Когнитивные и личностные особенности детей с низким темпом деятельности и синдромом дефицита внимания

В современной зарубежной литературе в настоящее время активно обсуждается вопрос о внутренней структуре такой популярной нозологической категории, как синдром дефицита внимания и гиперактивности — СДВГ (англ. Attention Deficit — Hyperactivity Disorder, или ADHD). Принцип выставления диагноза СДВГ по степени выраженности симптомов невнимательности и гиперак­тивности-импульсивности [Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya, 1995]; [American Psychiatric Association, 2000] может приводить к попаданию в данную диагностическую категорию детей, значительно различающихся по этиопатогенетическим параметрам, особенностям социального и когнитивного функционирования, прогнозу и подходящим способам лечения и психолого-педагогического сопровождения. Многие исследователи указывают на значительные различия между традиционно выделяемыми подтипами СДВГ — с преобладанием признаков гиперактивности-импульсивности (ADHD — predominantly hyperactive-impulsive sublype, или ADHD — HI), с преобладанием признаков невнимательности (ADHD — predominantly inattentive subtype, или ADHD — IA) и комбинированного типа (ADHD — combined sub­type, или ADHD-C). Было показано, что подтипы значительно различаются по демографическим и возрастным параметрам [Lahey, 1994] и по показателям коморбидности с другими заболеваниями [Faraone, 1998]; [Willcutt]. Заметна также неоднородность подтипов по параметрам когнитивного функционирования и вероятных мозговых механизмов. Однако этот вопрос вызывает активную полемику. Так, детальное исследование нейропсихологических профилей различных подтипов СДВГ [Chhabildas, 2001] показало, что наиболее известные нарушения при СДВГ — снижение уровня бдительности (vigilance), скорости переработки информации (processing speed) и эффективности оттормаживания реакции на нерелевантные стимулы (inhibition control), в большей степени ассоциированы с симптомокомплексом невнимательности и характерны для детей с СДВ и детей с СВДГ комбинированного типа, в то время как симптомокомплекс импульсивности-гиперактивности практически не связан с указанными параметрами. Ряд других авторов [Milich R.., 2011], напротив, указывают на значительное несходство детей с преобладанием невнимательности и детей с СДВГ комбинированного типа. Последний обзор вызвал многочисленные дискуссии и отклики в зарубежной литературе. В частности, ряд авторов, полемизируя с выводами данной статьи, указывают на то, что при диагностике СДВ в данную группу часто попадают дети с подпороговыми, сглаженными проявлениями симптомов СДВГ комбинированного типа [Barkley, 2001], отличающиеся от него лишь количественно. Другие авторы, соглашаясь с наличием проблемы «подпорогового» по отношению к СДВГ характера нарушений при СДВ у части детей данной выборки, отмечают, что СДВ также выставляется и детям со специфическими чертами замедленности и инактивности [Hinshaw, 2001]. Эта специфическая выборка детей практически не демонстрирует или вообще не демонстрирует симптомов гиперактивнос­ти-импульсивности и не похожа на «мягкий» вариант комбинированного типа [Chhabildas, 2001]; [Milich R.., 2011]. Таким образом, данная проблема до настоящего времени является нерешенной и требует поиска специфических механизмов СДВ и СДВГ комбинированного типа и соответствующих новых диагностических критериев [Lahey, 2001].

Обсуждаются также и проблемы внутренней неоднородности самих подтипов СДВГ. В частности, давний интерес вызывает вопрос о соотношении подтипа СДВГ с преобладанием невнимательности и симптомокомплекса, носящего название «низкий темп деятельности» (sluggish cognitive tempo). В отечественной литературе до настоящего времени не производился анализ данного симп­томокомплекса и его связи с СДВГ, в то время как в англоязычной литературе данная проблема обсуждается более 20 лет. По мнению ряда авторов [Chhabildas, 2001], детальный анализ данного симптомокомп­лекса может помочь в выявлении детей с СДВГ, для которых в меньшей степени характерен традиционно связываемый с СДВГ дефицит процессов эффективности оттормаживания нерелевантных реакций (inhibition control) [Barkley, 1997], но чьи трудности тем не менее оказывают выраженное влияние на продуктивность освоения учебных навыков и социальной адаптации. Данная обзорная статья призвана содействовать восполнению указанного пробела в отечественной литературе по проблемам СДВГ.

Кластер симптомов, объединенный термином «низкий темп деятельности», был выделен еще в 1980-х гг. в ходе эмпирических исследований, направленных на обнаружение подтипов данного расстройства с помощью выявления относительно независимых кластеров симптомов внутри всего перечня симптомов СДВГ. Часть исследований того периода показала, что дети с СДВ представляют собой особый подтип в рамках СДВГ, часть не позволяла сделать таких выводов [Carlson, 1986]. При этом было замечено, что причины нарушения внимания у детей с СДВГ комбинированного типа и СДВ заметно отличаются: невнимательность при СДВГ является следствием повышенной чувствительности к сторонним воздействиям (дистракторам) и общей небрежности, неряшливости детей при работе над заданиями, тогда как для детей с СДВ оказались характерны сниженные показатели уровня бдительности и готовности к сосредоточению на работе (alertness), склонность к погруженности в дремотное или мечтательное состояние на уроке и во время выполнения домашних заданий, сниженный темп приема и переработки информации, а также скорости реакции, неярко выраженные мнестические трудности, более выраженная склонность к тревожным расстройствам [Lahey, 1985]; [Lahey, 1987]; [Barkley, 1990]. Именно эти признаки специфической для СДВ формы невнимательности получили название низкого темпа деятельности (sluggish cognitive tempo).

В кластер симптомов «низкий темп деятельности» оказались включенными следующие проявления: склонность «грезить наяву», погруженность в свои мысли и фантазии[American Psychiatric Association, 2000](being daydreamy), общая затуманенность сознания (mentally foggy), склонность подолгу сидеть с невидящим взглядом, смотря словно бы в одну точку (staring). Таких детей легко смутить и привести в состояние растерянности (easilly confused). Для них характерны общее снижение активности, замедленные движения, склонность к сонливости и дремотному состоянию (drowsiness) и даже эпизодам засыпания в дневное время. В настоящее время проводится попытка систематизации данного перечня симптомов и выделения структуры внутри этого несколько разнородного набора путем создания опросника на выявление детей с низким темпом деятельности [Penny, 2009]. По данным предварительной апробации опросника, все симптомы низкого темпа могут быть разбиты на три шкалы — «замедленность» (Slow), «склонность к сонливости» (Sleepy) и «склонность к погружению в фантазии» (Daydreamer). Более поздние исследования данного опросника [Jacobson, 2012] указывают на три значимых фактора — «сонливость/замедленность» (Sleepy/Sluggish), «заторможенность/мечтательность» (Slow/ Daydreamy) и «трудности вхождения в задание/инертность» (Low Initiation/Persistence). Два первых фактора оказались особенно тесно связанными с показателями невнимательности, тогда как третий проявил себя как важный предик­тор академической успеваемости детей с низким темпом деятельности.

В ходе исследований, проведенных методом кластерного анализа поведенческих опросников для педагогов и родителей, было показано, что признаки такой специфической невнимательности при СДВ тесно связаны с признаками низкого темпа деятельности и относительно независимы от признаков ги­перактивности [Lahey, 1988]. В классификации болезней DSM-III, применявшейся в 1980-е годы в США, признаки низкого темпа деятельности входили в перечень симптоматики синдрома дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), который сейчас получил название «СДВГ с преобладанием невнимательности» (ADHD-PI, см. выше). Проведенные в период пересмотра DSM-III исследования показали, что признаки низкого темпа деятельности обладают крайне малой предсказательной силой в качестве диагностических критериев СДВ [Frick, 1994] — наличие симптомов низкого темпа деятельности успешно выявляло детей с СДВ, но их отсутствие далеко не всегда означало, что ребенок не страдает СДВ. Такая низкая негативная предсказательная сила привела к исключению симптомов низкого темпа из перечня симптомов СДВ(Г) при составлении нового классификатора болезней DSM-IV.

Однако по прошествии некоторого времени интерес к симптомам низкого темпа деятельности разгорелся вновь и привел к детальному исследованию связи СДВ и низкого темпа деятельности методом факторного анализа. Более позднее исследование на выборке из 692 детей с СДВГ показало, что симптомы низкого темпа значимо связаны с признаками невнимательности, но при этом невнимательность и низкий темп представляют собой два независимых фактора [McBurnett K.., 2001]. При этом основную нагрузку на данный фактор дают 3 симптома — замедленность/заторможенность (sluggish/drowsy), склонность к погружению в отвлеченные мысли (daydream) и забывчивость (forgetful). Следует отметить, что последний из симптомов входит в современные диагностические критерии СДВ, но в данном исследовании вошел не в фактор невнимательности, а в фактор низкого темпа. Такой результат может означать, что симптомы низкого темпа являются адекватными и применимыми для диагностики СДВ, либо что дети с низким темпом деятельности представляют собой особый подтип детей с СДВ. При этом авторы исследования указывают, что более ранние работы по анализу связи низкого темпа и невнимательности не разделяли детей с чистым вариантом СДВ и с невнимательностью в составе комбинированного типа: по всей видимости, низкий темп тесно связан именно с тем вариантом дефицита внимания, который демонстрируют дети с СДВ. Это позволяет предположить, что невнимательность детей с СДВГ комбинированного типа может быть обусловленной совсем другими механизмами, нежели у детей с СДВ.

Позднее близкие по смыслу данные были получены и в более позднем исследовании [Hartman, 2004], где на выборке из 296 детей с СДВГ различных подтипов и трудностями освоения школьных навыков (не страдающих СДВГ) было показано, что при оценке степени выраженности различных критериев СДВГ по DSM-IV оценки педагогов и родителей детей лучше всего объясняются при введении трех факторов — невнимательность/чувствительность к отвлекающим факторам (дистракторам), импульсивность/гиперактивность и низкий темп деятельности. Последний фактор имеет более значимую корреляционную связь с фактором невнимательности и значительно меньшую — с фактором гиперактивности. Симптомы низкого темпа деятельности оказались максимально выражены у детей с СДВ, в значительно меньшей степени — у детей с СДВГ комбинированного типа и практически не проявляются у детей с гиперактивностью-импульсивностью и детей с трудностями обучения без симптомов СДВГ. Согласно авторам, эти данные подтверждают предположение о низком темпе деятельности как внутренне согласованном конструкте, тесно связанном с фактором невнимательности. Сходные данные о получении аналогичной трехфакторной модели можно найти и в других работах [Stanford, 1994]; [Garner, 2010].

С другой стороны, ряд исследований также демонстрируют, что ряд признаков низкого темпа деятельности часто отмечаются при проведении опросов родителей и учителей по поводу детей с трудностями освоения школьных навыков (learning disabilities) [Garner, 2010], что ставит вопрос и о введении точных диагностических показателей для различения СДВ и трудностей обучения. Кроме того, применение различных методов математической обработки дает различные ответы на вопрос о значимости симптомов низкого темпа для выявления признаков невнимательности [Todd, 2004]. Таким образом, данные факторного анализа не позволяют сделать однозначных выводов о связи симптомов низкого темпа деятельности и СДВ, но заставляют исследователей обратить свое внимание на мозговые основы возникновения симптомов данного кластера и на структуру психопатологического синдрома у детей с низким темпом деятельности. Ниже мы попытаемся систематизировать данные, которые существуют по обозначенному вопросу в современной науке.

Данные о мозговых механизмах, связанных с низким темпом деятельности, могут быть получены из психофармакологических исследований. В настоящее время они не позволяют описать детей с низким темпом деятельности как специфическую по особенностям чувствительности к фармакотерапии подгруппу детей с СДВ: так, данные по эффективности лечения СДВ с применением препаратов на основе метилфенидата не выявили значимого различия в эффективности терапии у детей с низким темпом деятельности и без признаков низкого темпа [Ludwig, 2009].

До настоящего времени не проведено детального исследования нейрокогнитивных особенностей детей с низким темпом деятельности. Важно, что далеко не всегда результаты нейрокогнитивных исследований совпадают с данными, выявляемыми методом наблюдения за поведением детей и фиксируемыми с помощью опросников. Так, было показано, что скорость переработки информации (оцениваемая через показатели темпа выполнения задач на классификацию) и время реакции при СДВ, измеряемое стандартизированными методиками, часто не отличается от нормы, тогда как и родители, и педагоги, и эксперты в своих оценках поведения ребенка на уроке или при выполнении домашних заданий замечают и снижение темпа работы ребенка, и заметно более медленную скорость усвоения им нового материала [Hynd, 1989]. В более современных исследованиях [Skirbekk, 2011] также не обнаружено значимых корреляций между временем реакции при тестировании и выраженностью симптомов низкого темпа деятельности. С другой стороны, другие исследования скорости переработки информации(processing speed) у детей с дефицитом внимания все же сумели продемонстрировать наличие значительного снижения данного показателя при СДВ [Weiler, 2000]. При этом в данной работе группа детей с СДВ и трудностями обучения значимо отличалась от детей с трудностями обучения, не страдающими СДВ, только по показателю скорости переработки информации. Такие неоднозначные данные о связи симптомов низкого темпа и времени реакции ставят вопрос как о поиске адекватных методов диагностики СДВ, так и о природе трудностей, которые заметны для взаимодействующих с ребенком близких взрослых.

Крайне существенные данные обнаружены в исследовании [Weiler, 2002], посвященном сравнению когнитивных особенностей детей с СДВ и признаками низкого темпа деятельности с детьми с трудностями освоения школьных навыков без признаков СДВ. Дети с СДВ и низким темпом деятельности демонстрировали значимое снижение эффективности переработки информации в задачах на зрительный поиск, а дети с трудностями обучения без СДВ — в задачах на переработку слухоречевой информации. Анализ компонентного состава заданий на зрительный поиск позволил авторам отказаться от объяснения неуспешности детей с СДВ в данном задании только из-за проблем общей невнимательности: по всей видимости, переработка зрительной информации особым образом входит в синдром СДВ с низким темпом деятельности. Эти крайне интересные данные заслуживают дополнительных, более развернутых исследований.

Важные для понимания нарушения внимания при СДВ и СДВГ результаты были получены в исследовании [Wåhlstedt, 2010], показавшем, что для детей с СДВ с низким темпом деятельности и без признаков низкого темпа характерны нарушения способности поддерживать оптимальное для работы функциональное состояние (state regulation), дефицит управляющих функций и навыки стабильного поддержания внимания на задании (sustained attention). При этом два первых дефицита связаны в первую очередь с выраженностью фактора невнимательности, а последний — с фактором низкого темпа деятельности. Ряд работ также показывают, что СДВ и в частности низкий темп деятельности связаны в первую очередь с проблемой селективного внимания и отделения существенной информации от несущественной, тогда как СДВГ представляет собой проблему повышенной чувствительности внимания к посторонним стимулам (дистракторам) [Barkley].

Связь между снижением темпа деятельности и работой управляющих функций(executive functions) до настоящего времени до конца не ясна [Diamond, 2005]. Множество клинических наблюдений описывают общее снижение темпа деятельности при локальных поражениях лобных долей мозга. Согласно последним данным [Barkley, 2012]; [Barkley, 2012а]; [Bauermeister, 2012], дефицит управляющих функций часто встречается у пациентов с низким темпом деятельности и СДВ, но он является более мягким и сглаженным, чем у пациентов с СДВГ комбинированного типа и затрагивает в первую очередь навыки самоорганизации (self-organization) и решение задач (problem solving), чем остальные компоненты управляющих функций. Так, было показано, что дети с низким темпом деятельности менее успешны в освоении школьной программы по математике [Bauermeister, 2012]; возможно, это связано с указанными парциальными регуляторными проблемами, а также с упомянутым выше дефицитом переработки зрительной информации.

Согласно данным экспериментальных исследований, снижение темпа коррелирует со слабостью показателей работы управляющих функций в целом, и в частности — с проблемами рабочей памяти , и, напротив, хорошие показатели рабочей памяти характерны для испытуемых со стабильно высоким темпом деятельности (темп деятельности при этом измеряется в дополнительных заданиях на пересчитывание предъявляемых стимулов, скорость называния их названий и т. п.). В своем известном аналитическом обзоре Адель Даймонд [Diamond, 2005] предлагает следующие объяснения описанным связям скорости переработки информации и эффективности функционирования рабочей памяти. Во-первых, чем быстрее перерабатывается информация, тем меньше времени она должна удерживаться в рабочей памяти (одной из функций которой и является обработка данных), а значит, ограниченные ресурсы последней оказываются более свободными, и рабочая память демонстрирует большую суммарную продуктивность. Во-вторых, за более высокой скоростью и лучшей рабочей памятью может стоять определяющий для обоих феноменов общий механизм — к примеру, способность к более эффективному распознанию сигнала на фоне шума, которая, в свою очередь, может зависеть как от общего состояния работы нейронов (так называемый общемозго­вой фактор), так и от эффективности функционирования префронтальной коры, осуществляющей нисходящую модуляцию работы других корковых и подкорковых отделов. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, далеко не все дети с СДВ демонстрируют симптомы низкого темпа деятельности, тогда как слабость рабочей памяти характерна для СДВ в целом. Математическая обработка данных также показывает, что далеко не вся дисперсия показателей рабочей памяти может быть объяснена через разброс показателей времени реакции и скорости обработки информации [Diamond, 2005]; более того, согласно данным факторного анализа, слабость рабочей памяти, трудности длительного сосредоточения и общая дезорганизованность деятельности представляют собой один общий фактор, отличный от фактора низкого когнитивного темпа [Carlson, 2002].

Данных об изменении когнитивных особенностей детей с низким темпом деятельности в ходе развития в настоящее время не так много. Интерес представляет работа Рассела Баркли [Barkley, 2012], посвященная анализу эффективности социальной адаптации взрослых с различными вариантами СДВГ. Как показывает исследование, взрослые с низким темпом деятельности и СДВГ имеют менее выраженные проблемы с девиантным поведением и более успешны в соблюдении социальных норм, чем пациенты с СДВГ без низкого темпа деятельности, но зато значительно менее успешны в показателях эффективности получения образования и высокооплачиваемой и высококвалифицированной работы. Эти данные свидетельствуют об устойчивости симптомо-комплекса низкого темпа деятельности и его дезадаптирующего влияния на протяжении онтогенеза, причем это влияние проявляется в первую очередь в тех сферах, которые предъявляют требования к интенсивной переработке больших объемов новой и сложной информации.

Интересно, что из вывода о снижении темпа переработки информации у части детей с СДВ не следует напрямую возможность коррекционного воздействия в форме увеличения темпа выполнения заданий. Предоставление детям большего времени на задачу нередко даже ухудшает качество её выполнения ввиду нарастания скуки от задания и усиления отвлекаемости [Diamond, 2005]. Это заставляет задуматься о мотивационно-личностной составляющей структуры дефекта при СДВ со снижением темпа деятельности и обратить особое внимание на эмоциональные особенности таких детей. Ряд исследователей описывают детей с СДВ как чрезмерно легко отвлекаемых, крайне подверженных влиянию сторонних раздражителей (дистракторов). По мнению Адель Даймонд [Diamond, 2005], такой вывод не вполне точно отражает механизм возникновения отвлекаемости при СДВ. Для лиц с СДВ крайне трудной задачей является поддержание оптимального уровня мотивации для успешного выполнения и завершения задания. Правильнее было бы характеризовать таких детей не как сильно отвлекаемых и излишне чувствительных к влиянию побочных раздражителей, а как легко ощущающих скуку, легко теряющих мотивацию к работе. Соответственно, отвлекаемость является вторичным явлением, обусловленным быстрой потерей интереса к основному заданию и поиска дополнительных источников стимуляции во внешней среде.

Этот вывод о мотивационно-личностном дефиците при СДВ отчасти подтверждается данными о тесной связи невротических расстройств и расстройств настроения и симптомов низкого темпа деятельности и СДВ в целом. Сравнительное исследование школьников с СДВ, разделенных на подгруппы с низким темпом деятельности и без низкого темпа деятельности [Carlson, 2002], показало, что дети с СДВ с низким темпом деятельности имеют более выраженные проблемы адаптации в школьном коллективе: среди них чаще встречается избегающее поведение, снижение социальной активности, повышенный уровень тревожно­депрессивных проявлений и общее снижение эффективности социальной адаптации в школе. При этом по показателю уровня внимательности и степени выраженности проблем освоения школьных навыков подгруппы детей с СДВ с низким и с нормальным темпом деятельности не отличались между собой. По мнению авторов, дети с низким темпом деятельности представляют собой наиболее соответствующую диагностическим критериям DSM подгруппу детей с СДВ, что делает кластер симптомов низкого темпа, дефицита внимания и тревожных расстройств важным и целесообразным для использования в диагностических целях. Значимая связь симптомов этого кластера была показана и в других работах [Skirbekk, 2011]. Данные последних исследований [Barkley, 2012а]; [Becker, 2012] указывают на то, что дети с СДВ и низким темпом деятельности испытывают более выраженные проблемы в аспекте коммуникации со сверстниками и организации собственного досуга, чем в аспекте простраивания собственного поведения и деятельности в школе и дома, для них также характерно увеличение частоты депрессивных проявлений по сравнению с детьми с СДВГ комбинированного типа. Так, в исследовании [Mikami, 2007], моделировавшем ситуацию коммуникации между детьми 7—12 лет в условиях компьютерного чата, было показано, что симптомы низкого темпа являются более значимым предиктором выраженных коммуникативных трудностей и проблем социального взаимодействия, чем другие симптомы СДВГ (в том числе импульсивность и трудности удержания внимания). С другой стороны, данные исследования девочек предподросткового возраста с СДВ с низким темпом деятельности и без симптомов низкого темпа [Hinshaw, 2002] не выявили различия между двумя указанными подгруппами внутри СДВ как по когнитивным, так и по эмоционально-личностным особенностям. Данные других работ, полученные на более значительных и разнообразных выборках детей [Harrington, 2010], также не находят различий по половозрастным, этническим и социальным признакам, а также степени выраженности сопутствующих аффективных и поведенческих проблем между детьми с СДВ с низким темпом деятельности и без низкого темпа. Следует, однако, отметить, что получаемые данные об эмоционально-личностных особенностях детей с низким темпом деятельности и с СДВ в целом заставляют исследователей задуматься о введении критериев различения СДВ и таких эмоционально-личностных нарушений, как депрессивное и тревожное расстройство, поскольку многие симптомы, традиционно входящие в кластер «низкий темп деятельности» (см. выше), являются также классическими для данных заболеваний [Lahey, 2001]. Впрочем, современные исследования [Garner, 2012] позволяют предположить, что низкий темп деятельности является относительно независимым от эмоционально-личностных проблем показателем и не может быть сведен к их симптомам.

Таким образом, дети с низким темпом деятельности представляют собой особую категорию детей с СДВ, причем вопрос о соотношении данных нарушений развития не решен до настоящего времени. Специфика детей с низким темпом деятельности — более выраженные проблемы в скорости переработке информации, отделении существенных данных от несущественных, мотиваци­онном обеспечении собственной деятельности, коммуникативных и социальных навыках и аффективной саморегуляции — указывает на важность изучения данной категории детей, чьи проблемы являются значительным дезадап­тирующим фактором, отягощающим присутствующие у них симптомы невнимательности. Выше говорилось о том, что проблема общности или различия этиопатогенетических факторов СДВ и СДВГ не решена до настоящего времени, в частности — из-за неоднородности самой выборки детей с СДВ. Ряд авторов, обращающих внимание на данную трудность, указывают на необходимость определения СДВ не негативным образом (дети с недостаточной выраженностью или с отсутствием признаков импульсивности-гиперактивности), а через выделение специфической для данного расстройства симптоматики и поиска особых механизмов формирования невнимательности [Carlson, 2002]; [McBurnett K.., 2001]; [Milich R.., 2011]; [Hinshaw, 2001]. Только после разработки позитивных критериев СДВ и избегания превращения СДВ в «подпороговую» форму комбинированного типа СДВГ станет возможным исследование специфических особенностей и механизмов синдрома дефицита внимания без ги­перактивности. Разработка понятия «низкий темп деятельности», который характеризует именно детей с СДВ, позволит более глубоко понять причины, которые стоят за трудностями именно этой специфической выборки детей с дефицитом внимания.