Использование зрительных перцептивных задач в исследовании когнитивных процессов при ананкастном расстройстве личности и неврозоподобной шизофрении

Введение

Проблема дифференциации расстройств личности, реакции декомпенсации которых выражены в различных проявлениях тревоги, и тревожно-фобических нарушений в рамках манифестации вялотекущей шизофрении на этапе первичной клинико-психологической диагностики является весьма актуальной. Выявляемые у данных пациентов когнитивные нарушения редко достигают тяжелой степени выраженности в сравнении с нормативными показателями [10] и, как правило, в случае расстройств личности проявляются только в особых условиях невозможности опоры на привычный способ функционирования, приводящих к дезорганизации сложившегося стереотипа адаптации [1; 5]. Одним из способов решения данной проблемы является дифференцированный подход к квалификации устанавливаемых когнитивных нарушений, основанный на интеграции принципов качественного и количественного анализа [2], с выделением тех, которые носят более мягкий устойчивый характер и могут быть описаны как особенности когнитивной деятельности, не вызывая выраженного снижения ее продуктивности, и тех, которые характеризуются устойчивостью с нарастанием тяжести по степени влияния на процессы и результаты психической деятельности. Использование невербальных методов представляется наиболее информативным подходом как для исследования личности [11], так и для исследования нарушений процессов анализа зрительной перцептивной информации у больных шизофренией. При расстройствах личности изменения процессов восприятия неоднородны и разнонаправлены. Так, при одних расстройствах (пограничное расстройство личности, шизотипическое расстройство личности) сообщается о нарушениях (искаженном восприятии страха в нейтральной экспрессии при пограничном расстройстве личности [15], снижении эмпатии к негативным эмоциям при шизотипическом расстройстве личности [12]), в то время как при других (например, обсессивно-компульсивном расстройстве личности) - об улучшении точности зрительного восприятия и чувствительности к контрасту по сравнению с нормативными значениями [6].

Нарушения процессов зрительного восприятия являются важным прогностическим признаком развития шизофрении, их выраженность связана с более ранним началом заболевания, развитием бреда и галлюцинаций, вычурным поведением, депрессивной симптоматикой, а также ухудшением социального функционирования в детстве и подростком возрасте. Кроме того, некоторые нарушения процессов зрительного восприятия (измененное восприятие собственного лица, тела, лиц других людей, псевдодвижения, реверсии и др.) являются стабильными и не зависят от длительности течения заболевания, а также от типа проводимой фармакотерапии [9]. Механизмы нарушений зрительной перцептивной деятельности больных шизофренией обсуждаются на различных уровнях. На уровне нейрофизиологических и нейроанатомических исследований сообщается о структурных изменениях, связанных с межполушарным взаимодействием [7], редукцией ядер подушки, различные подгруппы которых вовлечены в передачу входящей сенсорной информации в первичные отделы зрительной и слуховой коры, префронтальную кору и гетеромодальную ассоциативную зону височно-теменной коры [8]. Также сообщается о влиянии изменений плотности коры головного мозга в зонах, вовлеченных в процессы нисходящей модуляции, а также анализа стимулов [13]. На уровне психологических механизмов восприятия предполагаются фрагментарность, обнаруживаемая при решении задач на интеграцию отдельных характеристик для обнаружения целого (формы или движения), нарушения процессов кодирования отдельных элементов стимулов [14], которые не объясняют до конца обнаруживаемые феномены. В рамках цикла исследований, проведенных в школе Ю.Ф. Полякова, с распознаванием предметных изображений в условиях неполноты зрительной стимульной информации была выявлена неоднородность нарушений зрительного восприятия у больных шизофренией. При интактности предметного мира со стороны его физических характеристик больные хуже распознавали высоковероятные предметные изображения и лучше справлялись с опознанием маловероятных:    «...изменение порогов опознания у больных шизофренией коррелирует с особой характеристикой объекта опознания, связанной с особенностями его использования в социально-практическом опыте, с частотой употребления в прошлом опыте. Если изображение маловероятно по прошлому опыту, то больные шизофренией испытывают меньше затруднений при его опознании, чем здоровые. Если же оно обычно, шаблонно, часто встречалось и в прошлом, то больные шизофренией по результатам опознания оказываются хуже здоровых» [4, с. 112].

В настоящем исследовании для изучения познавательной деятельности на модели зрительных перцептивных задач нами был выбран непредметный трудновербализуемый стимульный материал («Включенные фигуры» Г. Виткина), позволяющий минимизировать в непосредственной работе с ним роль социального опыта. Также были использованы разные степени и способы социальной регуляции деятельности испытуемых (минимальная степень задавалась «глухой» инструкцией, а дополнительная вербальная и дополнительная зрительная перцептивная инструкции позволяли варьировать степени и способы внешней регуляции деятельности испытуемых).

Материал и методы

В исследовании приняли участие 174 человека, составивших две экспериментальные и контрольную группы. В первую экспериментальную группу были включены 36 пациентов с ананкастным расстройством личности (АРЛ) с генерализованным тревожным, тревожно-фобическими и обсессивно­компульсивными расстройствами (коды по МКБ-10: F41.1, F40.0, F42.0), во вторую - 38 пациентов с неврозоподобной шизофренией (НШ, F21.3). Контрольную группу составили 100 здоровых испытуемых. Исследование проводилось в клинических отделениях ГБУЗ «ПКБ имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ» г. Москвы, а также в Международном институте психосоматического здоровья в 2010-2018 гг. Основные социодемографические характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1. Испытуемые экспериментальных и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и образовательному уровню, за исключением значимого повышения среди пациентов с АРЛ высшего уровня образования.

Таблица 1

Характеристика пациентов экспериментальных и контрольной групп

Для изучения особенностей решения зрительно-перцептивных задач в исследовании применялся модифицированный нами вариант теста «Включенных фигур» Г. Виткина [3]. Стимульный материал был организован в две серии. В серии I к каждой их основных 12 фигур последовательно предъявлялись восемь простых (всего 96 стимульных ситуаций). В серии II одновременно предъявлялись шесть пар сложных фигур и последовательно восемь простых к ним (всего 48 стимульных ситуаций). Использовались три варианта инструкций: «глухая» и две дополнительных (с вербальной и зрительной перцептивной подсказками, соответственно). Анализировались время выполнения серий I и II; количество выборов простых фигур в структуре сложных в каждой из серий; количество выборов простых фигур в структуре сложных в условиях «глухой» и дополнительных инструкций; число правильных ответов в каждой серии, а также при варьировании инструкций. Полученные результаты сопоставлялись с результатами теста интеллекта Векслера для оценки различных параметров когнитивного функционирования. Статистическая обработка данных проводилась с применением дисперсионного анализа (ANOVA) и корреляционного анализа Спирмена с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0.

Результаты

Сопоставление результатов выполнения теста Векслера испытуемыми экспериментальных и контрольной групп установило, что пациенты с АРЛ значимо отличались от здоровых испытуемых преимущественно по невербальным субтестам («Шифровка», «Недостающие детали», «Кубики Коса»), что приводило к снижению суммарного показателя невербальных оценок и, как следствие, общего балла. Важно отметить отсутствие значимых различий между пациентами с АРЛ и здоровыми испытуемыми по большинству вербальных субтестов (за исключением субтеста «Повторение цифр») и показателю суммы вербальных оценок (табл. 2). В то время как больные с НШ обнаруживали статистически значимое снижение большинства вербальных и невербальных показателей выполнения теста Векслера: в субтестах «Осведомленность», «Понятливость», «Сходство», «Повторение цифр», «Словарный», «Шифровка», «Недостающие детали», «Кубики Коса» и «Последовательные картинки», а также всех интегральных показателей.

Таблица 2

Таблица 3

Показатели правильных ответов при выполнении модифицированного теста
Г. Виткина в условиях различных инструкций пациентами экспериментальных
групп и здоровыми испытуемыми

В условиях дополнительной вербальной инструкции у здоровых испытуемых отмечается наиболее выраженное повышение числа правильных ответов, содержащих ключевую фигуру в структуре сложной. У больных с НШ в сравнении со здоровыми испытуемыми наблюдается статистически значимое снижение числа правильных ответов в условиях вербальной подсказки. Пациенты с АРЛ характеризовались отсутствием статистически значимых различий со здоровыми испытуемыми после введения дополнительной вербальной инструкции, что свидетельствует о возможностях повышения продуктивности деятельности данных пациентов в условиях снижения степени неопределенности стимульной ситуации, выработки ими собственных эффективных критериев на основе заданных вербально («точь-в-точь», «как на образце»).

В условиях же предъявления дополнительной зрительной перцептивной инструкции в выборке здоровых испытуемых наблюдается равное соотношение тех, кто находит ключевую фигуру, и тех, кто не может ее отыскать. Пациенты с НШ и АРЛ характеризовались статистически значимым снижением правильных ответов в условиях дополнительной зрительной перцептивной подсказки по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 3).

Анализ дополнительных параметров выполнения модифицированного варианта теста Г. Виткина обнаружил отсутствие различий в динамических показателях между здоровыми испытуемыми и пациентами экспериментальных групп как в условиях работы в серии I и II в целом, так и в условиях «глухой» и дополнительной инструкций. При сравнении операциональных характеристик установлено, что количество ошибочных узнаваний простых фигур в структуре сложных в сериях I и II не отличается у здоровых испытуемых (в среднем 8,9 и 4,9 соответственно) и пациентов с АРЛ (в среднем 12,3 и 5,2 соответственно), в то время как пациенты с НШ допускают значимо больше ошибок (в среднем 21,1 и 10,5 соответственно) по сравнению с пациентами с АРЛ в серии I (р<0,01) и серии II (p<0,05) и здоровыми испытуемыми (р<0,01 для серий I и II). Анализ ошибок в условиях «глухой» инструкции выявил их значимое повышение у больных экспериментальных групп по сравнению с результатами здоровых испытуемых (р<0,05). При введении дополнительной вербальной инструкции у пациентов с АРЛ отмечается число ошибочных ответов, сопоставимое с нормативными данными, в то время как люди с НШ продолжают демонстрировать более высокие показатели ошибочных узнаваний в сравнении со здоровыми испытуемыми (р<0,05).

Для обсуждения факторов, определяющих результативность выполнения модифицированного теста Г. Виткина, был проведен корреляционный анализ с тестом Д. Векслера. Как следует из приведенных на рис. 1 данных, у здоровых испытуемых результативность выполнения серий I и II модифицированного теста Г. Виткина обнаруживает очень слабые положительные связи с параметрами выполнения теста Векслера, в том числе с вербальными и невербальными интегральными показателями. А правильные ответы в условиях варьирования различных инструкций к модифицированному тесту Г. Виткина у здоровых испытуемых не связаны с показателями выполнения теста Векслера (рис. 2).

Рис. 1. Связи между количеством правильных ответов в сериях I (слева) и II (справа) модифицированного теста Г. Виткина и субтестами Векслера (при р<0,05)

Примечание. Субтесты Векслера: W1 – Осведомленность, W2 – Понятливость, W3 – Арифметический, W4 – Сходство, W5 – Повторение цифр, W6 – Словарный, W7 – Шифровка, W8 – Недостающие детали, W9 – Кубики Коса, W10 – Последовательные картинки, W11 – Складывание фигур. Сумма Н.О. – сумма невербальных оценок; Сумма В.О. – сумма вербальных оценок..

У больных с АРЛ выявлена единичная положительная связь между невербальным субтестом Векслера «Кубики Коса» и количеством правильных ответов в серии I. Результативность в серии II у данной группы пациентов не связана с какими-либо показателями выполнения теста Д. Векслера, равно как результативность в условиях «глухой» и дополнительной вербальной инструкций. Результативность деятельности в условиях дополнительной зрительной перцептивной инструкции обнаруживает лишь единичную слабую положительную связь с выполнением вербального субтеста «Понятливость» (рис. 2).

Рис. 2. Связи между количеством правильных ответов в условиях «глухой» (слева сверху), дополнительной вербальной (справа сверху) и зрительной перцептивной инструкции (слева снизу) в модифицированном тесте Г. Виткина и субтестами Векслера (при р≤0,05)

Примечание. Субтесты Векслера: W1 – Осведомленность, W2 – Понятливость, W3 – Арифметический, W4 – Сходство, W5 – Повторение цифр, W6 – Словарный, W7 –Шифровка, W8 – Недостающие детали, W9 –Кубики Коса, W10 – Последовательные картинки, W11 – Складывание фигур. Сумма Н.О. – сумма невербальных оценок; Сумма В.О. – сумма вербальных оценок.

Структура корреляций у больных с НШ характеризовалась увеличением числа и силы связей между результативностью выполнения модифицированного теста Г. Виткина и параметрами теста Векслера. Так, результативность в сериях I и II положительно связана с интегральными показателями теста Векслера - Суммой невербальных оценок и Общим баллом (рис. 1). Кроме того, результативность в серии I у данной группы пациентов обнаруживает связи с вербальными субтестами Векслера, в то время как результативность в серии II преимущественно связана с невербальными компонентами теста Д. Векслера. Результативность поисков простых фигур в структуре сложной в условиях «глухой» инструкции у пациентов с НШ не связана с какими-либо показателями теста Векслера, в то время как результативность в условиях дополнительной вербальной инструкции обнаруживает связи как с отдельными невербальными субтестами Векслера («Недостающие детали», «Кубики Коса»), так и с суммой невербальных оценок. Результативность поиска простых фигур в структуре сложных в условиях дополнительной зрительной перцептивной инструкции характеризуется более сильными положительными связями с невербальными показателями теста Векслера - субтестом «Складывание фигур» и показателем суммы невербальных оценок (рис. 2).

Обсуждение и выводы

Решение зрительных перцептивных задач в условиях «глухой» инструкции является одинаково сложным для здоровых испытуемых и пациентов с различным уровнем тяжести психопатологических нарушений. Однако введение дополнительной вербальной инструкции-подсказки позволяет повысить результативность деятельности здоровых испытуемых и пациентов с АРЛ. В то время как больным с НШ данная вспомогательная роль инструкции остается недоступна. В условиях зрительной перцептивной подсказки также отмечается снижение результативности выполнения у испытуемых всех исследованных групп, однако показатели в контрольной группе значимо выше аналогичных показателей пациентов обеих экспериментальных групп.

Динамические параметры выполнения модифицированного теста Г. Виткина не обнаружили значимых различий у пациентов обеих экспериментальных групп в сравнении с нормативными показателями, что позволяет обсуждать большую роль операциональных характеристик зрительной перцептивной деятельности и закономерностей их нарушения. Так, при более легком регистре психопатологических нарушений не отмечается снижения точности ответов, в то время как в случае повышения степени тяжести расстройств точность грубо нарушена. При общем снижении показателей результативности решения зрительных перцептивных задач пациентами с АРЛ и НШ в сериях I и II по сравнению с нормативными значениями отмечаются различия в доступных компенсаторных возможностях повышения эффективности деятельности, что может быть связано с особенностями в структурах связей с различными компонентами вербального и невербального интеллекта. Так, у пациентов с АРЛ структура связей результативности поиска простых фигур в структуре сложных в условиях варьирования инструкций сопоставима с нормативными данными (отсутствие связей), за исключением работы в условиях дополнительной зрительной перцептивной инструкции, где пациенты с АРЛ были менее эффективны по сравнению со здоровыми. При увеличении степени тяжести психопатологических нарушений отмечается нарастание числа и силы связей между показателями результативности решения зрительно-перцептивных задач и невербальными параметрами теста Векслера по сравнению со структурой нормативных связей, где результативность зрительно-перцептивной деятельности характеризуется равномерными слабыми связями как с вербальными, так и невербальными показателями выполнения теста Векслера.