Когнитивно-стилевые характеристики как критерии в дифференциальной диагностике бреда

Анализ научной литературы по указанной проблеме привел к выводу о недостаточной изученности психологических аспектов данного вопроса. Поэтому проведенное нами исследование было направлено на выявление особенностей когнитивного стиля, специфичных для больных с бредовыми построениями и бредоподобными образованиями, в том числе в рамках симуляции. Мы исходили из того, что выделение психологических коррелятов бредообразования, в качестве одного из которых может выступать когнитивный стиль, позволит создать комплексный психолого-психиатрический подход к дифференциальной диагностике бредовых расстройств по их генезу, отличить их от иных внешне бредоподобных образований, симулятивных проявлений и мировоззренческих (в том числе эзотерических, метафизических и др.) взглядов психически здоровых лиц. В итоге комплексное применение познаний психиатрии и психологии даст возможность повысить точность диагностики как в общей, так и судебной психиатрии..

Значение индивидуальных особенностей восприятия и переработки информации подчеркивается различными авторами еще с прошлого века [12; 13]. Несмотря на наличие множества исследований когнитивных функций у больных с различной нозологией [5; 8], в настоящее время отмечаются объективные сложности при выделении различного рода признаков интеллектуальной деятельности и особенностей восприятия, специфичных для различных психических расстройств в соответствии с принятой Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). В данном аспекте рядом исследователей отмечается значительный потенциал существующей концепции когнитивных стилей, которые характеризуют особенности функционирования механизмов, отвечающих за переработку информации, ее оценку, выработку принятия решений, адаптацию к окружающей среде и возможность агрессивных побуждений [3; 4; 7; 9; 10].

Методологической основой проведенной нами работы послужили положения субъ­ектно-деятельностного подхода в психологии [13], смыслового и деятельностного подходов [11; 12], отечественных и зарубежных теорий когнитивных стилей [10].

При проведении исследования, помимо стандартного патопсихологического обследования в рамках экспертного освидетельствования, применялись и специально направленные методики: Тематический апперцептивный тест, тест Чернильных пятен Роршаха, тест психодиагностики творческих способностей Торренса.

Всего нами было обследовано 118 испытуемых, направленных на судебно­психиатрическую экспертизу (в том числе и комплексную психолого-психиатрическую) в период 2010-2013 гг. в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. В результате диагностики психических расстройств, проведенной психиатрами-экспертами, все обследованные больные распределились следующим образом: параноидная шизофрения (F20) - 41 человек; хроническое бредовое расстройство (F21) - 21 человек; паранойяльная шизофрения (F22.82) - 5 человек; деменция в связи со смешанными заболеваниями с бредовыми симптомами (F-02.818) - 4 человека; острое и транзиторное психическое расстройство (F23) - 3 человека; алкогольные психозы (F10.4-75) - 2 человека; индуцированное бредовое расстройство (F24) - 1 человек; истерическое расстройство личности (F60.4) - 11 человек; смешанное расстройство личности (F61.0) -14 человек; органическое расстройство личности (F07.08) - 9 человек; органическое расстройство личности в связи с эпилепсией (F07.02) - 4 человека; неуточненное расстройство личности (F69) - 3 человека.

Все обследованные испытуемые были разделены на группы в зависимости от типа предъявляемой продукции: бредовые построения, сверхценные образования, симулятивная симптоматика.

Первую группу составили подэкспертные с бредовыми расстройствами - 68 человек, которые были разделены на подгруппы (с помощью психиатра Е.А. Илюшиной) в зависимости от вида бреда:

1.      больные с интерпретативным бредом -18 человек;

2.      больные с чувственным бредом -24 человека;

3.      больные с образным бредом -26 человек.

Вторую группу составили лица со сверхценными идеями - 26 человек, которые также были разделены на подгруппы в зависимости от генеза психического расстройства:

1.      лица со сверхценными идеями при различных личностных расстройствах - 17 человек;

2.      лица со сверхценными идеями на эндогенной почве - 9 человек.

Третью группу составили лица, симулирующие наличие бредовых расстройств, - 24 человека.

В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты.

У испытуемых с выявленными различными видами бреда (интерпретативным, чувственным и образным), несмотря на конформность позиций, взглядов и возможную полеза­висимую оценку (чувственный и интерпретативный бред), при обсуждении тем нейтрального для них содержания отмечается выраженная поленезависимость в анализе информации, трансформируемой в дальнейшем в психопатологические переживания.

Восприятие всех испытуемых с бредом при шизофрении отличалось фрагментарностью, фиксацией на деталях изображений, наличием склонности к смешению фигуры и фона, построению и интерпретации целостного образа, исходя лишь из оценки небольшой части изображения.

Значительная часть лиц с интерпретативным и чувственным видами бреда на различной психопатологической почве обнаруживала соответствующее фабуле концептуальных построений состояние депривации как единичных, так и двух-трех базовых потребностей, а именно - в безопасности, зависимости от кого-либо (любви), признании и т. п., что сочеталось со стремлением к их удовлетворению на сознательном уровне в соответствии с трансформированными мотивационно-потребностной, аффективной и перцептивной сферами.

Данное состояние сопровождалось наличием выраженного эмоционального напряжения, направленного на поиск выхода из сложившихся субъективно воспринимаемых в качестве реальных для себя обстоятельств. У таких больных нарушалась оценка окружающей действительности, происходящее трактовалось соответственно фабуле психопатологических переживаний. В ходе экспериментально-психологического исследования отмечались ложные трактовки стимульного материала, узнавания нейтральных по содержанию изображений с восприятием их как отражающих сцены насилия, измен, обмана, унижения и т.д. При этом в отдельных случаях обнаруживались двойственные оценки материала: соответствующие, с одной стороны, предъявленному изображению, с другой - фабуле бредовых переживаний. Во всех случаях испытуемые самостоятельно выбирали вторую трактовку как верную, и в дальнейшем четко ее придерживались.

У испытуемых с интерпретативным бредом при тенденции к непосредственному, спонтанному принятию решений без достаточного целостного осмысления стимульного материала и должного обдумывания своих ответов анализ предложенных изображений (сюжетные картины, карточки тестов ТАТ и Роршаха, тест Торренса) происходил по внешнему контуру фигур и предметов при нечетком дифференцировании деталей и трудностях их выделения в дальнейшем. Пояснения отличались краткостью, но при этом в интерпретациях обнаруживалось обилие деструктивных элементов, выявлялись проекции в стимуль­ный материал ауто- и гетероагрессивных тенденций, а также переживаемых чувств опасности, тревоги, ожидания враждебности со стороны окружающих.

Во время работы со стимульным материалом неопределенного и неоднозначного содержания (карточки теста Роршаха) ответы испытуемых данной группы отличались инертностью представлений, отмечались персеверации - при предъявлении различных карточек повторялись одни и те же варианты ответов с добавлением различных деталей. При анализе предложенных испытуемыми данной группы вариантов ответов обнаружено наличие низкого процента кинестетических интерпретаций: практически во всех ответах содержалось описание неподвижных образов, единичными были интерпретации по цветовому компоненту.

В целом у испытуемых данной группы отмечаются обедненность восприятия и низкий уровень воображения. Высокий процент ответов с животными, фиксируемый у данных лиц, по интерпретации Г. Роршаха, указывает на стереотипию в мышлении, ригидность познавательных процессов. При этом отсутствие оригинальных образов, их реалистичность, соответствие половины из них стандартным вариантам ответов, приведенным в таблице И.Г. Беспалько, свидетельствуют о довольно высокой толерантности к нереальному или новому для обследуемых опыту, а также о наличии определенной способности к контакту с окружающими, сохранности отдельных адаптивных ресурсов личности. Отмечается и репродуктивный характер ответов с установлением связи между предъявляемыми в данный момент и использованными ранее образами, продуцируемыми с опорой на имеющийся объективный и субъективный (на основе бредовых переживаний) опыт. Выявляются низкий уровень интеллектуальных и волевых ресурсов к представлению, отвлечению, слабые способности к оперированию, комбинированию свойствами, признаками различных понятий и предметов, на этом фоне - слабые способности к представлению нестандартных для себя ситуаций, явлений.

У испытуемых группы с чувственным бредом выявлена склонность к чрезмерной детализации в ответах, стремление к максимально четким формулировкам, доходящее в единичных случаях до сужения смысла понятий, что свидетельствует об узости категорий их понятийного аппарата.

При работе со стимульным материалом у испытуемых данной группы обнаруживались проекции настороженности, подозрительности, ощущения враждебности со стороны окружающих, чувства тревоги, сочетающиеся с ложными узнаваниями предметов. В ответах отмечались аффективно насыщенные комментарии, в том числе и с использованием субъективно значимого опыта, легкость возникновения концептуальных построений.

В тесте Роршаха были выявлены: наличие деструктивных элементов, тенденция к смешению фигуры и фона, построение целостного образа с опорой на небольшую часть пятна и приписывание интерпретируемого содержания всему остальному изображению. Отмечались стандартные распространенные ответы в случаях предъявления материала как с хорошей формой, так и с нечеткими контурами.

В ходе выполнения проективных наглядных методик выявлялась склонность испытуемых с чувственным бредом к чрезмерной фабулизации изображений, созданию развернутого аффективно насыщенного сюжета с множеством нюансов и дополнительных деталей, сменой мест событий и персонажей.

При предъявлении цветного стимульного материала неопределенного содержания (тест Роршаха) отмечались увеличение латентного периода ответа, игнорирование цветового компонента, который включался в интерпретацию лишь при направленном опросе со стороны экспериментатора. Вместе с этим испытуемые вычленяли отдельные свойства и части стимульных изображений, комбинировали их в различных интерпретациях, нередко затрудняясь объяснить целостность полученного образа и другие его детали.

При преимущественной его произвольной регуляции процесс воображения испытуемых с чувственным бредом характеризовался активной опорой на значимый опыт, что сочеталось с незначительными трудностями в процессах представления и отвлечения.

В ходе исследования испытуемых группы с бредом воображения - образным бредом - выявляются свойственные им манера руководствоваться собственным мнением и критериями оценок, независимость суждений, активное неприятие авторитетов, негативное отношение к попыткам социального окружения воздействовать на них. Вместе с этим обнаруживался низкий уровень толерантности к нереальному опыту с широтой категорий понятийного аппарата.

В процессе работы с экспериментальным материалом отмечалось использование субъективного и объективного опытов практически без их критической оценки. Обнаруживалась проекция чувства тревоги, собственных агрессивных тенденций в сочетании с ожиданием опасности извне. При восприятии стимульного материала неопределенного содержания (тест Роршаха) преобладают кинестетические интерпретации при небольшом количестве ответов с использованием цветового компонента. Наблюдаются феномены смешения фигуры и фона, отмечаются как конфабуляторные интерпретации изображений с опорой на восприятие небольшой части пятна и приписыванием его содержания всему остальному, так и целостные - с продуцированием стандартных, распространенных ответов.

В указанной группе отмечаются легкость продуцирования самых различных вариантов интерпретаций в работе с проективными методиками, беглость их предъявления, относительная оригинальность образов, новизна, разработанность с выделением множества деталей и при этом фабулизация с одновременной визуализацией, вживанием в собственную интерпретацию, трудностями дифференциации придуманных событий и объективной реальности.

Испытуемых со сверхценными образованиями отличали склонность к фиксации на значимых событиях с трудностями отвлечения от них, придание значимым событиям повышенной значимости, повышенная обидчивость, тревожность, нередко чувство внутренней неуверенности либо, напротив, завышенная самооценка, а также стремление к самореализации, целеустремленность, стеничность в отстаивании своей позиции. Вместе с этим в результатах выполнения проективных методик отмечался достаточный контроль над продукцией собственной интеллектуальной деятельности, что проявлялось в практически полном отсутствии проекции фабулы сверхценных переживаний в материал заданий.

По сочетанию когнитивных контроллеров результаты испытуемых данной группы были различны в зависимости от нозологической почвы, на которой развивались сверхцен­ные идеи. При этом в подгруппе лиц с пограничными психическими расстройствами было выделено два типа таких сочетаний. Первый тип (7 человек из 17) отличала выраженная поленезависимость, способность к «адаптивной гибкости» [13], умение избегать «функциональной фиксированности» [11] в оценке окружающей действительности, гибкость познавательного контроля, широта категориального аппарата, готовность к принятию нереального опыта при отсутствии продуцирования своего. Для второго типа (10 человек) были характерны полезависимые черты, склонность ориентироваться на чужие авторитеты, привычные стереотипы в оценках, которая в большинстве случаев сопровождалась обыденностью фабулы сверхценных образований, ригидностью познавательного контроля, узостью категориального аппарата, толерантностью к нереальному опыту.

Лица, вошедшие в подгруппу со сверхценными образованиями на эндогенной почве, обнаруживали, как правило, поленезависимую оценку, которая сочеталась с ригидностью познавательного контроля, узостью категориального аппарата, низким творческим потенциалом, различным уровнем толерантности к нереальному опыту. В данной группе испытуемых отмечалась обширная проекция эмоциональных переживаний, соответствующих фабуле сверхценных образований, в стимульный материал.

У испытуемых третьей группы - лиц, симулирующих психическое расстройство, выявлялись как поленезависимый, так и полезависимый когнитивные контроллеры, легкость отвлечения от якобы актуальных переживаний, отсутствие соответствующего аффективного фона, конгруэнтного фабуле, что выражалось в отсутствии их проекции в материал заданий, а также в их реальности, обыденности, соответствии их разработки в зависимости от способности принимать заведомо нереальный опыт. У испытуемых данной группы наибольшую значимость обнаруживало сочетание таких когнитивных контроллеров, как ригидность/гибкость и толерантность/нетолерантность к нереальному опыту, что нашло свое проявление в следующих сочетаниях. Лица с гибким контроллером чаще были склонны принимать заведомо нереальный опыт и несколько реже продуцировать свой собственный, что несколько обогащало фабулу симулятивных построений. В то время как ригидные обнаруживали стремление руководствоваться рациональными суждениями на основе имеющегося жизненного опыта, что также находило свое отражение в виде упрощенных, зачастую неразработанных, концепций. Испытуемые данной группы ориентированы на оценку их действий, результатов работы экспериментатором, пытаются улавливать нюансы взаимодействия, достаточно опосредованы в поведении и реакциях, что свидетельствует о наличии способностей регулировать свое поведение в соответствии с собственными защитными установками.

Анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы.

1.    Бредовые построения являются неоднородными по механизмам их образования и имеют свои специфичные характеристики. Бредовым больным в целом присущ поленеза­висимый когнитивный стиль, что наиболее выражено у лиц с образным бредом. Для этих больных наряду с импульсивностью принятия решений характерны как ригидность, так и гибкость познавательной активности. Больных с интерпретативным бредом отличает сочетание ригидности мышления и восприятия, узости категориального аппарата, высокого уровня нетолерантности к нереальному, новому для себя опыту. Больные с чувственным бредом характеризуются ригидностью мышления и восприятия, широтой категориального аппарата и импульсивностью принятия решений.

2.   Всех больных со сверхценными идеями отличает достаточный когнитивный контроль над продукцией собственной интеллектуальной деятельности, а также выраженность аффективного фона в сочетании с фиксацией на актуальных идеях. При этом больные со сверхценными идеями на эндогенной почве обнаруживают сходные показатели по сочетанию когнитивных контроллеров с бредовыми испытуемыми, а при личностных расстройствах отмечалось два типа сочетаний когнитивно-стилевых характеристик.

Первый тип характеризовался способностью к преодолению внешнего контекста ситуации с опорой на внутренние критерии, сочетающейся с гибкостью в их применении, преимущественной легкостью смены тактик познания окружающей действительности, способностью как к интуитивному познанию, так и к рациональной оценке с опорой на собственной опыт, что позволяет данным лицам быть способными принимать заведомо нереальный для них опыт, но при этом не продуцировать своего собственного.

Лиц второго типа отличает консервативность личностной позиции, негибкость стратегий познавательной активности, замедленный, рациональный, с опорой на имеющийся опыт характер принятия решений, отсутствие готовности принимать новый, заведомо нереальный для себя опыт и значительно менее выраженные способности к преодолению сложноорганизованного контекста внешних условий.

3.    Значимым различием между бредовыми больными и лицами со сверхценными идеями при личностных расстройствах выступает наличие у первых сочетания разнонаправленных по своей функциональной значимости таких когнитивных контроллеров, как поле- независимость и ригидность, в то время как у второй группы отмечается сочетание полене- зависимости с гибкостью либо полезависимость с ригидностью познавательной активности.

4.   Испытуемых, симулирующих бредовую продукцию, отличает легкость отвлечения от якобы актуальных переживаний, отсутствие соответствующего аффективного фона. Лица с гибким когнитивным контроллером чаще склонны принимать заведомо нереальный опыт и несколько реже продуцировать свой собственный, что в отдельных случаях обогащает фабулу симулятивных построений. В то время как ригидные обнаруживают стремление руководствоваться рациональными суждениями на основе имеющегося жизненного опыта, что проявляется в виде упрощенных, зачастую неразработанных, концепций, для бредовых больных характерна обширная проекция актуальных переживаний с расширением фабулы, вплетением новых событий и персонажей, готовностью к формированию концептуальных построений при выполнении различных методик.

Таким образом, в зависимости от особенностей сферы восприятия и когнитивных стилей как контроллеров познания окружающей действительности в выделенных группах испытуемых с бредовыми и бредоподобными построениями обнаруживались различные механизмы образования предъявляемых концепций, что может быть использовано в диагностике данных явлений с целью более успешной дифференцировки. Соответственно, проведенное нами исследование подтвердило выдвинутую гипотезу о том, что когнитивно­стилевые характеристики у лиц с бредовыми расстройствами и внешне бредоподобными образованиями различаются, т. е. указанные характеристики могут выступать в качестве критерия в дифференциальной диагностике бреда.