Организация медицинского сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра в инклюзивном образовании

Инклюзивное образование как система, предполага­ющая включение в общий образовательный процесс всех без исключения детей, неизбежно охватит и уча­щихся, имеющих проблемы психического развития. Особенно остро встанет вопрос, касающийся интегра­ции детей, страдающих разными формами аутизма, так как в данном случае инвалидизирующим фактором яв­ляется нарушение социализации, невозможность адек­ватного контакта с другими детьми. Детей с аутизмом, согласно мнению многих авторов, можно назвать деть­ми с «особыми образовательными потребностями», и именно их интеграция в систему образования связана с наибольшими трудностями [1; 2; 4; 5; 7—9].

Инклюзивное образование как система, предполага­ющая включение в общий образовательный процесс всех без исключения детей, неизбежно охватит и уча­щихся, имеющих проблемы психического развития. Особенно остро встанет вопрос, касающийся интегра­ции детей, страдающих разными формами аутизма, так как в данном случае инвалидизирующим фактором яв­ляется нарушение социализации, невозможность адек­ватного контакта с другими детьми. Детей с аутизмом, согласно мнению многих авторов, можно назвать деть­ми с «особыми образовательными потребностями», и именно их интеграция в систему образования связана с наибольшими трудностями [1; 2; 4; 5; 7—9].

Очевидно, что интеграция детей, страдающих расст­ройствами аутистического спектра, потребует организа­ции медицинского сопровождения данной группы детей врачом-психиатром, и возникнет проблема диагностики состояния и оценки эффективности реабилитации де­тей, их адаптации к условиям инклюзии. Данная задача ставится в письме Министерства образования и науки РФ от 18 апреля 2008 года «О создании условий для по­лучения образования детьми с ограниченными возмож­ностями здоровья и детьми-инвалидами». Вопрос о раз­работке медицинских стандартов по организации обуче­ния и медико-психологической реабилитации детей с опорой на особенности структуры дизонтогенеза и вы­раженность собственно аутистического симптомокомп-лекса при разных формах аутизма недостаточно изучен и по-прежнему стоит достаточно остро.

Проведение психопатологического обследования детей с аутистическими проявлениями в необходимом объеме с целью первичной диагностики и мониторин­га в процессе обучения потребует массового охвата детского населения. С учетом такой масштабности представляется целесообразным использование стан­дартизированной шкалы. Применение шкалы позво­лит обследовать детей, страдающих расстройствами аутистического спектра, в процессе проведения реаби­литационных мероприятий не только врачом-психиа­тром, но и специально обученным психологом, педаго­гом на уровне первичного звена медико-социальной помощи. В последние годы активно разрабатываются стандартизированные методы диагностики и оценки расстройств аутистического спектра в виде оценочных шкал, дополняющих непосредственную клиническую оценку детей. Рядом авторов рекомендуются такие ме­тодики: CHAT, M-CHAT, ABC, ADI-R, PDDST-II, STAT, ASQ, CARS [3; 5; 11].

На базе ГОУ ЦПМССДиП применялась шкала The Childhood Autism Rating Scale (CARS) [3; 12], ши­роко используемой в США оценочной шкалой для оп­ределения выраженности аутистических проявлений у детей с 3 до 15 лет. Шкала включает в себя 15 пози­ций, описывающих все значимые для обследования области проявлений ребенка — «стремление к контак­ту с окружающими», «способность к подражанию», «особенности эмоциональных реакций», «моторика», «пользование игровыми и неигровыми предметами», «адаптация к переменам», «зрительные реакции», «слуховые реакции», «вкусовая, обонятельная, так­тильная реакции», «наличие страхов или тревожнос­ти», «особенности речи», «невербальное взаимодейст­вие», «степень и продуктивность активности», «уро­вень и особенности развития интеллектуальной дея­тельности», «оценка общего впечатления клиницис­та». Во время тестирования сравнивается поведение обследуемого с нормальными возрастными показате­лями и оцениваются все особенности поведения ре­бенка, выходящие за границы нормы. Тестирование можно проводить с учетом любой информации, отра­жающей психическое состояние пациента на текущий момент. Наряду с непосредственной оценкой поведе­ния ребенка на приеме можно пользоваться результа­тами обследования психолога, сведениями, получен­ными от родителей, наблюдениями педагогов.

В целом шкальный метод диагностики и динамиче­ского прослеживания детей оказался достаточно эф­фективным, но выявился существенный недостаток шкалы CARS, делающим ее применение в сфере ин­клюзивного образования спорным. Шкала CARS в меньшей степени чувствительна при оценке так назы­ваемых «высокофункциональных» расстройств аутис-тического спектра (предполагающих высокий интел­лект), но именно эта группа детей в большей степени попадет в сферу инклюзивного образования.

На базе лаборатории изучения трудностей обуче­ния ИПИО МГППУ в настоящее время проходит ап­робацию специально созданная для использования в условиях инклюзивного образования шкала, позволя­ющая определить глубину аутистического симптомо-комплекса. Шкала выстроена в соответствии с диагно­стическими стандартами МКБ-10 [6] и рассчитана на возраст 5—12 лет (возраст дошкольной подготовки и обучения в начальной школе).

Шкала состоит из 10 субшкал, которые можно ус­ловно разделить на четыре блока:

• Первый. Нарушения социального взаимодействия. Даная группа нарушений имеет форму неадекватного реагирования на социально-эмоциональные сигналы, что выражается в отсутствии реакции на эмоции дру­гих людей и/или неспособности изменять поведение в соответствии с социальным контекстом; в недостаточ­ном использовании социальных сигналов и слабом ус­воении социальных, эмоциональных и коммуникатив­ных форм поведения; особенно в недостаточности со­циально-эмоциональной взаимности.
• Второй. Нарушения общения. Данные нарушения выражаются в отсутствии социального использования имеющихся речевых навыков (каковы бы они ни бы­ли); в нарушении социально-имитационной игры, в низкой синхронности и отсутствии взаимодействия в беседе; в недостаточной гибкости речевого выраже­ния; недостаточности эмоциональных реакций на сло­весные и невербальные обращения других людей, в на­рушении использования интонаций и выразительнос­ти голоса.
• Третий. Наличие стереотипных моделей поведе­ния. Это проявляется в тенденции устанавливать ри­гидный, раз и навсегда заведенный распорядок для широкого круга аспектов повседневного функциони­рования; у детей могут появляться стойкие стереотип­ные интересы, например, к датам, маршрутам или рас­писанию транспорта. Дети нередко сопротивляются изменениям заведенного распорядка или привычных деталей личного окружения.
• Четвертый. Неспецифические дополнительные признаки. Страхи, нарушения сна, агрессивность, на­несение самоповреждений.

Шкала заполняется на основании собственных на­блюдений, сведений от родителей и специалистов, ра­ботающих с ребенком.

Анализ результатов первичной апробации данной шкалы в параллели с CARS будет представлен на кон­ференции.

1. Башина В. М. Аутизм в детстве. — М.: Медицина, 1999. 240 с.
2. Башина В. М, Красноперова М. Г. Детский ау­тизм процессуального генеза: вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика // Пси­хиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т.06/№ 1/ С. 42—49.
3. Касаткин В. Н, Шапошникова А. Ф, Письмен­ная Н. В., Бородина Л. Г., Сударикова М. А. Опыт при­менения стандартизированных диагностических оце­ночных шкал в комплексной программе лечебно-кор-рекционной помощи детям с расстройствами спектра аутизма // Сборн. докл. гор. научно-практ. конф. «Детский аутизм: исследования и практика». М.: Об­разование и здоровье, 2008. С. 26—58.
4. Малофеев Н. Н. Западноевропейский опыт со­провождения учащихся с особыми образовательными потребностями в условиях интегрированного обуче­ния // Дефектология. 2005. № 5. C. 3—18.
5. Марценковский И. А., Бикшаева Я. В., Дружин-ская А. В. Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития — расстройствами спектра аутизма // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. 2007. № 2. C. 12—19.
6. Многоосевая классификация психических расст­ройств в детском и подростковом возрасте», — 2-е изд., испр. — М.: Смысл, ACADEMIA. 2008. 407 с.
7. Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребёнок. Пути помощи. — М.: Теревинф, 2000. 336 с.
8. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 4 c.
9. Феррари П. Детский аутизм. — М.: Образование и здоровье, 2006. 125 с.
10. Baird G. [et al.] A screening instrument for autism at l8 months of age: a 6-year follow-up study // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000. V. 39. P. 694— 702.
11. Schopler E., Reichler R., De Vellis R. & Daly K. Toward objective classification of childhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS) // J. of Autism and Developmental Disorders, l980. № 10. P. 91 — 103.
12. Shopler Е., Reichler R. J., Renner B. R. Childhood Autism Rating Scale (CARS). — Los Angeles, California: WPS, 1988. 34 p.