Формирование клинико-диагностических компетенций у будущих психологов

В статье описан опыт проведения клинико-диагностической практики для студентов-психологов. Структура, содержание и методика организации занятий рассматриваются с позиций компетентностного подхода, лежащего в основе современного образовательного процесса. В методологическом плане клинико-диагностическая практика предстает как ассистированный профессиональный рост, предполагающий активное погружение будущих психологов в пространство клинико-диагностической деятельности. Особое внимание уделено освоению практикантами базовых принципов организации и проведения клинико-психологического обследования, а также рефлексивному анализу студентами приобретаемого опыта. Описание логической преемственности этапов практики сопровождается характеристикой типичных трудностей, возникающих у студентов на каждом этапе, и способов наиболее эффективного преодоления этих трудностей. Приведены рекомендации для руководителей практики от факультета и базового учреждения, способствующие осмыслению опыта и осознанному формированию у студентов компетенций в сфере клинико-диагностической деятельности.

Компетентностный подход, определяющий концепцию современного образования, можно назвать «результат-ориентированным», поскольку он подразумевает подготовку к осуществлению определенных видов профессиональной деятельности. Обязательным становится рефлексивное приобретение учащимися опыта решения профессиональных задач в ходе производственных практик. Рассмотрим некоторые проблемы и возможности организации этого процесса на примере освоения будущими психологами клинико-диагностических компетенций.

Практика, проводимая в русле компетентностного подхода, есть исследование студентом проблемного поля профессии путем включенности в работу психологической службы базового учреждения. Если речь идет о клинико-диагностической практике, студент направляется в психиатрическую больницу, бюро медико-социальной экспертизы, психоневрологический интернат или иное учреждение, в котором ведется диагностическая работа с лицами, имеющими нарушения психического здоровья.

Анализируя формирование клинико-диагностических компетенций, можно обнаружить, что при изучении соответствующих аудиторных дисциплин студент-психолог прежде всего обращает внимание на различия между психиатрией и клинической психологией. Практика же становится моментом интеграции, обнаруживающим точки методического и методологического соприкосновения клинической психологии со смежными сферами. Значимость такой интеграции для профессионального становления специалиста трудно переоценить: «Так, в настоящее время в среде психиатров доминирует клинико-психопатологический феноменологический метод, который дополняется клинико-описательной (в основном, категориальной) методологией. С другой стороны, психологами все чаще используются психометрические и интерпретативные методы в ущерб идеографическим. Однако, в принципе, ничто не препятствует расширению спектра методов, которыми оснащены как психиатры, так и психологи» [Бобров, 2014, с. 72].

Оказавшись на базе, студент устанавливает необходимые отношения с коллегами и пациентами, занимает и осознает собственную позицию по отношению к происходящему [4, 7, 9]. Помогая овладеть специальным социальным знанием, практика становится пространством самоопределения, формирования идентичности и субъектности студента в аспекте будущей профессиональной деятельности.

Каждое занятие – это принятие решений и осуществление выбора (от «какую методику лучше использовать?» до «моя ли это профессия?»). Деятельное погружение студента в рабочее пространство можно сравнить с психотерапевтическим процессом, а задачу руководителя практики обозначить как ассистирование. «Ассистированный моральный выбор» совершает клиент, поддерживаемый психотерапевтом при преодолении проблемной ситуации [Майленова, 2003], и своего рода «ассистированный профессиональный рост» осуществляет студент, решающий первые в своей жизни реальные профессиональные задачи. Необходимо, чтобы степень сложности каждой задачи соответствовала «точке роста» и задавала направление дальнейшего совершенствования, и эти соображения предъявляют особые требования к методической подготовке руководителя. Однако, не менее важна возможность рефлексивного контакта, профессионального и человеческого общения студента с носителем мастерства. Если опыт не зафиксирован и не осмыслен в диалоге, самые яркие впечатления померкнут, и самые эффективные методики будут забыты [Манухина, 2001].

Следует учитывать ограниченность времени, отведенного на клинико-диагностическую практику (как правило, речь идет о 2-4 неделях), при высокой специфичности осваиваемого материала. Опыт, накопленный Учебно-производственной лабораторией факультета юридической психологии МГППУ, позволяет сформулировать ряд рекомендаций по организации этого процесса.

До начала практики необходимо провести установочную конференцию, которая позволит не только ознакомиться с задачами и содержанием предстоящей работы, но и обсудить возможные сложности. Ведущий (как правило, преподаватель факультета) напоминает группе наименования классических трудов, посвященных методологии и методике клинико-психологической диагностики, принципы работы с пациентами, наиболее типичные дифференциально-диагностические запросы.

При знакомстве с местом прохождения практики студент погружается в пространство профессиональной деятельности учреждения, получает представление о контингенте пациентов и специфике работы психологической службы, узнает об особенностях взаимодействия психолога с другими специалистами (врачами, социальными работниками и т.д.). Первая встреча требует особой активности и внимательности, ведь это не просто фиксация сведений, сообщаемых руководителем, но диалог. Со своей стороны, руководитель практики актуализирует имеющиеся у будущих коллег представления о задачах клинического психолога, специфике и видах клинико-психологической диагностики. Если эти представления фрагментарны и размыты, каждому студенту и группе в целом трудно увидеть свое место в решении задач, стоящих перед психологической службой учреждения. Структурируя общую картину работы службы, руководитель может взять за основу простейшую триаду практических задач «психогигиена – психопрофилактика – психологическое воздействие». В этом случае диагностические мероприятия удобно будет обсуждать как сквозные, пронизывающие и обеспечивающие все виды работы с клинически значимыми состояниями психики.

Познакомившись с базовым учреждением и определив реальные возможности своего участия в его работе, студент приступает к демонстрационному этапу практики. Данный этап включает такие виды работ, как наблюдение за процессом клинико-психологической диагностики, протоколирование беседы психолога с пациентом и работы с конкретными диагностическими методиками, участие в клиническом разборе случая, составление заключения по результатам диагностики, а также рекомендаций по дальнейшей работе с пациентом.

В этой части практики возникает необходимость быстро и точно протоколировать процесс работы руководителя – от установления до завершения контакта с обследуемым. Основной задачей является четкая фиксация и квалификация феноменологии, и одновременно – улавливание стратегии и тактики работы психолога. Если студент концентрируется преимущественно на одном участнике диагностического взаимодействия, протоколирование становится однобоким. Поэтому руководитель заранее обсуждает с группой основные мишени наблюдения, феномены, имеющие диагностическую значимость, и оптимальную форму протоколирования (таблица, сплошной текст, схематичная фиксация и т.д.).

Проиллюстрируем сказанное фрагментом рефлексивного дневника студентки факультета юридической психологии: «Наш руководитель предоставила нам возможность в первый же день увидеть и проанализировать случай пациента. Но для того, чтобы успешно разобрать случай, мы должны были вспомнить основные понятия патопсихологии. Это задание, как показалось вначале, было несложным, но многое пришлось повторять заново. Я считаю, что это благоприятно отразилось на моей дальнейшей работе. У меня вызывало сначала страх, а потом неподдельный интерес то, что исследование мы будем проводить в самом отделении, то есть люди, находящиеся на лечении и могущие оказаться нашими будущими испытуемыми, находятся в непосредственной близости. Когда пациент вошел к нам в комнату, я приготовилась записывать всё и определять симптомы «на ходу». Оказалось, что это сделать очень трудно. Многое записать не успеваешь, а определять симптомы «на ходу» может только уже опытный профессионал».

Основным результатом демонстрационного этапа практики становится формирование компетенций, обеспечивающих эффективное применение клинико-описательных методов (наблюдения и беседы). Студент приобретает способность видеть не только отдельные симптомы, но и весь облик («хабитус») пациента, вчувствоваться в его состояние, присоединяться к его переживаниям, а также фиксировать собственные ощущения, возникающие в процессе взаимодействия. Это помогает воспринимать конкретную диагностическую ситуацию в контексте всей судьбы, биографии обследуемого [Беккер, 2011]. Формируя у группы «контекстное» восприятие клинического случая, руководитель предлагает к обсуждению вопросы о возможных причинах и путях формирования выявленных нарушений, о комплаентности пациента, его ресурсах и возможностях дальнейшего оказания психологической помощи. В определенной степени такой опыт переориентирует студента с субъект-объектного «анализа случая» на субъект-субъектный, почти терапевтический, контакт с обследуемым. «Процесс познания болезненного состояния психически больного не может быть ограничен только логическим, рациональным знанием. В этом процессе важное значение имеет субъективная сторона познания, которая непосредственно зависит от человеческих параметров познающего субъекта, то есть врача, от его способности к интуиции, эмпатии, сопереживанию и рефлексии» [Полищук, 2013, с. 99].

Если демонстрационный этап практики удался, студент настраивается на длительное взаимодействие с пациентами в ключе поддержки, поиска ресурсов, повышения качества жизни. Такой настрой может воплотиться в волонтерской работе на площадке базового учреждения [Антохин, 2012], определить выбор темы дипломного исследования и направления дальнейшей профессиональной деятельности в целом.

Следующий этап практики подразумевает самостоятельную работу студента с несколькими пациентами, направленными к клиническому психологу для прохождения дифференциальной, экспертной или иной диагностики. Конкретизировать план работы с каждым пациентом следует с учетом запроса и сведений, предоставленных сотрудниками базового учреждения (врачами, социальными работниками и т.д.). В методическом отношении данный этап позволяет не только закрепить достижения предыдущего этапа в части владения клинико-описательными методами, но и приобрести собственно диагностические (в узком смысле слова) компетенции. В методологическом же плане категориальное отнесение нарушений дополняется количественной оценкой. Очень важно соблюдать баланс между квалификацией и квантификацией выявляемой феноменологии, чтобы эти процессы обогащали и верифицировали друг друга.

Вот как описывает данный этап практики одна из студенток факультета Юридической психологии: «Больше всего мне помогло, что руководитель указывал, что мне нужно делать в начале исследования. Мы совместно просмотрели анамнез, меня научили делать из него нужные и правильные выписки, указали, как по анамнезу можно составить список необходимых вопросов и методик. Вышло так, что я затронула животрепещущую для больного тему семьи и нынешнего состояния. Во время рассказа о своей семье испытуемый прослезился, мне захотелось его пожалеть, однако я не знала, уместно ли это в данной ситуации, поэтому сдержалась. Думаю, что правильно поступила. Я была очень рада, когда в конце исследования испытуемый вместо одного человечка нарисовал мне целую семью, а когда он подписал всех, показалась, что я способна на чудеса! Не знаю, было ли это моим достижением или нашим общим, но мне показалось очень важным, что в конце исследования больной начал писать. В этот день я поняла две важные вещи: необходимо терпение, тактичность и толерантность к тому, что происходит с тобой и испытуемым, и что нельзя воспринимать испытуемого полностью бессильным».

В фокусе внимания руководителя и группы оказывается патопсихологический синдром. Студент осваивает мастерство системного качественного анализа имеющихся нарушений, учится обнаружению иерархии симптомов в структуре синдрома. Очень важно добиваться не просто правильной квалификации наблюдаемых феноменов, но и рассмотрения их в свете целостной картины всей психической деятельности пациента. Тогда, например, разноплановость мышления или «плато» на кривой воспроизведения 10-ти слов будут выступать не как изолированные симптомы, а как свидетельства нарушений мотивационной стороны психической деятельности. Иными словами, студенту предстоит «…описать, понять и концептуально объяснить значение различных психопатологических феноменов, исходя из представлений об их системной организации, динамических взаимосвязях и иерархической структуре» [3, с. 71].

Руководитель обращает внимание группы на соотношение данных, полученных с помощью различных диагностических инструментов. Особенно интересны в этом отношении методики, направленные на оценку состояния одной и той же психической функции (например, «Классификация предметных изображений» и «Исключение лишнего»), – имея сходное назначение, они могут давать весьма различные результаты.

Результаты диагностической работы обобщаются в заключении и рекомендациях по дальнейшему психологическому сопровождению обследованного. Формулирование рекомендаций может оказаться непростой задачей, если организационные обстоятельства не позволили подробно изучить опыт оказания психологической помощи, оказываемой пациентам на базе. В этом случае студенту следует дополнительно посоветоваться с руководителем, обратиться к соответствующей литературе [Семенова, 2010]. Поиск информации и структурирование рекомендаций можно облегчить, ориентируясь на следующие вопросы:

• в какой форме предпочтительно проводить психологическую работу с данным пациентом?
• какие методы и методики психологической помощи были бы наиболее эффективными и в то же время безопасными, щадящими?
• возможно ли (и целесообразно ли) привлечение к работе семьи пациента?
• какие рекомендации следует адресовать психологу, которому предстоит работать с этим пациентом после выписки, в амбулаторных или диспансерных условиях?

Рекомендации должны носить обоснованный характер.

Результативность практики повышают несколько аудиторных консультаций, параллельных процессу работы на базе. Преподаватель, проводящий эти встречи, обеспечивает пошаговое обсуждение и обобщение процесса работы на базе, а также интегрирует практические наработки с теми знаниями, которые были получены при освоении базовых аудиторных дисциплин (патопсихологии, психиатрии и т.д.).

Уровень сложности вопросов, обсуждаемых на консультациях, постепенно повышается от простых супервизий до проблемных семинаров. Супервизии основаны на представлении, обсуждении и анализе диагностического опыта. Объединившись в подгруппы по 3-5 человек, студенты выносят на супервизию наиболее интересные и сложные случаи. Каждая подгруппа описывает результаты наблюдения за пациентом, клинической беседы и применения конкретных методик. Сообщение завершается презентацией итогового заключения по данному случаю и должно быть настолько убедительным, чтобы преподаватель и студенты из других подгрупп, не работавшие с данным пациентом, могли ясно представить себе сам случай, логику диагностики и построения заключения. Затем обсуждаются обоснованность, полнота и экологичность программы обследования, корректность квалификации имеющейся феноменологии, информативность заключения и соответствие его стиля общепринятым требованиям. В соответствии с традициями клинических разборов [Клинические разборы в, 2014], студентам из других подгрупп предоставляется возможность задать вопросы, уточняющие диагностическую картину, выдвинуть свои гипотезы и версии, предложить варианты дальнейшей работы с данным пациентом.

Проблемные семинары посвящены определенным научно-практическим проблемам патопсихологии (например, дифференциально-диагностическому значению выводов патопсихолога или влиянию фармакотерапии на результаты исследования психических процессов). Разумеется, основой обсуждения становится диагностический опыт, однако его анализ подкрепляется и опосредуется теоретическими знаниями, что требует от каждого студента поиска и проработки дополнительных литературных источников.

Практика завершается рефлексивным анализом происходившего в группе (под руководством психолога и других специалистов базового учреждения), а также итоговой конференцией, проводимой на факультете. Совместная, ассистированная опытными коллегами рефлексия помогает обратить внимание как на переживания и впечатления, так и на приобретенные профессиональные возможности, возникшие затруднения и способы их разрешения. Организованный таким образом процесс обсуждения полученного опыта сообщает практике личностную значимость для каждого студента и открывает возможности для осмысления освоенного в аспекте будущей профессиональной деятельности.

1. Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В. Добровольцы в психиатрии –  направление психосоциальной помощи душевнобольным (оренбургский опыт). Оренбург, 2012. 30 с.
2. Беккер И.М. Школа молодого психиатра. М., 2011. 424 с.
3. Бобров А.Е., Довженко Т.Е., Кулыгина М.А. Медицинская психология в психиатрии. Методологические и клинические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. № 1. С. 70-75.
4. Ирба О.С. Компетентностный подход как условие профессиональной социализации личности студентов-психологов. Дис. … канд. психол. наук. Воронеж, 2009. 189 с.
5. Клинические разборы в психиатрической практике / под ред. А.Г. Гофмана. 3-е изд. М., 2014. 638 с.
6. Майленова Ф.Г. Ассистированный моральный выбор и нравственная ответственность психолога-консультанта. Дис. ... докт. филос. наук. М., 2003. 412 c. 
7. Манухина Н.М.,  Хайт Ф.И. Роль практики в обучении практических психологов // Журнал практического психолога. 2001. № 5-6. С. 127-134.
8. Полищук Ю.И., Летникова З.В. Диагностическое и терапевтическое значение врачебной эмпатии в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23. № 3. С. 99-103.
9. Прямикова Е.В. Компетентностный подход в современном образовательном пространстве: функциональное и структурное содержание. Автореф. дис. … докт. соц. наук. Екатеринбург, 2012. 38 с.
10. Семенова Н.Д. Методика для мотивирования пациентов к психосоциальной реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20. № 1. С. 52-63.