Динамические характеристики взаимодействия как основа формирования рекомендаций для семьи с ребенком раннего возраста с расстройствами аутистического спектра

Многочисленные проспективные исследования последних лет выделили специфические особенности поведения у младенцев, позволяющие прогнозировать расстройства аутистического спектра (РАС) уже в возрасте шести месяцев. [7]. Среди них: особенности зрительного сосредоточения на социальных объектах (Chawarska, 2013), особенности восприятия объектов (Clifford, 2013), особенности микродвижений глаз в определенных условиях (Elison, 2013) [цит. по 7]. К двенадцати месяцам можно выделить более обширный список проявлений ранних сигналов РАС у детей, такие как сниженное количество вокализаций и улыбок, направленных близкому взрослому, уменьшение частоты и длительности зрительной фиксации на лице взрослого, низкие показатели участия в социальных интеракциях [9]. Также могут появляться устойчивые изменения настроения и активности ребенка, которые сложно интерпретировать, ограниченное и необычное гуление, сложности с имитацией движений крупной и мелкой моторики, артикуляторных движений [3].

Описание данных проявлений дает возможность специалистам выделить группу риска развития РАС у детей в первые годы жизни, что в свою очередь требует организации и оказания ранней помощи. Согласно исследованиям отечественных и зарубежных специалистов, в раннем возрасте особое значение в психическом развитии ребенка отведено значимому взрослому, качеству эмоционального контакта между партнерами и особенностям их сотрудничества [4]. Согласно исследованию, опубликованному в The Lancet в 2016 году, раннее вмешательство при РАС, направленное на помощь родителям в коммуникации со своим ребенком, эффективно снижает проявления симптомов данного нарушения развития, определенных DSM-V. Позитивные изменения в поведении детей продолжались в течение шести лет после его окончания [8]. Таким образом, организация ранней помощи для детей с подозрением на РАС должна основываться на нормализации взаимодействия родителя и ребенка с методической поддержкой специалистов, что в свою очередь позволяет не только оказывать эффективную помощь с учетом социальной ситуации развития, но и обеспечивает стойкость терапевтического эффекта после окончания вмешательства.

Одним из самых сложных факторов реализации взаимодействия диады «родитель-ребенок с РАС» является отсутствие или слабый отклик ребенка на любую попытку родителя включиться в активное взаимодействие. В то время, когда нормативно развивающиеся дети на эмоциональную включенность родителя, как правило, отвечают улыбкой, зрительным контактом, смехом и другими реакциями, такие отклики у детей с РАС могут возникать очень редко либо отсутствовать вообще. Несомненно, все это сказывается на качестве взаимодействия, снижении его развивающего потенциала, на возможности реализации условий ощущения родительской компетентности и на психоэмоциональном состоянии близких взрослых [3].

Вслед за Фроловым С.С. мы трактуем взаимодействие, как «систему взаимообусловленных социальных действий, связанных циклической зависимостью, при которой действие одного субъекта является одновременно причиной и следствием ответных действий другого субъекта» [5, стр. 65]. Для составления психолого-педагогических рекомендаций, направленных на организацию взаимодействия, необходимо осуществить качественный анализ актуального репертуара коммуникативных средств и уровня согласованности поведения субъектов-участников. Для данной цели мы использовали не стандартизированную методику «Оценка детско-родительского взаимодействия» (Evaluation of child-parent interaction; ECPI), разработанную И.Н. Галасюк и Т.В. Шининой. Основными инструментами данной методики являются «Шкала родительской отзывчивости» и «Шкала коммуникативных сигналов ребенка» [2].

Шкала родительской отзывчивости, разработанная И.Н. Галасюк [2], включает в себя оценку поведенческих проявлений родительской отзывчивости на эмоциональном (вербальные и невербальные эмоциональные реакции), физическом (двигательная активность родителя и синхронизация действий с ребенком), познавательном (разделенное внимание родителя к действиям ребенка и поддержка познавательной активности ребенка) и действенном (скорость реакции взрослого и разделенная деятельность с ребенком) уровнях. Выраженность каждого параметра соответствует числовому значению от 1 до 5, согласно выделенным автором характеристикам. Для анализа поведения ребенка была использована шкала коммуникативных сигналов ребенка, разработанная Т.В. Шининой. На основе качественной оценки потребности ребенка во впечатлениях, особенностей фокуса внимания ребенка (предмет или родитель), проявления инициативы к взаимодействию с родителем, средств общения и эмоциональных переживаний присваивается числовое значение от 1 до 5, на основании чего в последующем возможно построение профиля коммуникативных сигналов ребенка [2].

Для изучения детско-родительского взаимодействия, согласно методике «Оценка детско-родительского взаимодействия», согласно методике «Оценка детско-родительского взаимодействия», было использовано наблюдение с видео­фиксацией данных. Данный метод создает постоянную и полную запись, предусматривает возможность многократного просмотра детско-родительского взаимодействия и обеспечивает достаточную детализацию при качественном анализе и самоанализе. Мы также учитывали, что данный метод может вызывать сомнения у участников исследования по поводу конфиденциальности данных, и нами было использовано соглашение о сотрудничестве; была подобрана портативная камера небольших размеров на штативе; учитывалась необходимость просмотра и кодирования данных видеозаписи [6].

Процедура исследования

Предварительный этап исследования включал приглашение семьи для участия в исследовании и подписание соглашений о сотрудничестве. В исследовании принял участие мальчик С., 2,8 лет. С. живет в полной семье, сиблингов нет. Ребенок к году утратил речевые навыки (присутствовал лепет, порядка трех редуцированных слов), не смотрел на взрослых, не искал взаимодействия с ними. После осмотра психиатра в полтора года С. было выдвинуто подозрение на атипичный аутизм (F 84.1).

На момент исследования, ребенок мог имитировать разные движения, выполнять простые инструкции на слух, выполнять задания на визуальное восприятие согласно нормативным показателям (сортировка по цвету, размеру, форме, беглое соотнесение идентичных и неидентичных объектов, составление вкладышей, постройка кубиков по модели из 4-5 объектов и пр.). Словарный запас составлял четыре редуцированных существительных («мама», «пу» (пузыри), «мулики» (мультики), два глагола («иди», «дай»); наблюдался низкий уровень сформированности социального поведения (не реагировал на имя, зрительный контакт ограничен, эпизоды разделенного внимания демонстрировались крайне редко, редко проявлял инициативу ко взаимодействию со взрослым, никогда к детям, сложности с ожиданием очереди, проблемное поведение (крик, плач, битье) при необходимости ждать получения значимого объекта, доступа к деятельности). Наблюдались проблемы пищевого поведения (питание ограничено четырьмя продуктами), сложности, связанные со сменой помещений/мест, сложности в социально-бытовых навыках (одевание/раздевание, прием пищи).

Основной этап исследования включал в себя проведение видеосъемки детско- родительского взаимодействия в условиях спонтанной игры в специально оборудованной игровой комнате на протяжении 15 минут. Мы учли, что ситуация исследования провоцирует родителя к изменению привычного поведения во взаимодействии с ребенком. Это происходит по ряду причин: во-первых, первая очная встреча с исследователями проходила в незнакомом ранее помещении; во- вторых, родитель был осведомлен, что постфактум будет осуществляться анализ взаимодействия, что могло быть проинтерпретировано им как оценивание его поведения; в-третьих, как было описано ранее, родители детей с РАС часто испытывают ощущение родительской некомпетентности, что повышает уровень тревожности.

Учитывая указанные факторы, в начале встречи проводилась беседа, включавшая в себя знакомство, обмен ожиданиями между исследователями и родителями, неформальные вопросы о настроении и ребенке, основная направленность вопросов была направлена на снижение напряжения родителя. Также диаде давалось время освоиться в новом помещении без спешки. Перед началом видеозаписи родитель получал инструкцию: «Чувствуйте себя максимально свободно. Поиграйте так, как обычно вы играете дома. Не ставьте никаких обучающих задач, просто играйте». После подачи инструкции исследователь уходил из игровой комнаты, оставляя только штатив с небольшой камерой, что способствовало созданию максимально комфортных условий для игры диады.

По завершении видеозаписи проходила беседа с родителем о том, что в данной игре было для него особенно важным и приятным, а что, возможно, встревожило. Исследователи задавали уточняющие вопросы и давали общие рекомендации для улучшения взаимодействия с ребенком.

Заключительный этап исследования. Результаты и их интерпретация

Согласно методике «Оценка детско-родительского взаимодействия», для оценки уровня отзывчивости матери и коммуникативных маркеров ребенка мы разбивали видеозапись на пятиминутные сюжеты, что позволило увидеть динамические изменения в демонстрации поведенческих маркеров в диаде при сравнении трех этапов. Для визуализации полученных данных были составлены графики (см. рис. 1, рис. 2, рис. 3).

Рис. 1. Профили родительской отзывчивости матери и коммуникативных маркеров сигналов ребенка на первом этапе

Рис. 2. Профили родительской отзывчивости матери и коммуникативных маркеров сигналов ребенка на втором этапе

Рис. 3. Профили родительской отзывчивости матери и коммуникативных маркеров сигналов ребенка на третьем этапе

Оценивая графики, видно зависимость между степенью выраженности показателей родительской отзывчивости и коммуникативными сигналами ребенка на протяжении трех этапов. Наиболее выраженные качественные изменения показателей родительской отзывчивости наблюдались на физическом уровне, особенно для параметра «синхронизация действий с ребенком». На первом этапе взаимодействие было организовано напротив друг друга за столом, и родитель не демонстрировал попыток отражать поведение ребенка (см. рис. 1). В течение второго этапа мать постоянно отражала мимику, жесты ребенка, описывала его эмоциональное состояние (см. рис. 2). На третьем этапе показатели родительской отзывчивости снижаются (см. рис. 3).

Значительные изменения наблюдались на действенном уровне. Анализируя поддержание инициатив родителем на первом этапе, видно, что из шестнадцати инициатив ребенка (открыть банку с монетами, взять горсть монет, потрясти банку и пр.) только две были поддержаны мамой, что составило 12,5% инициатив. Интересным является то, что на 3 мин 22 сек, мама поменяла положение и села по правую руку от ребенка, продолжая давать ему указания по манипуляциям с предметом, после чего мальчик оттолкнул ее, продолжая играть самостоятельно. На втором этапе родитель в большей степени следил за проявлением инициативы ребенка: из тринадцати инициатив было поддержано десять, что составляет 76%. Также мама постоянно создавала возможности для интеракций с ребенком: наклонялась, подключалась к деятельности ребенка, давала ему положительные формы обратной связи (хвалила, смеялась, щекотала).

Оценивая эмоциональный уровень, можно отметить двадцатишестикратное использование родителем простых форм обратной связи («молодец», «умница», «хорошо», «здорово») в течение первых пяти минут (в среднем один раз в 11,5 сек). Данные формы не включали указания на действия, которые использовал ребенок, или их характеристики. Родитель, скорее всего, старался максимально проявлять социально-желательное поведение (чрезмерная похвала, неестественность реакций). На втором этапе количество позитивных форм обратной связи снизилось до 11 за пятиминутный отрезок, но качественно улучшилось, например: «ничего себе ты придумал», «здорово ловишь пузыри» и т.п. На третьем этапе мама использовала только инструкции к деятельности, без подачи обратной связи ребенку.

Оценивая познавательный уровень на первом этапе, мы наблюдали, что внимание мамы в большей степени направлено на организацию правильно повторяющихся манипуляций с игрушками (сбор монет, мозаика). Прослеживалась четкая установка мамы на директивное обучающее взаимодействие (например, мама комментировала: «сейчас занимаемся», «учись давай», «нам нужно вставить эту штуку»). При попытке ребенка внести разнообразие в предложенную деятельность мать блокировала действия и физически помогала сыну вернуться к осуществлению повторяющихся манипуляций, согласно определенным ранее обучающим задачам. На втором этапе мама в большей степени следила за инициативой ребенка, подключалась к его деятельности, умеренно привносила новые элементы. На третьем этапе наблюдались лишь директивные инструкций в поведении родителя.

В профилях коммуникативных сигналов ребенка наблюдалась чувствительность к изменениям родительской отзывчивости. Произошли увеличение всех показателей на втором этапе и возвращение к первоначальному уровню на третьем этапе. Так, в первые пять минут наблюдался один непродолжительный эпизод зрительного контакта между матерью и ребенком (параметр «Фокус внимания ребенка»). В то время как на втором этапе наблюдалось четыре эпизода зрительного контакта между матерью и ребенком. И более пяти раз происходили возможности для зрительного контакта, но мы не могли их наблюдать (положение лиц в диаде не захватывалось камерой). На третьем этапе ребенок вновь действовал автономно от матери, зрительных контактов не было.

В первые пять минут наблюдался один случай использования ребенком лепета в виде просьбы (ребенок тянулся к предмету и использовал лепет, 4 мин 23 сек), ребенок получил комментарий о том, что просьбу услышали, но мама не предоставила желаемое, а помогла вернуться к обучающей деятельности. Один раз наблюдалась улыбка, направленная в пространство, перед попыткой уйти из-за стола. На протяжении второго этапа ребенок проявлял слабо выраженные средства общения, но количество используемых средств значительно увеличилось (с 1 до 3) по сравнению с первым этапом. На протяжении второго этапа наблюдались четыре случая использования ребенком лепета в виде просьбы (ребенок тянулся к предмету и использовал лепет, с вербальной подсказкой мамы). В этом периоде ребенок четыре раза притягивал к себе маму, инициируя тактильное взаимодействие. Далее наблюдалось снижение показателей.

Анализируя полученные данные, было ясно, что у мамы в репертуаре поведения есть реакции, демонстрирующие родительскую отзывчивость. Одновременно с этим присутствовала установка на организацию обучения ребенка за столом и игнорирование преимуществ игрового взаимодействия для реализации обучающих задач. Перед собой мы ставили задачу показать родителю ресурсы использования определенных моделей поведения для формирования коммуникативного  поведения ребенка,  оценивая индивидуальную чувствительность коммуникативного поведения ребенка к изменениям в поведении матери. Для реализации данных задач мы составили письменные рекомендации с указанием позитивных примеров взаимодействия и ссылкой на время на видео. Некоторые выдержки из индивидуальных рекомендаций:

«...На протяжении взаимодействия с малышом вы стараетесь регулярно давать ему обратную связь, но не всегда эффективно (малыш не обращает на это внимание, не ждет вашей реакции). Для повышения эффективности обратной связи старайтесь предоставлять ее “за дело”, включать указание действия, его характеристики (например, “ты так быстро забрасываешь монетки”, “ты так внимательно собираешь”). Особенно хорошо вы использовали этот прием на 5 мин 10 сек. Обратите внимание, как С. смотрит на вас и улыбается.».

«.На 8 мин 35 сек вы активно следуете за призывом малыша подключиться к игре в кресле и располагаетесь в зоне его видимости. Ребенок внимательно смотрит на вас, его взгляд сосредоточен на вашем лице, он улыбается, также значительно увеличивается количество вокализаций по сравнению с предыдущей деятельностью.».

Выводы

Взаимодействие рассматривается как циклический процесс взаимосогласованных действий его субъектов. Для осуществления анализа взаимодействия родителя и ребенка с РАС раннего возраста необходимо  рассмотреть особенности коммуникативного поведения каждого из субъектов и выявить особенности их взаимовлияния.

Коммуникативное поведение детей с РАС требует тщательного подсчета коммуникативных сигналов, учитывая их слабую выраженность и стертость проявлений. Особенности проявлений нарушений в области социального взаимодействия и коммуникации в большей степени требуют фокусировки на индивидуальной чувствительности и динамике изменений коммуникативных маркеров ребенка, тренинга родителей в распознавании и интерпретации стертых коммуникативных реакций ребенка. Специфические особенности интересов и деятельности ребенка с РАС требуют повышенной чувствительности родителя к фокусу внимания ребенка, к организации физического пространства и правил взаимодействия.

Результаты качественного анализа видеозаписи взаимодействия на трех этапах позволяет осуществить оценку динамических изменений поведенческих маркеров, их чувствительности друг к другу и сформулировать индивидуальные рекомендации. Данный подход к анализу позволяет учитывать индивидуальные характеристики субъектов, актуальный репертуар поведенческих реакций и использовать имеющиеся ресурсы для организации эффективного взаимодействия и определения текущих обучающих целей.

Бесспорно, данные, полученные в ходе нашего поискового исследования, еще не могут рассматриваться самостоятельно, а лишь в комплексе с результатами стандартизированных диагностических исследований.