Введение
По данным UNICEF1 более 473 миллионов детей живут в странах, охваченных вооруженными конфликтами, переживая угрозу жизни или серьезные травмы, а также последствия разрушений инфраструктуры, нехватки продовольствия и доступа к образованию, в связи с чем дети могут начать проявлять признаки дезадаптирующего состояния (Горячева, 2021), имеющего негативные последствия во взрослой жизни (Лобанова, Холмогорова, 2024).
Исследования показывают, что потенциально травмирующие события связаны с целым рядом коморбидных проблем: например, кластером интернализированных расстройств (ИР), таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожное расстройство и аффективное расстройство (Abudayya et al., 2023), а также экстернализированных расстройств (гиперреактивностью и другими поведенческими нарушениями) (Афонина, 2020; Ковалевская, 2020; Kassa et al., 2024; Marqueses et al., 2023).
Метаанализы, проведенные на зарубежных источниках, показывают, что распространенность ИР, связанная с военным травматическим опытом у детей, особенно высока и может достигать 36% (Kanan, Leão, 2024). Однако недостаточно подобных систематических обзоров, которые бы включали данные российских исследований. Учитывая в целом растущее количество геополитических и гуманитарных кризисов по всему миру и миллионы детей, страдающих в этой связи от психических расстройств, изучение стрессовых, аффективных, тревожных и других ИР у детей является сегодня особенно актуальным.
Характеризующиеся внутренне направленными эмоциональными и когнитивными проблемами, упомянутые расстройства имеют в своей основе схожие патофизиологические и психологические механизмы (Карпова, 2024), и результаты данного метаанализа могут свидетельствовать в пользу целесообразности объединения отдельных нозологий в группу ИР с точки зрения определения ресурсов психологической работы с лицами, имеющими интенсивный опыт переживания вооруженных конфликтов. Такой подход будет способствовать повышению эффективности процесса практической диагностики в оценке негативного психологического влияния военных конфликтов, а также оптимизации коррекционно-развивающей работы, предоставляя возможность не только более скорого выявления общих факторов риска, но и защитных механизмов у детей и их семей, таких как развитие стрессоустойчивости, которая при соответствующей психолого-педагогической поддержке может быть существенно повышена (Чеховская, 2024), как и жизнестойкость в отношении наработки копинг-стратегий для личного совладания с последствиями экстремальных ситуаций (Самохвалова и др., 2025). Таким образом, цель данной работы — оценить распространенность ИР у детей, подверженных влиянию вооруженных конфликтов, посредством метаанализа зарубежных и российских исследований в этой области.
Материалы и методы
Стратегия поиска
Поиск источников на английском языке осуществлялся в базах данных Lancet Psychiatry, Ovid, PsycNet, PubMed, Scopus, Springer и Wiley по следующим терминам с использованием булевых операторов. Во-первых, это были термины, относящиеся к распространенности психических расстройств: (preval* OR frequency OR review OR meta*). Во-вторых, термины, относящиеся к ИР: (internal* OR disorder OR PTSD OR anx* OR depress* OR psych*). В-третьих, термины для обозначения детской популяции (child* OR adoles* OR teen* OR youth). Наконец, термины для обозначения вооруженной ситуации (war OR militar* OR armed OR terror* OR combat* OR attack* OR refuge* OR shoot*). Четыре группы были объединены булевым оператором AND.
Поисковый запрос для источников на русском языке в Elibrary выглядел следующим образом: (превал* ИЛИ распростр*) И (интернализир* ИЛИ расстройств* ИЛИ ПТС ИЛИ трево* ИЛИ депресс* ИЛИ псих*) И (дет* ИЛИ подрост* ИЛИ молод*) И (воен* ИЛИ вооруж* ИЛИ террор* ИЛИ атак* ИЛИ бежен* ИЛИ стрел*). Источники проверялись на наличие Российского индекса научного цитирования и по типу источника — журнальная статья.
Поиск на русском языке в CyberLeninka из-за ограничений в поисковой системе платформы проводился с использованием других ключевых слов и выглядел так: «псих И стресс И дет И воен».
Критерии включения и исключения
Критериями включения по типу исследования были рецензируемые кросс-секционные и рандомизированные контролируемые исследования, обзоры и метаанализы, исследования по валидации, а также эпидемиологические и лонгитюдные исследования. Критериями исключения были книги, материалы конференций, редакционные статьи, комментарии и описания клинических случаев.
Критериями включения по выборке населения были дети от рождения до 18 лет, пострадавшие от военных конфликтов. Критериями исключения на данном этапe были взрослые и такие экстремальные ситуации, как невоенные конфликты, (например, стихийные бедствия или домашнее насилие), а также дети с особыми потребностями.
Анализ данных
Мы провели метаанализ для оценки распространенности посттравматического стресса (ПТС), тревожных расстройств (ТР), аффективных расстройств (АР) и любых психических расстройств (ЛПР) среди детей, пострадавших от военных конфликтов. Поскольку исследования охватывали довольно разные популяции с точки зрения этнической принадлежности и языка, а также географического региона, мы ожидали высокой гетерогенности в наборе данных. В этой связи мы использовали код Metafor в программном обеспечении R (4.4.3) с моделью случайных эффектов, которая позволяет подробнее изучить гетерогенность и подгруппы.
Результаты
Блок‑схема (рис. 1) отображает результаты поиска в базах данных исследований лиц, имевших интенсивный опыт переживания экстремальных ситуаций. Общее количество найденных по запросу источников в девяти базах данных составило 2 024.
После удаления дубликатов, скрининга заголовков и аннотаций, а также оценки качества статей при обзоре полного текста в метаанализ были включены данные из 82 уникальных исследований.
Мы собрали для метаанализа данные по четырем группам расстройств: ПТС, ТР, АР и ЛПР, представленные в 155 дублирующихся исследованиях (82 уникальных). Совокупная выборка всех включенных в метаанализ исследований составила 105 601 участник от 1,5 до 19 лет. При анализе числовых данных следует отметить, что в одном исследований возраст в выборке достигал 24 лет (Spaas et al., 2022), но средний возраст участников при этом был 15 лет, что соответствует исследуемой нами детской популяции. Наибольшие суммарные выборки были по Африке (8 693 человек), «множественному» региону, включающему два и более зон конфликтов (8 402 человека); Украине (45 545 человек), Боснии и Герцеговине (9 971 человек); наименьшие — по Камбодже (92 человека) и Пакистану (21 человек).
Исследования охватывали 21 регион военного конфликта разной площади, а некоторые проводились в странах, таких как Бельгия и Канада, которые принимали беженцев из целого ряда регионов вооруженных конфликтов.
Рис. 1. Схема отбора исследований лиц, имевших интенсивный опыт переживания военных конфликтов
Fig. 1. Flow chart of study selection for individuals with intense armed conflict exposure
Хотя в проанализированных исследованиях использовалось около полусотни методик для диагностики расстройств у лиц, имевших интенсивный опыт переживания вооруженных конфликтов, все же довольно часто это были стандартизированные и соответствующие детскому возрасту инструменты, такие как Индекс ПТСР Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе (UCLA PTSD RI), или Мини- международное нейропсихиатрическое интервью для детей и подростков (M.I.N.I. Kid). Вместе с тем было сравнительно мало культурно валидизированных версий, таких как Детская шкала явной тревожности, адаптированная на русский язык А.М. Прихожан (Глушко, Ершова, 2017).
В табл. и на рис. 2 представлены общие результаты распространенности ИР у детей, подверженных влиянию вооруженных конфликтов. Модели случайных эффектов продемонстрировали статистически значимые показатели (p < 0,05) взвешенной средней распространенности ПТС — 38,3% (95% ДИ: 30,7% — 46,3%), ТР — 23,4% (95% ДИ: 20,1% — 27,5%), АР — 19,2% (95% ДИ: 16,7% — 22,1%) и ЛПР — 33,4% (95% ДИ: 28,1% — 46,0%).
Тест Эггера не выявил статистически публикаций ни по одной группе нозологий (z < 1,2, p > 0,05). Анализ чувствительности публикаций показал, что исключение отдельных исследований не оказывает существенного влияния на результат, и все новые оценки превалентности расстройств остаются статистически значимыми (p < 0,05), а гетерогенность между исследованиями — крайне высокой (I2 > 90%).
Все это указывало на устойчивость модели к удалению отдельных данных и подтверждает надежность оценки среднего диапазона распространенности по каждой группе расстройств, а также позволило провести анализ подгрупп по региону конфликта.
Таблица / Table
Взвешенная средняя распространенность интернализированных расстройств у детей, подверженных влиянию вооруженных конфликтов, рассчитанная по общему размеру выборки в исследованиях
Weighted average prevalence of internalizing disorders in children exposed to armed conflicts, calculated based on the total sample size across studies
|
Психическое расстройство Psychological disorder |
Взвешенная средняя распространенность Weighted average prevalence (%)
|
Общий размер выборки, человек Total sample size, persons |
Количество исследований Total number of studies |
|
Посттравматический стресс / Post-traumatic stress |
38,3 |
42 309 |
64 |
|
Любые психические расстройства / Any psychological disorder |
33,4 |
12 765 |
22 |
|
Тревожные расстройства / Anxiety disorders |
23,4 |
21 617 |
29 |
|
Аффективные расстройства / Affective disorders |
19,2 |
28 910 |
40 |
Рис. 2. Распространенность интернализированных расстройств у детей, подверженных влиянию вооруженных конфликтов (N = 105 601)
Fig. 2. Prevalence of internalizing disorders in children among children exposed to armed conflicts (N= 105 601)
Проведенный анализ подгрупп по регионам конфликта показал наибольшую превалентность ПТС у детей в Северной Осетии (74,4%) и Судане (74,9%) с достаточно большими выборками (676 и 662 участника соответственно). Однако необходимо учитывать, что по этим регионам, как и по ряду других (например, Ливан, Ирак, Колумбия, Камбоджа) было малое количество (всего один — два) исследований. Все же по другим регионам с большой суммарной выборкой можно с уверенностью констатировать среднюю превалентность ПТС: например, в Палестине — 62,2%, в Боснии и Герцеговине — 53,7% и Африканском регионе — 25,8%.
Касательно превалентности ТР, разница между минимальным уровнем в Кашмирской Долине и Сальвадоре (7,8% и 7,9% соответственно) и максимальным (44,1%) в Тибете составляет более чем в 5 раз. Однако, следует учитывать, что эти регионы были также представлены только одним или двумя исследованиями, хотя и с довольно крупными выборками: 4 000 человека в Кашмирской Долине, 3 888 — в Сальвадоре и 760 —в Тибете. Распределение по остальным регионам может быть рассмотрено как более надежное, так как подкреплено данными от четырех до двенадцати исследований: например, по Израилю (12,5%), Палестине (19,2%), Украине (22,6%) и Африке (24,7%).
В отношении распространенности АР большинство регионов имеют показатель 20 — 45%, что указывает на существенную распространенность АР в этих зонах конфликтов, таких как Шри-Ланка, Украина, Босния и Герцеговина, Палестина и Африка. Регион Сирия выделяется значительным выбросом со значением АР на уровне 61,9%, а Кувейт — с самой низкой превалентностью 4,2%, но нужно учитывать, что в метаанализе было только одно исследование по Кувейту.
Наиболее высокая распространенность ЛПР, наблюдается в Израиле, Ираке и Сирии (более 50%), причем в Израиле она даже превышает средние показатели по «множественному» региону конфликта. Наиболее низкая превалентность представлена по Боснии и Герцеговине, Колумбии и Ливану (5,4 — 19,1%). Большая часть стран варьируется в диапазоне от 22,2% до 43,3% по ЛПР.
Обсуждение результатов
Метаанализ позволил рассчитать среднюю взвешенную оценку превалентности ИР у детей, подвергшихся влиянию вооруженных конфликтов. Наиболее распространенными являются нозологии, связанные с ПТС (38,3%). Действительно, даже по сравнению со второй по распространенности категорией ЛПР (33,4%), проявление симптомов ПТС закономерно в результате пережитого травмирующего опыта, в то время как ТР и АР являются сопутствующими ПТС со средней взвешенной распространенностью 23,4% и 19,2% соответственно.
Полученные результаты сопоставимы с оценками крупных кросс-секционных исследований. Например, Стюарт и др. (Stewart et al., 2021) сообщают о 34,5% ПТС у школьников в Сальвадоре, а Касса и др. (Kassa et al., 2024) — 39,2% в Эфиопии. Парвиайнен и др. (Parviainen et al., 2023) также свидетельствуют о высоком уровне ИР у детей-беженцев в Финляндии (до 34,9%), положительно коррелирующем с ТР, АР и ПТС у их родителей. Джатче и др. (Djatche et al., 2022) обнаружили схожие показатели у детей и молодежи в Камеруне по ТР — до 36,7%, однако более низкие — по АР (до 11,9%) и ПТС — до 20,9%, а как минимум у четвертой части населения регистрировались симптомы ЛПР. Карадаг и Огутлу (Karadag, Ogutlu, 2021) указывают на значительно более высокую распространенность ТР (до 75%), а также АР и ПТС (более 60%) у сирийский детей, перемещенных для проживания в Турцию.
Хотя по результатам данного метаанализа показатели распространенности ПТС были выше, чем ТР и АР, некоторые систематические обзоры демонстрируют противоположные значения — с более низким уровнем ПТС в сравнении с ТР и АР (Carpiniello, 2023). Тем не менее весьма заметна общая тенденция к обнаружению повышенной распространенности ИР у детей, в особенности подвергшихся вынужденному переселению (Karadag, Ogutlu, 2021), включая связанный с ним материальный стресс и дискриминацию (Spaas et al., 2022). Кроме того, другими факторами риска развития ИР являются частота пережитого травмирующего опыта (Schumacher et al., 2024) и уровень травматизации, как, например, в случае с прямым наблюдением за насилием и потерей близких (Ковалевская, 2020). При этом частота травмирующих событий, в т. ч. связанных с терроризмом, как, например, в Пакистане, имеет одинаковый эффект на детей в независимости от их пола: и девочки, и мальчики демонстрируют высокие уровни тревоги и других ИР, также, как и экстернализированных трудностей (Frost et al., 2024). Все же некоторые источники свидетельствуют, что девочки более подвержены психическим расстройствам, связанным с переживанием травмирующего опыта и ниже оценивают свое благополучие в психофизиологической и эмоциональной сферах (Ульянина, Александрова, Дмитриева, 2024), а также чаще страдают от тревоги и депрессии, чем мальчики (Schumacher et al., 2024). Все же очевидно, что дестабилизирующие условия в военных зонах значительно повышают риск развития ИР у детей в целом, что может иметь долгосрочные последствия для их здоровья (Hinchey et al., 2023). Помимо распространенных диагнозов ТР и АР (Kassa et al., 2024; Dissanayake et al., 2023), может также наблюдаться суицидальное поведение (Wolde, Dessalegn, 2022; Rivera et al., 2020), снижение когнитивных функций (Афонина, 2020) и наличие психопатологий в функционировании вегетативной нервной системы (Глушко, Ершова, 2017). Как видно, целый ряд факторов риска приводит к развитию разных групп психических расстройств у детей в регионах военного конфликта, что очень важно учитывать для разработки комплексных программ психологической поддержки (Stupar et al., 2021) и укреплению жизнестойкости детей и их семей (Hein et al., 2024; Cushing et al., 2024; Rivera et al., 2020).
Заключение
Данный метаанализ является основой для дальнейшего проведения исследований по планированию ресурсов психологической работы с лицами, имеющими интенсивный опыт переживания вооруженных конфликтов. Большой объем проанализированных источников и статистическая значимость полученных результатов свидетельствуют о достаточно высокой точности оценки распространенности ИР у детей в мире. Представленная модель метаанализа продемонстрировала высокую степень негативного влияния вооруженных конфликтов на психическое здоровье детей, что подтверждает актуальность привлечения внимания российского научного и психологического сообщества, а также психологов-практиков к вопросам оценки влияния вооруженных конфликтов на развитие ИР у детей, а также повышения при помощи соответствующей психосоциальной поддержки защитных механизмов, таких как жизнестойкость у детей и их семей.
Ограничения. Данный метаанализ ставил целью рассмотреть распространенность ИР по регионам конфликтов, однако нам также представляется важным учесть корреляцию превалентности психических расстройств в зависимости от используемых методик диагностики. И, хотя в данной статье представлены примеры часто используемых международных методик диагностики, в дальнейшем стоит учитывать их достаточно большое многообразие для еще более точной оценки распространенности ИР у детей, переживших интенсивный опыт экстремальных ситуаций.
Limitations. This meta-analysis aimed to examine the prevalence of internalizing disorders across conflict regions. However, we believe it is also important to explore the correlations between the prevalence of mental disorders and the diagnostic methodologies employed. While this article provides examples of various international diagnostic approaches, their diversity should be taken into account to enable a more precise assessment of the prevalence of internalizing disorders among children who have experienced intense exposure to extreme situations.
1 UNICEF (2024). Not a new normal: 2024 one of the worst years in UNICEF's history for children in conflict. URL: https://www.unicef.org/press-releases/not-new-normal-2024-one-worst-years-unicefs-history-children-conflict (дата обращения: 10.02.2025).