Раннее вмешательство и эмоционально-личностные нарушения в раннем возрасте

В статье представлена работа Санкт-Петербургского института раннего вмешательства, построенная на основе зарубежных и отечественных концепций развития: детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер). Показана специфика программ раннего вмешательства и помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития: принципы командной работы, междисциплинарный подход, привлечение родителей, домашние визиты, оценка эффективности работы с ребенком и семьей. В качестве отдельной программы раннего вмешательства рассматривается проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и некоммерческим фондом EveryChild (Великобритания), направленный на поддержку семьи в кризисной ситуации, с целью профилактики отказов от новорожденного и возвращения ребенка из дома ребенка в семью.

В первой части статьи представлена работа Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Вторая часть включает программы помощи семье в кризисной ситуации, которые реализуются в рамках проекта «Дорога домой» с целью профилактики отказа от новорожденных, а также возвращения детей из дома ребенка в семью.

1. Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства

Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства был организован в 1992 г. на базе временного творческого коллектива под руководством Л. А. Чистович в связи с реализацией городской приоритетной социальной программы «Абилитация младенцев» (выявление, коррекция и компенсация нарушения слуха, зрения, движения, речи и интеллекта у детей раннего возраста). Практическая, научно-исследовательская, теоретическая работа института строится на основе зарубежных и отечественных концепций развития. Директором института в настоящее время является Е. Кожевникова. Научное руководство междисциплинарной семейно-центрированной службой ранней помощи в системе образования осуществляет доктор психологических наук, профессор факультета психологии СПбГу Р. Ж. Мухамедрахимов.

Теоретической основой многоаспектной деятельности института являются детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер).

Программы раннего вмешательства представляют собой систему помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития с целью максимальной интеграции их в общество. Институт организует практическую помощь  в специализированных центрах, дошкольных учреждениях, на дому.

Принципы раннего вмешательства, ориентирующие работу института

Жизнь ребенка в семье. Постоянные эмоциональные отношения с близкими людьми позволяют ребенку самостоятельно войти в мир. Без таких отношений, которые существуют только в семье, полноценное развитие невозможно.

Раннее выявление. Раннее выявление нарушений развития является условием ранней помощи, предупреждающей появление вторичных осложнений. Необходимо своевременно найти детей, нуждающихся в программах раннего вмешательства. В настоящее время отлажен механизм попадания детей в программы Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Рано выявляются  дети с синдромом Дауна (информация от генетиков в роддоме) и глубоко недоношенные дети (информация от врачей из отделений интенсивной терапии в ДГБ № 1 и 17). Родители этих детей обращаются в институт в первые недели после выписки из роддома или больницы.

Динамическая оценка. Традиционная диагностика направлена на выявление отклонений развития от нормы и фокусируется на «дефектах». Задача динамической оценки – выявить фактические ресурсы ребенка и возможности его развития. Оценка имеет «неокончательный» характер, она является гипотезой о возможностях развития ребенка, которая постоянно дополняется и корректируется в процессе работы.

Интенсивность, регулярность и продолжительность программ. Эти факторы наряду с ранним возрастом начала программ влияют на успешность и эффективность программ. Частота встреч со специалистами и состав группы специалистов определяются с точки зрения потребностей ребенка и родителей. Интенсивность встреч определяется сугубо индивидуально в каждом отдельном случае и может сильно варьироваться в зависимости от ситуации в семье, но даже при редких встречах родители должны обладать уверенностью, что в любой момент они могут обратиться в службу и их не заставят стоять в очереди. В раннем возрасте каждый день имеет значение в развитии ребенка.

Доступность по месторасположению. Соблюдение этого принципа, т. е. обеспечение доступности службы раннего вмешательства дает ответ на вопрос: может ли семья добраться до центра раннего вмешательства? Лучше всего, чтобы служба была рядом с домом, где живет семья. Кроме того, необходимо предусмотреть домашние визиты, чтобы не исключить часто болеющих детей, а также детей с серьезными нарушениями развития, которых родители не могут привезти в центр.

Финансовая доступность. Бесплатность или малая цена – один из принципов раннего вмешательства, позволяющих добиться, чтобы все нуждающиеся в нем семьи могли его получить. Надо иметь в виду, что дети до трех лет – это самые бедные граждане РФ (исследование детской бедности ЮНИСЕФ). А у семей с детьми-инвалидами – самый высокий риск бедности.

Оценка эффективности. Оценивать эффективность работы службы по количеству приемов нельзя. Большое количество специалистов и процедур негативно сказываются на развитии ребенка, на его социально-эмоциональном благополучии. Нужно оценивать эффективность программ с точки зрения развития ребенка, его социально-эмоционального благополучия и благополучия семьи – что есть нормализация жизни ребенка и семьи.

Междисциплинарный подход. Традиционно ребенок с функциональными нарушениями является объектом воздействия различных специалистов, чьи действия часто плохо скоординированы между собой. В системе раннего вмешательства работа междисциплинарной команды направлена на совместную разработку индивидуальных планов развития, ориентированных на потребности и возможности каждого конкретного ребенка и его семьи. Остановимся специально на данном принципе деятельности Института раннего вмешательства.

Программы помощи проводятся междисциплинарной командой профессионалов, владеющих знаниями в собственных областях, и междисциплинарными знаниями. Их работа строится в сотрудничестве с семьей.

В команду входят:

• доктора (педиатры, неврологи);
• педагоги, логопеды;
• психологи;
• физические терапевты, эрготерапевты;
• социальные работники;
• специалисты по оценке слуха и зрения;
• родители.

Программы имеют в своей основе иерархическую философию, философию сотрудничества между специалистами. Отношения между профессионалами различных специальностей, строятся на основе равноправия. Работа команды основывается на обмене знаниями между профессионалами на разных этапах проведения программ помощи ребенку и семье. Эффективная командная работа специалистов возможна при соблюдении определенных условий, а именно:

• единые идеологические подходы у всех членов команды;
• использование общего языка между представителями различных специальностей и родителей;
• совместимость времени и структуры в рабочем графике специалистов;
• учет целей, поставленных другими членами команды, при проведении программы вмешательства;
• возможность совместных обсуждений в ходе планирования и реализации программы;
• по итогам командного обсуждения результатов оценки и интервью с семьей специалистами разрабатывается индивидуальная программа для семьи с учетом ее потребностей, выбирается ведущий специалист, определяется последовательность действий и исполнители.

Родители рассматриваются как члены рабочей группы и должны вносить свой вклад в работу с ребенком, чтобы она была успешной. В чем же заключается особая роль родителей в раннем вмешательстве?

Родители активно участвуют в программе помощи ребенку, начиная с запроса и первоначальной оценки, реализуют этапы программы в повседневной жизни семьи, а затем принимают участие в оценке эффективности программы и в ее изменении. Задача специалистов совместно с родителями – найти гармонично вписывающуюся в образ жизни семьи программу помощи ребенку и семье в целом. При этом основной акцент делается не на ограничения ребенка и семьи, а на  выявление их ресурсов и возможностей.

В частности, большое значение имеет естественное  повседневное общение взрослых с ребенком. Естественная коммуникация и взаимодействие с любящими родителями – наиболее благоприятные условия для развития маленького ребенка. Ребенок развивается в процессе общения со взрослыми. Поддержка и развитие средств общения, коммуникативных навыков является важной целью и одновременно средством программы раннего вмешательства.

Активному участию родителей в программе помощи ребенку способствует установка специалистов на создание позитивного образа ребенка и родителей. Важно такое обращение специалистов с ребенком, которое позволит ему «увидеть себя через других» и почувствовать радость от успеха и уверенность в себе, а родителям почувствовать себя хорошими родителями [4].

В качестве примера программы раннего вмешательства выступает проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и некоммерческим фондом EveryChild (Великобритания). Данный проект направлен на поддержку российских семей, оказавшихся  в кризисной ситуации и вынужденных в силу обстоятельств поместить ребенка в закрытое детское учреждение (дом ребенка).

2. Проект «Дорога домой»

Согласно статистическим данным в Российской Федерации на 1 января 2005 г. зарегистрировано 722,3 тысячи детей-сирот и детей, лишившихся родительского попечения. Это число постоянно увеличивается. Для сравнения: после окончания Великой Отечественной войны детей, оставшихся без попечения родителей, было меньше – 620 тысяч на весь Советский Союз [1]. По данным, приведенным в отчете Всемирного банка «Положение детей в РФ: Итоги социальной политики 1990-х годов и перспективы», число детей, лишенных родительской заботы, за период с 1990 по 2000 г. увеличилось на 40,3 %.

По состоянию на январь 2005 г.:

545 тысяч детей (68 %) состоит на воспитании в семьях граждан (375 тысяч – под опекой (попечительством); 11 тысяч – в приемных семьях; 159 тысяч усыновлены);

оставшиеся 32 % (более 260 тысяч детей) воспитываются в различных учреждениях для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей [3].

При этом подавляющее большинство детей, находящихся под опекой государства, являются социальными сиротами и имеют живых родителей.

На содержание учреждений для детей-сирот государство  выделяет значительные средства. Так, подсчитано, что суммарная стоимость содержания ребенка в детском учреждении составляет в разных регионах России от 300 до 600 евро в месяц. По данным Всемирного банка, одной из основных причин отказа от детей является бедность.

Возникает вопрос: можно ли те средства, которые государство тратит на содержание ребенка в детском доме или доме ребенка, направить на оказание помощи семье, переживающей сложную жизненную ситуацию, чтобы ребенок оставался в семье, либо на создание и поддержание альтернативных форм семейного воспитания?

Современные научные исследования показывают критическое значение первых лет жизни в развитии ребенка, роль семьи, отношений с матерью, раннего опыта и социального окружения в формировании личности ребенка, его социально-эмоциональном развитии.

На сегодняшний день в России преобладающей формой поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, является помещение их в детские дома или дома ребенка. Это зачастую происходит по причине отсутствия альтернативных средств поддержки семей, переживающих сложную жизненную ситуацию (например, отсутствие жилья, работы, прописки, социальных пособий). Такая поддержка сделала бы возможной сохранение ребенка в семье или организацию для него альтернативной формы семейного воспитания. Некоторые специалисты рассматривают государственные воспитательные учреждения как приемлемую альтернативу воспитанию в семье. Однако такая система воспитания, даже если в ней работают очень хорошие люди, не позволяет удовлетворять индивидуальные потребности детей. Пребывание в закрытом детском учреждении фактически является препятствием для развития ребенка (М. И. Лисина, Р. Ж. Мухамедрахимов, Н Н.  Авдеева и др.).

Негативный опыт отсутствия близких отношений, который ребенок получает в детском доме или доме ребенка, отрицательно сказывается на его последующей жизни. Исследования показывают, что выпускники детских домов значительно чаще, чем их сверстники, выросшие в семьях, страдают психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. Они чаще вовлекаются в криминальную среду, имеют серьезные трудности в установлении социальных связей, устройстве на работу, социальной адаптации, испытывают большие трудности в воспитании собственных детей.

Проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и Благотворительным фондом   EveryChild (Великобритания), направлен на поддержку семьи в кризисной ситуации, с целью профилактики отказов от новорожденного и возвращения ребенка из дома ребенка в семью [2].

В последнее время наблюдается тенденция увеличения количества изъятий детей из семьи и лишения родительских прав. В то же время органы, на которые возложена защита прав ребенка, в большей степени осуществляют «карательные» меры по отношению к родителям, не выполняющим должным образом свои родительские обязанности.

Авторы проекта «Дорога домой» полагают, что для сокращения числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, необходимы глобальные изменения в социальной политике в целом и в практике работы специалистов социальной сферы. Эти изменения должны быть направлены на помощь ребенку в своей семье. Специалистам важно определить приемлемый уровень риска, а также понятие «адекватной родительской заботы». В качестве практической меры, считают авторы проекта, необходимо создавать и развивать сеть социальных услуг, которые могут быть предоставлены семьям в кризисных жизненных ситуациях.

Главной идеей проекта является создание документального фильма, снятого при участии консультантов Института раннего вмешательства Святослава Довбни и Татьяны Морозовой и при поддержке сотрудников филиала Благотворительной компании EveryChild в РФ и британской организации HealthProm в рамках проекта «Детям нужна семья». Этот фильм о сложных жизненных ситуациях матерей, решившихся на отказ от собственного ребенка, и о том, как можно помочь ребенку остаться в своей семье, и насколько способствуют развитию малыша стабильные эмоциональные отношения с близкими людьми. В фильме «Дорога домой» съемочная группа около года следила за историями нескольких младенцев из дома ребенка и за тем, как специалисты оказывали помощь их семьям, находящимся в кризисной ситуации. В результате удалось вернуть каждого ребенка в семью, оказать поддержку в налаживании доверительных отношений, общения и взаимодействия между матерью и ребенком, решить проблемы семьи.

Авторы проекта определили направления работы по профилактике социального сиротства и снижению числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Прежде всего, это создание службы по профилактике отказов от новорожденных. В нее должны входить квалифицированные специалисты, которые могут оказать психологическую помощь матери в родильном доме, поддержать ее, понять причину отказа от ребенка и реально оказать помощь в решении  тех трудностей и проблем, которые стали причиной отказа. Важную роль в профилактике социального сиротства могут сыграть и службы сопровождения семей в трудной жизненной ситуации. Специалисты совместно с родителями должны искать пути решения проблем, возникающих перед семьей. Это помощь в решении вопросов, связанных с оформлением различных документов, поиски работы, получение жилья, устройство ребенка в дошкольное учреждение. Центральной проблемой сопровождения семьи в трудной ситуации остается поддержка родительских чувств, укрепление привязанности родителей к детям, создание возможностей их позитивного взаимодействия [2].

1. Альтернативный доклад российских неправительственных организаций в Комитет ООН по правам ребенка. М., 2005.
2. Довбня С. В., Морозова Е. Ю. В поисках решения. СПб., 2007.
3. Положение детей в Российской Федерации: Итоги социальной политики 1990-х годов и перспективы. М., 2003.
4. Раннее вмешательство: вчера, сегодня, завтра. Вып. 1. СПб., 2008.