Хроническая бессонница в пожилом возрасте: современные подходы к диагностике и лечению

Введение

Хроническая бессонница позднего возраста (late life insomnia, geriatric insomnia) является одной из наиболее распространенных проблем в гериатрической практике [4; 20; 27; 33; 35].

Примерно 40-50% людей пожилого (55-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста предъявляют жалобы на пре-, интра- и постсомнические нарушения сна, которые наблюдаются у них более трех месяцев [5; 20; 37; 40]. Это говорит о наличии у этой возрастной группы пациентов большого инсомнического потенциала [5; 20]. Часто хроническая бессонница в позднем возрасте остается не распознанной и не вылеченной вовремя в связи с тем, что ее считают неизбежным следствием старения [44].

В пожилом возрасте в связи с наличием полиморбидности чаще говорят о вторичной («коморбидной») бессоннице, которая встречается в 50-80% случаев [4; 5; 20; 25; 27; 33]. Наличие хронической бессонницы сопровождается повышенной воспалительной активностью в организме, которая увеличивает риски развития ожирения, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, Альцгеймера), диабета 2 типа, падений и аффективного спектра расстройств [19]. Проблемы со сном у пожилых людей удваивают риск смертности от различных причин [9].

Бессонница в гериатрической практике - это чаще симптом, чем полноценный диагноз [20]. Согласно моделям 3-П бессонницы А. Спиелмена (3P Model of Insomnia) [11], гипервозбуждения Д. Риемана (hyperarousal model of insomnia) [36], когнитивно-поведенческим моделям А. Харвей и С. Морин (cognitive model of insomnia) [31], основной тактикой лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте является минимизация или устранение соматических, средовых и психологических барьеров, влияющих на качество сна [40].

Однако при лечении хронической бессонницы в пожилом возрасте часто используется монотерапия с акцентом на медикаментозный подход, который направлен не на предрасполагающие и поддерживающие факторы, а на симптоматическое лечение («симптомы-якоря»), что приводит к низкой ремиссии и высокой частоте рецидивов с течением времени [17; 20; 27; 33; 40; 44].

В связи с этим цель статьи - ознакомить специалистов в области гериатрии и психологического здоровья с современными подходами к диагностике и с эффективными формами лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте.

Клинико-психологическая оценка нарушений сна в пожилом возрасте

На рис. 1 представлен предложенный Кейсаки Сузуки и Масауки Миямото [40] экспресс-алгоритм диагностики расстройств сна в позднем возрасте. На основе приведенного алгоритма и ряда зарубежных руководств [11; 20; 24; 25; 27; 33; 35; 39; 44] опишем специфику клинико-психологической оценки качества сна в пожилом возрасте.

Рис. 1. Алгоритм оценки расстройств сна в пожилом возрасте K. Сузуки и М. Миямото

1.   Субъективное восприятие качества сна. Наличие страха сна (insomniaphobia)

•     Жалобы на изменения сна с наличием выраженных изменений в дневном функционировании.

•     «Маскированные» жалобы, связанные с коморбидными факторами: соматическим и психологическим благополучием. Наличие агнозии сна или феномена искаженного восприятия собственного сна. Например, «не сплю уже давно... порядка 3 лет» (ж, 591), «уже месяц сплю по два-три часа, хотя ложусь рано» (ж, 66). Феномен раннего пробуждения.

•     Неадаптивные дисфункциональные убеждения и иррациональные установки о собственном сне [1; 2; 3; 11; 28; 29]. Для их выявления можно использовать

1.   Пол: ж - женский; м - мужской; далее - хронологический возраст.  короткую шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна (DBAS-16, С.М. Morin). Выделяют следующие формы убеждений:

-  долженствования: «поскольку я становлюсь старым, то должен заставлять себя ложиться спать раньше» (м, 64), «мне нужно спать как минимум 8 часов, чтобы чувствовать себя отдохнувшей и быть не разбитой на следующий день» (ж, 66), «я должен ночью спать; когда я не могу уснуть, я должен оставаться в кровати и продолжать пытаться уснуть» (м, 61);

-     катастрофизации: «если у меня будет плохой сон, следующий день будет потерян» (ж,      57), «если у меня была плохая ночь, я должна поваляться в кровати подольше утром, чтобы попытаться восстановить силы» (ж, 59); «а вдруг если я буду соблюдать рекомендации, то все равно не засну» (ж, 58), «когда темнеет, я думаю, а вдруг я опять не засну сегодня» (ж, 61);

•     непереносимость фрустрации: «я не вынесу еще одну ночь без сна» (ж, 67).

•    Субъективные причины нарушения сна: жизненные события, стресс, неприятные ощущения в ногах/руках и др.

•  Формы избегающего поведения: в кровати (длительное пребывание в кровати, рано ложиться); в течение дня (длительный дневной сон).

•    I.Оценка индивидуального паттерна сна пациента осуществляется с помощью следующих тактик.

•    Применение диагностических шкал оценки качества сна [2; 9; 25; 27; 35; 40]:

•   для оценки степени выраженности бессонницы - Питтсбургский индекс качества сна (PSQI), Индекс выраженности бессонницы (ISI), Анкета оценки субъективных характеристик сна Я.М. Левина, А.М. Вейна;

•     для оценки дневной сонливости - Шкала дневной сонливости (ESS), Анкета оценки апноэ сна (STOP-Bang Questionnaire).

•   Мониторинг сна. Заполнение дневника сна пациентом в течение 1-2 недель [9;11] продолжается в процессе лечения и в период наблюдения; заполнение осуществляется в бумажном формате (рис. 2) или с помощью мобильных приложений (например, СВТ-i Coach) [23].

Рис. 2. Дневник сна гериатрического пациента

На основе заполненного дневника сна анализируются следующие показатели: время, требующееся для засыпания; количество пробуждений; общее время сна, проведенное в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи; оценка эффективности сна и качество сна; время пребывания в кровати после пробуждения [32].

•      Использование протокола проведения интервью с пациентом и его близкими Дж. Мартин и Т. Шотчат [25] (см. Приложение).

III. Оценка факторов риска развития нарушений сна осуществляется с помощью алгоритма, предложенного П. Кришанан и П. Хавраник [20] (рис. 3).

Р и с. 3. Факторы, влияющие на качество сна в пожилом возрасте
(по П. Кришанан и П. Хавраник)

При оценке соматического статуса пожилого человека применяется индекс полиморбидности (CIRS-G) [20].

Проводятся дополнительные клинические исследования: клинический анализ крови; замеры глюкозы, гликированного гемоглобина; ферритина; креатинина, мочевины; С-реактивного белка; ТТГ, Т3, Т4; В12 и фолиевой кислоты; функциональные почечные пробы [20; 33; 35; 40]. Наличие симптомов депрессии и тревоги оценивается с помощью шкал GDS-30; GAD-7; PHQ-9 [9; 20; 35].

IV. Ответ на лечение. Отсутствие ответа на терапию наблюдается при снижении суммарного индекса по шкалам оценки качества сна <35-50%. Также при отсутствии данных, свидетельствующих о достижении положительной динамики [44].

Подходы к лечению хронической бессонницы в пожилом возрасте

Согласно зарубежным рекомендациям [9; 11; 18; 20; 24; 27; 33; 35], хроническая бессонница лечится с помощью фармакологической, психологической (psychological therapy, drug-free method) или комбинированной видов терапии.

В табл. 1 представлены оценки эффективности различных подходов к лечению хронической инсомнии у гериатрических пациентов [17].

Таблица 1

Рекомендации по лечению хронической инсомнии в пожилом возрасте
(по П. Харсору и Дж. Кессманн)

Из рис. 4 видно, что при лечении хронической бессонницы рекомендовано использовать пошаговое лечение (decision-making approach) [20; 24].

Рис. 4. Алгоритм лечения хронической бессонницы в пожилом возрасте

Согласно клиническим зарубежным исследованиям [11; 18; 20; 24; 33; 35; 40], рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии хронической бессонницы немедикаментозные подходы - когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП), т.к. она носит неинвазивную форму, опирается на пациент- ориентированный подход и превосходит фармакотерапию (eszopiclone, temazepam) в плане безопасности, долгосрочной, устойчивой ремиссии (от 6 месяцев). Улучшает показатели сна: время, требующееся для засыпания (до 8-10 мин); количество пробуждений (1-2); общее время сна, проведенное в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи (до 9-10 мин); эффективность и качество сна [1-3; 7; 8; 12; 22; 28; 30; 32; 38; 43]. Однако КПП является трудоемким процессом для пожилого пациента, уступает фармакотерапии в плане достижения быстрого улучшения. Требуется минимум 2 недели психотерапии [20].

Медикаментозный подход рекомендуется применять в тех случаях, когда хроническая бессонница значительно нарушает качество жизни пожилого человека, и немедикаментозные подходы оказались недостаточно эффективными из-за наличия имеющихся барьеров [20; 25; 27; 33; 37; 44]. Применение медикаментозного подхода в гериатрической практике сопровождается рядом практических трудностей. Например, безопасный подбор препарата; контроль дозировки и длительность терапии, а также контроль побочных эффектов (каждую неделю) для минимизации развития зависимости, синдрома «отмены» [5; 9; 11; 17; 20; 25; 40].

Рассмотрим современные формы КПП хронической бессонницы, применяемые в зарубежной гериатрической практике.

Краткая поведенческая психотерапия («первая волна») бессонницы

Этот вид психотерапии направлен на изменение дисфункционального поведения, приводящего к нарушению сна [41].

Поведенческий алгоритм контроля побуждений (stimulus control therapy) направлен на установление поведенческой связи между сном и кроватью с быстрым наступлением сна [7;                                   11]. На основе данных дневника сна для пациента

составляются рекомендации [1; 11; 14; 38]:

-  не нужно заранее определять время отхода ко сну. Ложиться спать, когда испытываете ощущение сонливости;

-   если легли в кровать в состоянии сонливости и не можете заснуть в течение 15-20 минут, нужно встать с кровати, не фокусироваться на часах, не смотреть на мобильный телефон, а заняться монотонной деятельностью. Почувствовав сонливость, вернуться в кровать. Повторять эти действия при необходимости в течение ночи;

-   выбор фиксированного времени утреннего пробуждения независимо от количества часов сна.

Длительность формирования поведенческой связи в среднем 2-4 недели [11].

Ограничение пребывания в постели без сна (bedtime restriction therapy) направлено на увеличение гомеостатического желания спать. Регулирование цикла сон-бодрствование путем ограничения количества времени, проведенного в кровати без сна. Ограничивая количество времени в постели без сна, пациент избегает компенсаторных форм поведения, увеличивающих бессонницу. На основании данных дневника сна [1; 11; 14]:

-  вычисляется среднее общее время сна за неделю;

-   ограничивается время пребывания в кровати до общего времени сна + 30 минут в течение 7 дней. Не меньше 5,5 часов. Минимальное время пребывание в кровати за ночь- 4-5 часов;

-   если эффективность сна > 85-90%, то увеличивается время пребывания в кровати на 15-30 минут;

-  если эффективность сна < 80%, то уменьшается время пребывания в кровати на 15-30 минут.

Терапия проводиться 3-4 недели, в начале у пациента может наблюдаться дневная сонливость, о чем следует его предупредить, а также отслеживать это состояние с помощью шкалы дневной сонливости (ESS) [11].

Сжатие сна (sleep compression). На основе разницы между временем пребывания в кровати и общим временем сна на протяжении недели. Например: пациент (ж, 72), время пребывания в кровати (6,9 ч) - общее время сна (4,7 ч) = 2,2 ч (132 мин). Эти 132 минут делим на 5 недель терапии = 26 минут. Каждую неделю время пребывания в кровати снижается на 26 мин [7; 11; 25].

Интенсивное переобучение сна (intensive sleep retraining) - это краткосрочное поведенческое лечение, направленное на реорганизацию условий сна за односуточный период. Пациенту разрешают спать в течение коротких промежутков времени (до 3-4 минут), прежде чем он будет разбужен. Таким образом, в течение целой ночи у пациента увеличивается желание спать. Формируется быстрое наступление сна (<5 мин) [35].

Парадоксальная интенция (paradoxical intention therapy). При наличии сонливости пациенту дается инструкция отказаться от попытки лечь в кровать и уснуть в течение определенного времени, рекомендованного специалистом [2; 14; 20].

Когнитивно-поведенческая психотерапия («вторая волна») бессонницы

Этот терапевтический этап направлен на выявление и изменение дисфункциональных физиологических, эмоциональных и когнитивных факторов, приводящих к нарушению сна [41]. Структура КПП хронической бессонницы для гериатрических пациентов включает в себя следующие компоненты [2; 7; 11; 12; 14; 30; 32; 38; 42; 44].

Мониторинг качества сна. С помощью дневника сна выявляется индивидуальная модель сна пациента, а также отслеживается прогресс терапии.

Психообразование о сне и его изменениях. Пациента знакомят с нормальными и аномальными возрастными изменениями во сне. C предрасполагающими (нейротизм, эмоциональная реактивность, дезадаптационный перфекционизм, склонность к «чувствительному» сну), провоцирующими (острый стресс, госпитализация, гиподинамия, перенесенная операция) и поддерживающими (чрезмерное пребывание в кровати, дневной сон, побочные эффекты от препаратов, когнитивное и эмоциональное возбуждение) факторами развития бессонницы.

На основе модели факторов бессонницы А. Спиелмена [11] составляется персональная модель трех групп факторов, влияющих на качество сна пациента. Проводится оценка целей пациента по лечению, и обсуждается реалистичность этих целей с учетом жизненных обстоятельств.

Гигиена сна. Уменьшить дезадаптавные привычки, которые мешают оптимальному качеству сна. С использованием дидактического и сократического подходов специалист и пациент рассматривают каждый пункт из гигиены сна [34] (табл. 2).

Таблица 2

Шаблон гигиены сна для гериатрических пациентов

На основе индивидуальной модели сна пациента определяются приоритетные гигиенические практики оптимизации сна, и составляется индивидуальный поведенческий план [34].

Контроль напряжения. Снижение физического и когнитивного возбуждения перед сном. Выделяют следующие формы [2; 7; 12-14; 19; 38; 44]:

-   активные формы: прогрессирующая мышечная релаксация Э. Джекобсона. Диафрагмальное дыхание. Осознанное дыхание. Для минимизации тревожных мыслей используются внимание-центрированные процедуры. Например, техника снятия напряжения через образы.

-   подход «тело-разум» (mind-body approach): йога и тай-чи;

-   пассивные формы. Техника когнитивной смены фокуса, заключающаяся в прослушивании перед сном аудиокниг (не более 90-120 минут), а также аудиозаписей аутотренинга с включением прогрессирующей мышечной релаксации и техник расслабления.

Время для беспокойства (worry time). Формируется ограниченный во времени период в течение дня, посвященный исключительно суете и тревожным мыслям [14].

Когнитивная реструктуризация негативных мыслей, связанных со сном.

Применяется адаптированный протокол ABCD [11] (табл. 3)

Применяется протокол выявления несоответствия между ожиданиями и фактами [11]:

-    составляется список событий (5-10), которые, по мнению пациента, приводят к нарушению сна (1 столбец). События ранжируются от самого катастрофичного до менее. Например, «Посещала свою маму, которой 82 года» (ж, 67);

-    степень убежденности (от 0 до 100%) пациента в том, что каждое из выделенных событий приводит к «плохой» ночи (2 столбец). Например, 90%.

-    как часто пациент наблюдает нарушения сна, сколько лет страдает от них (3 столбец). Например, 800 раз в течение 3 лет;

-    как часто по факту после катастрофического события возникает «плохая» ночь (4 столбец). Например, 500 раз в течение 3 лет;

-  степень несоответствия между ожиданиями (3 столбец) и фактическим результатом (4 столбец). Например, 720/500 раз.

Минимизация множественных тревожных сновидений и кошмаров.

Применяется образно-репетиционная терапия (Image rehearsal therapy) [6], которая направлена на развитие у пациента чувства контроля над тревожными сновидениями через экспозицию и через трансформацию угрожающих изображений. Применяется когнитивная реструктуризация исходной темы и сюжетной линии, окончания или любой части сна на более благоприятный/нейтральный исход. С пациентом проводится образная репетиция переписанного сценария, чтобы он мог когнитивно сдвинуть нежелательное содержание, когда сон повторяется. Для контроля напряжения используется методика градиента экспозиции (self-exposure therapy) [6]. Пациента просят составить иерархический список тревожно-провоцирующих тем сновидений. Затем пациенту дается домашнее здание самостоятельно перемещаться и представлять темы в списке, начиная с самой низкой тревожной ситуации, пока страх/тревога не уменьшится.

Поведенческая активация. Усиление физической активности до 30-40 минут 3-4 раза в неделю в форме аэробных упражнений на воздухе, быстрой ходьбы, бега с умеренной интенсивностью [9; 11; 17; 20; 35; 44].

Прекращение приема препаратов. Преодоление синдрома отмены. На основе ряда исследований [23; 25; 27; 30; 38; 39] нами был сформирован следующий поведенческий алгоритм (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм прекращение приема препаратов и преодоление синдрома отмены

-     Противорецидивный план [11]:

-     выделяются ситуации повышенного риска возникновения нарушений сна;

-   выделяются ранние негативные признаки, которые за собой наблюдает пациент со стороны своих поведения, мыслей, эмоций;

-     составляется поведенческий план по предотвращению дисфункционального паттерна поведения.

Когнитивно-поведенческая психотерапия хронической бессонницы подразделяется на следующие формы:

-     Полная очная форма индивидуальной или групповой формы (от 4 до 9, 2 раза в неделю от 45 до 60 минут) [2; 7; 12; 22; 38; 43]. Протоколы: Ч. Морина, К. Эспи [18], У. Пигеона [32]. Ремиссия: от 3 месяцев до 2 лет.

-     Краткосрочная индивидуальная или групповая форма КПП от 2 до 4 сессий (45-60 минут) [10; 38; 42; 43] и в форме 1 сессии 45-60 минут (brief «one-shot» intervention) с использованием брошюр самопомощи [8]. Ремиссия: от 3 до 6 месяцев.

-  Телемедицина. Онлайн-интернет формы КПП (d/cCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [17]. Посредством телефона, скайп-консультации. Использование онлайн-курсов («Как улучшить сон» Р.В. Бузунова), интерактивных приложений. Например, SHUTi, Sleepio (6 еженедельных сессий по 20 минут) и CBT-i Coatch [11; 21-23; 38; 42; 44]. Ремиссия: от 6 месяцев.

Когнитивно-поведенческая психотерапия («третья» волна) бессонницы

Этот этап предназначен для смещения акцента с результат-ориентированного (действия по снижению стресса) на процесс-ориентированный (я обратил(а) внимание, я почерпнул(а), я могу использовать) подход. Направлен на усиление осознанности и метауровневое управление мыслями/убеждениями [41].

-     Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy for insomnia) направлена на формирование гибкой, отстраненной позиции по отношению к негативным мыслям. Эти мысли следует принимать и воспринимать как «когнитивный мусор», делая осознанный акцент на настоящем моменте [31; 35].

-    Терапия усиления осознанности (mindfulness-based therapy for insomnia) направлена на изменение реакций на стресс путем снижения «автопилота», на обучение целенаправленной осознанности, принятие настоящего состояния. Включает в себя усиление осознанных привычек,   дыхательные    техники, сканирование тела, осознанную медитацию и движения. Проводится 8 индивидуальных сеансов (45-60) в течение 8 недель.   Снижает риск  рецидива в течение 3-6 месяцев [11; 13; 15; 26; 31; 38; 41]. В связи        с тем что данная терапия основывается на буддийской философии при ее применении мы заметили, что со стороны пожилого человека могут наблюдаться религиозные барьеры.

-   Метакогнитивная терапия (metacognitive therapies for insomnia) направлена на изменение не только первичных, но и вторичных (метакогнитивных) негативных мыслей, связанных с изменением сна и его негативным влиянием на качество жизни [31] (рис. 6).

Рис. 6. Метакогнитивая модель инсомнии Дж. Онга, С. Алмер, Р. Манбер

Это достигается с помощью следующих стратегий [31; 41].

I.  Усиление у пациента метакогнитивного мониторинга, познания или осведомленности (metacognitive awareness) об актуальной проблеме. Пациента обучают технике «судья-адвокат», т.е. при оценке качества сна направляется фокус внимания на объективные альтернативные факты («адвокат») о сне и его влиянии на дневное функционирование.

II. Метакогнитивный сдвиг с негативных мыслей и убеждений (metacognitive shifting) делает акцент на перемещении фокуса внимания с «отношения/оценки к...» (узкий фокус) на «содержание» (широкий фокус). Происходит формирование «сдвига» в отношении пациента к мыслям о собственном сне (степень важности, значение, ценность сна). Это позволяет быть менее уязвимым к воздействию переживаний, связанных с качеством сна.

III. Формирование новой метакогнитивной позиции по отношению к проблеме. Переход к новой позиции осуществляется с помощью ряда принципов.

•   Принцип баланса: управление оценками пациента о привлекательности и неприязненном отношении ко сну.

•   Принцип гибкости: усиление у пациента состояния любознательности, открытости, принятия широкого спектра когнитивных и эмоциональных феноменов. Применяется техника «глаза новичка» с акцентом подходить к вопросу сна без предубеждений, прошлого опыта и негативных ожиданий от будущего [31].

•   Принцип невозмутимости делает акцент на отсутствии оценочных негативных суждений по отношению ко сну и на усилении спокойствия и хладнокровия (нет привязанности к исходам сна).

•   Принцип приверженности личным ценностям. У пациентов с хронической бессонницей наблюдается смещение фокуса ценностей на контроль за качеством сна. Применяется техника жизненного компаса (life compass), которая направлена на усиление установки совершать действия, служащие заявленным ценностям пациента [31]. Выявляются ценности пациента в контексте различных сфер его жизни. Как только ценности определены, они связываются с дезадаптавным поведением. Происходит вовлечение в действия, а не избегание этих действий даже в контексте негативных мыслей и эмоций.

Выводы

При лечении хронической бессонницы у гериатрического пациента рекомендовано использовать пошаговое лечение и начинать с шагов, направленных на выявление и устранение соматических, средовых и психологических барьеров, влияющих на качество сна.

Клинико-психологическая качества сна в пожилом возрасте включает в себя: субъективное восприятие качества сна; оценку индивидуального паттерна сна; факторов риска развития нарушений сна; анализ ответа на лечение.

При лечении хронической бессонницы в пожилом возрасте часто используется монотерапия с акцентом на медикаментозный подход, направленный не на предрасполагающие и поддерживающие факторы, а на симптоматическое лечение, что приводит к краткосрочной ремиссии и высокой частоте рецидивов.

При назначении фармакотерапии при лечении хронической бессонницы необходимо учитывать практические трудности: безопасный подбор препарата; контроль дозировки и длительность терапии; контроль побочных эффектов (оценка каждую неделю) для минимизации развития зависимости, синдрома отмены.

В качестве первой линии терапии хронической бессонницы в пожилом возрасте рекомендовано использовать очную полную (4-9 сессий) или краткосрочную (2-4 сессии) формы мультикомпонентной когнитивно­поведенческой психотерапии (КПП). Также применять телемедицину, т.е. онлайн- интернет формы КПП или использовать интерактивные приложения по улучшению качества сна. При острой бессоннице рекомендовано применять не только фармакотерапию, но и короткую однократную сессию КПП с использованием брошюр самопомощи.

Мультикомпонентная КПП хронической бессонницы в гериатрической практике включает в себя: мониторинг качества сна; психообразование о сне и его изменениях; усиление гигиены сна; обучение управлению напряжением; когнитивную реструктуризацию негативных мыслей, связанных со сном; обучение минимизации множественных тревожных сновидений и кошмаров; усиление поведенческой активности; прекращение приема препаратов, преодоление синдрома отмены; разработку противорецидивного плана.

Начинают появляться исследования по эффективности применения КПП хронической бессонницы «третьей волны» (терапия усиления осознанности, метакогнитивная терапия, терапия принятия и ответственности) в гериатрической практике. Это направление смещает акцент с результат-ориентированного на процесс-ориентированный подход. Она направлена на усиление осознанности и метауровневое управление мыслями/убеждениями, связанными с качеством сна.

Приложение

Протокол стандартизированного интервью оценки бессонницы
у гериатрического пациента