы в пожилом возрасте рекомендовано использовать очную полную (4-9 сессий) или краткосрочную (2-4 сессии) формы мультикомпонентной когнитивноповеденческой психотерапии (КПП). Также применять телемедицину, т.е. онлайн- интернет формы КПП или использовать интерактивные приложения по улучшению качества сна. При острой бессоннице рекомендовано применять не только фармакотерапию, но и короткую однократную сессию КПП с использованием брошюр самопомощи.
Мультикомпонентная КПП хронической бессонницы в гериатрической практике включает в себя: мониторинг качества сна; психообразование о сне и его изменениях; усиление гигиены сна; обучение управлению напряжением; когнитивную реструктуризацию негативных мыслей, связанных со сном; обучение минимизации множественных тревожных сновидений и кошмаров; усиление поведенческой активности; прекращение приема препаратов, преодоление синдрома отмены; разработку противорецидивного плана.
Начинают появляться исследования по эффективности применения КПП хронической бессонницы «третьей волны» (терапия усиления осознанности, метакогнитивная терапия, терапия принятия и ответственности) в гериатрической практике. Это направление смещает акцент с результат-ориентированного на процесс-ориентированный подход. Она направлена на усиление осознанности и метауровневое управление мыслями/убеждениями, связанными с качеством сна.
Приложение
Протокол стандартизированного интервью оценки бессонницы
у гериатрического пациента
Литература
-
Мелехин А.И. Эффективность когнитивно-поведенческой
психотерапии
в поздних возрастах // XVI Cъезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция «Психиатрия на этапах реформ: проблемы
и перспективы» / под ред. Н.Г. Незнанова. СПб.: Альта Астра, 2015. С. 709–710. -
Мелехин А.И. Когнитивно-поведенческая психотерапия
расстройства сна
в пожилом и старческом возрасте // Консультативная психология и психотерапия. 2015. Т. 23. № 1. С. 84–103. - Мелехин А.И. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении расстройства сна (CBT-I) у гериатрических пациентов// Сборник тезисов X Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы сомнологии / Под ред. М.Г. Полуэктова, К.Н. Стрыгина. М., 2016. С. 74–75.
- Полуэктов М.Г. Диагностика и лечение расстройств сна. М.: МЕДпресс-информ,2016, 256 с.
- Полуэктов М.Г., Стрыгин К.Н. Расстройства сна в пожилом возрасте [Электронный ресурс] // Медицинский совет. 2014. № 5. URL: http://www.med-sovet.pro/jour/article/view/572 (дата обращения: 20.03.2018). doi: 10.21518/2079-701X-2014-5-74-81
-
Aurora R.N., Zak R.S., Auerbach S.H. Best practice
guide for the treatment of nightmare disorder in adults // J Clin Sleep Med.
2010. Vol. 6. № 4. Р. 389–401.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2919672/ (дата обращения: 20.03.2018). - Belanger L., et al. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults // Cognitive and Behavioral Practice. 2012. Vol. 19. № 1. P. 101–115. doi: 10.1016/j.cbpra. 2010.10.003
-
Boullin P., Ellwood C., Ellis J.G. Group vs.
Individual Treatment for Acute Insomnia:
A Pilot Study Evaluating a “One-Shot” Treatment Strategy [Электронный ресурс] //Brain Sciences. 2017. Vol. 7. № 1. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC5297290/ (дата обращения: 20.03.2018). doi: 10.3390/brainsci7010001 - Brewster G.S., Riegel B., Gehrman P.R. Insomnia in the Older Adult. // Sleep Med Clin. 2018. Vol. 13. № 1. Р 13-19. doi: 10.1016/j.jsmc.2017.09.002.
- Buysse D.J., Germain A., Moul D.E. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults // Arch Intern Med. 2011. Vol. 171. № 10. P. 887–895. doi: 10.1001/archinternmed.2010.535.
- Clinical Handbook of Insomnia. 3rd Edition. P. Hrayr (ed.). Chicago: Springer. 2017. 292 p.
- Creti L., Libman E. Effectiveness of Cognitive-Behavioral Insomnia Treatment in a Community Sample of Older Individuals: More Questions than Conclusions // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2005. Vol. 12. № 2. P. 153–164 doi: 10.1007/s10880-005-3275-8
- Cunninghama J.E., et al. Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (CBT-I) to treat depression: A systematic review// Journal of Psychosomatic Research. 2018. Vol. 106. P. 1–12. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.12.012
- Fiorentino L., Martin J.L. Awake at 4 AM: treatment of insomnia with early morning awakenings among older adults // J Clin Psychol. 2010. Vol. 66. № 11. Р. 1161–1174. doi: 10.1002/jclp.20734.
- Gong H., Ni C.X., Liu Y.Z. Mindfulness meditation for insomnia: A meta-analysis of randomized controlled trials // J Psychosom Res. 2016. Vol. 89. P. 1–6. doi: 10.1016/j.jpsychores.2016.07.016
- Guided Internet-Based Treatments in Psychiatry. N Lindefors, G. Andersson (eds.). Stockholm: Springer, 2016, 244 p.
- Harsora P., Kessmann J. Nonpharmacologic management of chronic insomnia // Am Fam Physician. 2009. Vol. 79. № 2. P. 125–130.
- Insomnia. A Clinical Guide to Assessment and Treatment. C.M. Morin, C.A. Espie (eds.). New York: Springer, 2004. 190 p.
- Irwin M.R., Olmstead R., Carrillo C. Cognitive behavioral therapy vs. Tai Chi for late life insomnia and inflammatory risk: a randomized controlled comparative efficacy trial // Sleep. 2014. Vol. 37. № 9. P. 1543–1552. doi: 10.5665/sleep.4008
- Krishnan P., Hawranik P. Diagnosis and management of geriatric insomnia: a guide for nurse practitioners. // J Am Acad Nurse Pract. 2008. 20. Vol. 12. P. 590-9. doi: 10.1111/j.1745-7599.2008.00366.x
- Kuhn E., Weiss B.J., Taylor K.L. CBT-I Coach: A Description and Clinician Perceptions of a Mobile App for Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia // J Clin Sleep Med. 2016. Vol. 12. № 4. P. 597–606. doi: 10.5664/jcsm.5700
- Kyle S.D., Hurry M.E. Effects of digital Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia on cognitive function: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2017. Vol. 18. № 1. P. 281–290 doi: 10.1186/s13063-017-2012-6
- Luik A.I., Kyle S.D., Espie C.A. Digital Cognitive Behavioral Therapy (dCBT) for Insomnia: a State-of-the-Science Review // Current Sleep Medicine Reports. 2017. Vol. 3. № 2. P. 48–56. doi:10.1007/s40675-017-0065-4
- Management of Chronic Insomnia [Электронный ресурс]. Ontario, Toronto: Centre for Effective Practice. 2017. URL: https://thewellhealth.ca/wp-content/uploads/2017/01/20170116_Insomnia_FINAL.pdf (дата обращения: 20.03.2018).
- Martin J., Shochat T., Ancoli-Israel S. Assessment and treatment of sleep disturbances in older adults // Clin Psychol Rev. 2000. Vol. 20. № 6. P. 783–805. doi: 10.1016/S0272-7358(99)00063-X
-
Mathur S., Sharma M.P., Bharath S.
Mindfulness-based cognitive therapy in patients with late-life depression: A
case series // International Journal of Yoga. 2016. Vol. 9. № 2.
P. 168–172. doi: 10.4103/0973-6131.183711 - McCrae C.S., et al. Treatment of Late-life Insomnia // Sleep Medicine Clinics. 2009. Vol. 4. № 4. P. 593–604. doi: 10.1016/j.jsmc.2009.07.006
- Newman C. Using REBT in the Treatment of Restless Leg Syndrome: A Case-Study // J Rat-Emo Cognitive-Behav Ther. 2014. Vol. 32. P. 139–149. doi: 10.1007/s10942-013-0174-z
- Ogundele A., Ighoroje M. Insomnia and Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep among Elderly Persons in Abeokuta, Nigeria // International Journal of Clinical Psychiatry. 2017. Vol. 5. № 2. P. 25–31 doi:10.5923/j.ijcp.20170502.01
- Ong J., Suh S. Utilizing Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia to Facilitate Discontinuation of Sleep Medication in Chronic Insomnia Patients // Sleep Med Res. 2012. Vol. 3. № 1. Р. 1–6 doi: doi.org/10.17241/smr.2012.3.1.1
- Ong J., Ulmer C.S., Manber R. Improving sleep with mindfulness and acceptance: a metacognitive model of insomnia // Behav Res Ther. 2012. Vol. 50. № 11. P. 651–660. doi: 10.1016/j.brat.2012.08.001
-
Pigeon W.R. Treatment of adult insomnia with
cognitive-behavioral therapy //
J Clin Psychol. 2010. Vol. 66. № 11. P. 1148–1160. doi: 10.1002/jclp.20737 - Qaseem A., Kansagara D., Forciea M.A. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians // Ann Intern Med. 2016. Vol. 165. P. 125–133. doi: 10.7326/M15-2175
- Riemann D. Sleep hygiene, insomnia and mental health // J Sleep Res. 2018. Vol. 27. № 1. Р. 3. doi:10.1111/jsr.12661
- Riemann D., Baglioni C., Bassetti C. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia // J Sleep Res. 2017. Vol. 26. № 6. P. 675–700. doi: 10.1111/jsr.12594
- Riemann D., Spiegelhalder K., Feige B. The hyperarousal model of insomnia: a review of the concept and its evidence // Sleep Med Rev. 2010. Vol. 14. № 1. P. 19–31. doi: 10.1016/j.smrv.2009.04.002
- Rodriguez J.C., Dzierzewski J. M., Alessi C.A. Sleep Problems in the Elderly // The Medical Clinics of North America. 2015. Vol. 99. № 2. P. 431–439. doi: 10.1016/j.mcna.2014.11.013
- Rybarczyk B., Lund H.G. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults: Background, Evidence, and Overview of Treatment Protocol // Clinical Gerontologist. 2013. Vol. 36. № 1. P. 70–93. doi.org/10.1080/07317115.2012.731478
- Sateia M.J., Buysse D.J., Krystal A.D. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline // J Clin Sleep Med. 2017. Vol. 13. № 2. P. 307–349. doi: 10.5664/jcsm.6470
- Suzuki, K., Miyamoto M., Hirata K. Sleep disorders in the elderly: Diagnosis and management // Journal of General and Family Medicine. 2017. Vol.18. № 2. P. 61–71. doi: 10.1002/jgf2.27
- Taylor H.L., Hailes H.P., Ong J. Third-Wave Therapies for Insomnia // Curr Sleep Medicine Rep. 2015. Vol. 1. № 3. P. 166–176 doi: 10.1007/s40675-015-0020-1
- Trauer J.M., Qian M.Y., Doyle J.S. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis // Ann Intern Med. 2015. Vol. 163. № 3. P. 191–204. doi: 10.7326/M14-2841
- Vitiello M.V., Rybarczyk B., Von Korff M. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Improves Sleep and Decreases Pain in Older Adults with Co-Morbid Insomnia and Osteoarthritis // Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009. Vol. 5. № 4. P. 355–362.
- Wennberg A.M., Canham S.L., Smith M.T. Optimizing Sleep in Older Adults: Treating Insomnia // Maturitas. 2013. Vol. 76. № 3. P. 247–252 doi: 10.1016/j.maturitas.2013. 05.007.
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 3745
В прошлом месяце: 29
В текущем месяце: 3
Скачиваний
Всего: 3957
В прошлом месяце: 19
В текущем месяце: 3