Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии

Предлагается новое понимание термина «дизонтогенез» в клинической психологии. Дизонтогенез рассматривается как нарушение психического развития, возникающее в любом возрасте и продолжающееся в течение жизни человека. Рассматривается проблема кризисов развития и связанных с ними особенностей возрастных проявлений дизонтогенеза. Обозначаются проблемы систематики дизонтогенеза, методов его психологической диагностики.

В ХХ в. утвердились представления о дизонтогенезе как о понятии, связанном с нарушениями развития в детстве (Й. Швальбе, В.В. Лебединский и др.). Онтогенез — нормальное развитие (в том числе психическое) — также относился к детству. Дизонтогенез (термин принадлежит Е. Schwalbe) — нарушение онтогенеза (индивидуального развития). Эти нарушения могут касаться разных систем организма. Нарушения развития нервной системы и связанные с ними нарушения психики, в том числе и личности, относятся к так называемому психическому дизонтогенезу. Дизонтогении — болезненные состояния, обусловленные нарушением развития организма и личности. Первоначально к дизонтогенезу относились нарушения внутриутробного развития, врожденные аномалии развития. В настоящее время под дизонтогенезом понимается нарушение развития с момента зачатия до самой смерти, поскольку развитие организма, особенно человеческой личности, продолжается на протяжении всей его жизни [4, 5, 10, 18, 26].

В психиатрии представления об онтогенезе-дизонтогенезе разрабатывались уже давно, и сами термины активно использовались клиницистами (Г.Е. Сухарева, С.С. Мнухин, М.Ш. Вроно, Н.Ф. Шахматов). В отечественной клинической психологии специалисты обсуждают оба понятия, их содержание, применимость к различным видам патологии и к разным возрастам. За последние 20 лет в клинической психологии утверждается представление об онтогенезе как термине, имеющем отношение ко всей психической жизни человека от рождения до смерти. Так, в последние годы в работах Н.К. Корсаковой обосновывается взгляд на поздний возраст (возраст старения) как на один из этапов онтонегеза, который характеризуется особым кризисом развития [4, 5, 10, 11, 12, 26, 30].

Периодизация развития психики человека ориентирована на выделение структурных единиц и определение хронологических рамок этапов онтогенеза. Все науки о человеке опираются на собственные варианты периодизации человеческой жизни. В психиатрии и психологии не совпадают временные рамки подросткового, юношеского и зрелого возрастов. Термин «пубертатный период» относится психиатрами к возрастному диапазону от 11 до 20—23 лет, включая подростковый (ранний пубертатный и пубертатный) и юношеский возраст (поздний пубертатный или собственно юношеский периоды). Существуют расхождения в оценке границ зрелого возраста человека. В работах разных авторов также значительно варьируется оценка содержания и границ пожилого и старческого возраста [2, 8, 14, 19, 20, 22, 23, 24, 31].

Понимание психического онтогенеза-дизонтогенеза как относящегося ко всей продолжительности жизни человека позволяет ставить вопрос о влиянии социальной ситуации развития (по Л.С. Выготскому) на проявления дизонтогенеза в каждом из возрастных периодов жизни. Кризисы развития могут проявляться в негативных поведенческих феноменах, в этих критических точках выше вероятность «накопления» различного рода девиаций, формирования пограничных расстройств и манифестации эндогенных психических заболеваний [6, 7, 24, 19].

Оценка дизонтогенеза, начинающегося не в детском возрасте, а позже, и его психологическая квалификация на каждом из этапов жизни является новой задачей клинической психологии. Дизонтогении могут порождаться новой социальной ситуацией развития (например, новыми социальными обстоятельствами, этническими, техническими, культурными и цивилизационными изменениями). Так, появление ряда зависимостей у людей разного возраста, которое отмечается в большинстве стран в последнее десятилетие, связано с активным использованием новых технических средств (компьютер, мобильный телефон, интернет и др.). Новые варианты психической патологии ставят перед клиническими психологами научные и практические задачи по их диагностике и коррекции [27, 28].

Современная психология изучает кризисы всей жизни человека. Наиболее разработанными и изученными в психологии являются кризисы, относящиеся к началу жизни (кризисы новорожденности, 1 года, 3 лет, 7 лет, подросткового возраста) [6, 8, 14, 15, 17,21, 22, 25]. Обсуждаются также выделенные в качестве кризисов развития кризис зрелого (среднего) возраста и переход от зрелости к старению (Б.Г. Ананьев, Э. Эриксон, Л.И. Анцыферова, Н.К. Корсакова, А.Г. Лидерс и др.) [1, 2, 11, 19, 20, 22, 30, 32]. В отличие от психологических кризисов других переходных периодов, например начала жизни, компоненты кризиса зрелого и позднего возрастов практически не изучены [Корсакова, 2007].

Авторы предлагают использовать понятие дизонтогенеза как отклонения в психическом развитии на разных возрастных этапах применительно ко всем этапам онтогенеза: детству, подростничеству, юности, зрелости, пожилому и старческому возрастам. Начало нарушения психического развития может приходиться на различные возрастные периоды жизни человека. Дизонтогенез как нарушение развития определенного типа в одних случаях может иметь длительность, равную жизни пациента, а в иных случаях — ограниченные хронологические рамки.

Таким образом, нарушенное развитие — дизонтогенез — может иметь много вариантов. Традиционно основное внимание практических клинических психологов сосредоточено на дизонтогенезе задержанного, искаженного и дисгармоничного типов и их сложных сочетаниях в детско-подростковом возрасте [5, 10, 17, 18, 26]. В контексте сказанного возникает вопрос, можно ли по отношению к пациенту 30 лет использовать психологический диагноз «дизонтогенез искаженного типа», если у него в детстве был определен «дизонтогенез искаженного типа»? Мы полагаем, что использование данного термина возможно при уточнении его психологического содержания на каждом следующем возрастном этапе жизни пациента, что с необходимостью требует учета комплекса факторов: медицинских, психологических, социальных. Подобных исследований в клинической психологии практически не проводилось.

Возможно, следует говорить об изменении, развитии, трансформации и возникновении типов дизонтогенеза не только в детском возрасте, но и в другие периоды жизни. Примером может служить случай пациентки, которая до 35 лет росла и развивалась здоровой, получив высшее образование, была успешна в жизни. После автомобильной аварии и обширного органического поражения мозга пациентка получила первую группу инвалидности, являясь физически и психически абсолютно беспомощным человеком, требующим постоянной помощи извне. Мы полагаем, что в данном случае правомерно говорить о начале «дизонтогенеза поврежденного типа» в 35 лет.

В контексте сказанного ясно, что дизонтогенез может начаться в разном возрасте и продолжаться до конца жизни, затрагивая различные сферы психической деятельности человека на разных уровнях. Примером может служить выделение эмоционального дизонтогенеза при раннем детском аутизме (В.В. Лебединский), а также когнитивного дизонтогенеза при шизофрении, начавшейся в детском и юношеском возрасте (Н.В. Зверева, Т.К. Мелешко) [3, 9, 13, 16]. В современной литературе по клинической психологии практически отсутствуют работы, в которых прослеживается динамика структуры указанных вариантов нарушенного психического развития на протяжении всей жизни пациента [13, 15]. Можно отметить начатое, но, к сожалению, не получившее завершения исследование В.П. Критской и В.А. Литвак, выполнявшееся в лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, руководимой в то время Ю.Ф. Поляковым. В этой работе ставилась задача оценки динамики когнитивного и личностного дефекта в зависимости от возраста человека, в котором началась болезнь, и длительности протекания заболевания (изучались пациенты, заболевшие шизофренией в молодом возрасте и дожившие до пожилого, а также пациенты, начало болезни которых пришлось на поздний возраст).

Л.С. Выготский обосновал тезис, что основные закономерности нормального и аномального развития психики подчиняются общим законам развития [6, 7]. Обращение к базисной проблеме клинической психологии о соотношении развития и распада психики дает основание выделять асинхронию развития и асинхронию распада. При многих психических заболеваниях отмечается неравномерность нарастания тяжести проявлений дефекта. Например, у значительного числа пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне выраженных нарушений операциональных составляющих психической активности в течение длительного времени отмечается достаточная сохранность эмоционально-личностной сферы. Таким образом, при тяжелом диффузном органическом поражении мозга в первую очередь нарушаются рано сформировавшиеся компоненты психики и в последнюю очередь — более поздние.

Известно, что важнейшим принципом реабилитации больных (восстановления психической деятельности) является опора на сохранные звенья психики [Цветкова, 2004]. В этом контексте следует рассматривать процесс компенсации как подчиняющийся общей закономерности асинхронии. Программа реабилитации зависит от структуры дефекта и должна учитывать спонтанно возникшие компенсаторные механизмы, возникшие в психической деятельности больного в ответ на заболевание.

Особую и малоизученную проблему представляет собой необходимость дифференциации симптомов возрастной нормы реагирования и патологических симптомов разных уровней в кризисные периоды жизни человека (как проявлений дизонтогенеза). В медицине (психиатрии) существуют четкие представления в отношении дифференциации болезни-здоровья, разработаны нозологические или синдромальные критерии. В психологии подобная дифференцировка практически не проведена (клинические психологи вынуждены опираться на критерии медицинской диагностики, в частности на МКБ10 или DSMIV). В отечественной клинической психологии наиболее известны и хорошо описаны патопсихологические синдромы при шизофрении и органических поражениях головного мозга [13, 24, 29]. Другие варианты нарушенного развития еще не имеют общепринятых психологических критериев, что требует от клинических психологов дальнейших усилий по их изучению и систематике.

Самостоятельной задачей является разработка методических подходов и универсальных диагностических средств для оценки как наиболее ранних вариантов дизонтогенеза, так и его проявлений в другие возрастные периоды. Современный этап развития клинической психологии предполагает использование качественного анализа структуры дизонтогенеза и на этой базе — количественной оценки различных составляющих нарушенной психики. В научных и практических целях необходимо использовать как развернутые экспериментально-психологические методические комплексы, позволяющие тщательно описывать структуру нарушений психической деятельности больного, так и экспресс-методики для решения задач дифференциальной диагностики по отношению ко всему многообразию вариантов дизонтогенеза.

1. 1 Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекозна-ния. М, 1977.
2. Анциферова Л.И. Новые стадии поздней жизни: Время теплой осени или суровой зимы // Психологический журнал. 1994. Т. 15. № 3.
3. Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей. М., 2003.
4. Вроно М.Ш. Детская шизофрения и дизонтогенез ( Клинический аспект) // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста / Под ред. М.Ш. Вроно. М., 1986.
5. Вроно М.Ш. О психических дизонтогениях у детей // Вестник АМН СССР. 1979. № 10.
6. Выготский Л.С. Диагностика развития и педология трудного возраста // Выготский Л.С. Собр. соч.: В 6 т. Т. 5. М, 1983.
7. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. М, 1960.
8. Ермолаева М.В. Психология зрелого и позднего возраста в вопросах и ответах. М., 2004.
9. Зверева Н.В. Дисгармоничность как специфический признак когнитивного дизонтогенеза при шизофрении в детском возрасте // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции. Вып. 3. Т. 2. Казань, 2005.
10. Ковалев В.В. Психический дизонтогенез как клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1981. Т. 81. № 12.
11. Корсакова Н.К. Психологическое сопровождение при нормальном старении (нейропсихологический подход). 3-я Международная конференция памяти А.Р. Лу-рии: Тезисы докладов. М.;Белгород, 2007.
12. Корсакова Н.К, Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. 2-е изд. М., 2003.
13. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М, 1991.
14. Кулагина И.Ю. Психологический возраст: диагностика и тенденции изменения в онтогенезе // Вестн. Ун-та РАО. 2000. № 1.
15. Курек Н.С. Теории развития и регрессии психики. М, 2006.
16. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 1996. № 2.
17. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985.
18. Лебединский В.В. Проблема развития в норме и патологии // Международная конференция памяти А.Р. Лурии: Сборник докладов / Под ред. Е.Д. Хомской, ТВ. Ахутиной. М, 1998.
19. Лидере А.Г. Кризис пожилого возраста: Гипотеза о его психологическом содержании // Психология зрелости и старения. 2000. № 2.
20. Обухова Л.Ф., Обухова О.Б., Шаповаленко И.В. Проблема старения с биологической и психологической точек зрения // Психологическая наука и образование. 2003. № 3.
21. Принцип развития в психологии. М., 1978.
22. Психология развития / Под ред. Т.Д. Марцинковской. М, 2002.
23. Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности: Пер. с нем. М, 1994.
24. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тигано-ва. М, 1999.
25. Сергиенко Е.А. Раннее когнитивное развитие. Новый взгляд. М, 2006.
26. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. М., 1974.
27. Тхостов А.Ш. Актуальные задачи современной клинической психологии // Психология перед вызовом будущего. М, 2006.
28. Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г. Современные технологии и новые границы социальных детерминаций нормы и патологии // Психология: Современные направления междисциплинарных исследований / Под ред. А.Л. Журавлева, Н.В. Тарабриной. М, 2003.
29. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 2004.
30. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М, 1996.
31. Эльконин Д.Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте // Детская психология. М, 2004.
32. Эриксон Э.Г. Детство и общество. СПб., 1996.