Подростковые суициды остаются одной из самых обсуждаемых проблем среди специалистов по психическому здоровью [Фесенко, 2017]. По последним данным, в России частота суицидов среди детей до 14 лет и подростков 15—19 лет превышает среднемировые показатели соответственно в 2 и 1,6 раза [Положий, 2016]. Снижение числа суицидов на 10% к 2020 году является глобальной целью в рамках плана действий Всемирной организации здравоохранения (Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013—2020 гг.). В России в отношении охраны психического здоровья детей и подростков в качестве приоритета национальной политики обозначены комплексные медико-социальные меры, направленные на предотвращение суицида [Макушкин, 2015].
Проблемы, с которыми сталкиваются сегодняшние подростки, с одной стороны, типичны для их возраста, с другой — определяются современными условиями социальной жизни. Среди типичных психологических характеристик подросткового возраста выделяются высокая эмоциональная уязвимость, нестабильность эмоциональных реакций, склонность к рискованному поведению, слабая сформированность регуляторных структур и волевых процессов при дефиците прогноза и контроля собственных действий, амбивалентность и полярность убеждений и установок, неразвитость и неустойчивость идентичности. Подростковый возраст характеризуется наличием специфических проблем, к которым относятся трудности в выстраивании взаимоотношений с родителями в условиях нарастания сепарации и сохранения зависимости, высокий уровень вовлеченности во взаимоотношения со сверстниками, переживания первой влюбленности, а также зависимость самоотношения от отношений с окружающими. Перечисленные особенности повышают уязвимость несовершеннолетних и способствуют формированию аутоагрессивного и суицидального поведения.
Влияние внешних факторов — от макросоциальных до ближайшего окружения подростка — имеет большое значение для формирования суицидального поведения подростков. Среди современных условий жизни следует отметить интенсивное развитие интернет-технологий, специфика коммуникации, новые возможности развития — все это выделяет современное поколение подростков и ставит перед ними новые задачи. Самоубийство, как правило, становится крайней, экстремальной реакцией на трудности и проблемы, кажущиеся молодому человеку непреодолимыми. Вместе с тем многообразие форм, причин и факторов аутоагрессивных действий у подростков ставит перед специалистами вопросы, связанные с необходимостью анализа существующих подходов к проблеме суицидального поведения в подростковом возрасте и определения, насколько полно концептуально описываются особенности такого поведения на современном этапе. Более глубокое понимание механизмов самоубийств у подростков является необходимым для разработки способов превенции и терапии [Hawton, 2012; Lester, 2007].
В уголовно-правовом контексте для выяснения причин самоубийства несовершеннолетних судебно-следственными органами назначается посмертная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (КСППЭ). В отношении взрослых лиц, окончивших жизнь самоубийством, были разработаны принципы проведения судебно-экспертных исследований [Кудрявцев, 1999; Сафуанов, 1995; Сафуанов, 2009]. Однако специфические возрастные особенности подростков, значительное увеличение количества такого рода экспертиз в последнее время, а также расширение круга вопросов, интересующих следствие, делают необходимой разработку методологии и методов посмертной КСППЭ по делам о самоубийствах несовершеннолетних с учетом возрастной специфики и особенностей современной социальной ситуации их развития. Ключевой является разработка алгоритмов оценки психопатологических и психологических феноменов, психических и эмоциональных состояний подростков в период, предшествовавший смерти, а также факторов, оказывающих влияние на формирование психического состояния суицидентов. Серьезное методологическое значение имеет разработка подходов к формулированию экспертных заключений и ответов на вопросы судебно-следственных органов.
Безусловно, важным и актуальным является анализ существующей практики проведения посмертных КСППЭ несовершеннолетних в России. Он позволяет выявить наиболее острые проблемы этого вида экспертизы, которые могут быть решены путем разработки методических рекомендаций и унификации подходов к проведению экспертиз. Кроме того, такой анализ даст возможность выявить наиболее существенные факторы, влияющие на формирование суицидального поведения в подростковом возрасте, и использовать эту информацию в профилактических целях.
Цель исследования — описание факторов формирования суицидального поведения у детей и подростков на материале судебных экспертиз (психолого-психиатрических, судебно-психологических, судебно-психиатрических).
Материал и методы
Проведенное исследование представляет собой первый этап обработки материала, состоящего из заключений комплексных судебных психолого-психиатрических (в отдельных случаях также однородных судебно-психиатрических и судебно-психологических) экспертиз, выполненных в различных регионах России. В данном анализе в выборку вошли 179 заключений, преимущественно из Центрального и Сибирского федеральных округов.
Для анализа была разработана специальная статистическая карта, выделено более 50 показателей, характеризующих как несовершеннолетних суицидентов (их состояние, окружение, поведение, в том числе суицидальное, обстоятельства жизни и смерти), так и особенности самих экспертиз. В настоящей статье приводятся данные, касающиеся самих несовершеннолетних. Причины их смерти квалифицируются в соответствии с категориями МКБ-10. Обработка проводилась методами описательной статистики и качественного анализа.
Результаты
При анализе выборки несовершеннолетних суицидентов были выделены следующие демографические характеристики. На долю мальчиков приходится примерно 60% выборки. Средний возраст суицидентов в выборке составил 14,7 ±2,1 года, причем самому младшему из них было 8 лет, самому старшему — 18. Вместе с тем, на долю детей до подросткового возраста (до 11 лет) приходилось лишь 3,35% выборки, в связи с чем можно считать полученные результаты, относящимися преимущественно к подросткам.
Городские и сельские жители представлены в выборке примерно в равной пропорции с небольшим преобладанием жителей села.
При анализе структурных характеристик родительских семей несовершеннолетних суицидентов было выявлено, что большинство несовершеннолетних (62% выборки) воспитывались в полных семьях. Также подавляющее число несовершеннолетних суицидентов имело, по меньшей мере, одного сиблинга (83%) и лишь 17% детей и подростков, окончивших жизнь самоубийством, являлись единственными детьми в родительской семье.
При анализе «социальной ситуации развития» несовершеннолетнего фиксировалось учебное заведение, в котором он получал образование. В большинстве случаев несовершеннолетние обучались в общеобразовательных школах (85,65%). В лицеях и гимназиях с более сложной образовательной программой и углубленным изучением предметов учились 2,84% подростков. Отдельные несовершеннолетние на момент наступления юридически значимой ситуации обучались в высших учебных заведениях (1,70%). Немногие подростки с интеллектуальными ограничениями были учениками специализированных школ — 8 вида для детей с умственной отсталостью (1,70%) и 7 вида — для детей с задержкой психического развития (0,57%). Успеваемость несовершеннолетних из обследованной выборки в целом соответствует нормальному распределению. У большинства подростков она находилась на среднем уровне (61,36%), у 20,45% — на высоком, у 18,18% — на низком.
Анализ характеристик суицидального поведения несовершеннолетних выявляет доминирование такого способа совершения суицида, как повешение (удавление, удушение) (79%). Падение с высоты как способ самоубийства с высокой степенью летальности встречалось в выборке лишь в 10% случаев. Уровень летальности в случае приема каких-либо препаратов считается более низким, однако этот способ также встречается в исследованной выборке (5%). Кроме того, выявляется такой сравнительно редкий для России способ (в силу законодательства, ограничивающего возможности граждан по свободному использованию оружия), как самоповреждение огнестрельным оружием (3%), преимущественно у подростков в семьях охотников. В отдельных случаях встречаются самоповреждение режущими предметами (2%) и самоповреждение под движущимися объектами (1%), как правило, при намеренном падении под железнодорожный транспорт.
Одним из важных критериев оценки психического и эмоционального состояния подростков в период, предшествующий суицидальному поступку, является наличие или отсутствие предшествующих суицидальных тенденций. В анализируемых экспертных заключениях подобные суицидальные тенденции зафиксированы почти в половине случаев (48,5%). Среди характеристик суицидальных тенденций наиболее часто фиксировались суицидальные высказывания (44,31%), что свидетельствует о том, что несовершеннолетние делились своими мыслями о возможности совершения суицида с окружающими. В значительном количестве случаев (19,16%) были зафиксированы предшествовавшие суицидальному акту суицидальные попытки, причем в 9,58% случаев отмечались повторные суицидальные попытки. В четверти случаев несовершеннолетние оставляли предсмертные записки (25,9%).
Более чем в половине случаев в описании обстоятельств, сопровождавших формирование суицидальных намерений и поступков у подростков, были зафиксированы конфликтные ситуации (54,02%), преимущественно конфликты в семье (41,48%). В то же время конфликты относительно часто выявляются и в сфере общения со сверстниками (22,16%). Несколько меньшей конфликтностью отличается школьная среда (12,50%), причем проблемных ситуаций, связанных с преподавателями, зафиксировано сравнительно немного (4,55%).
Почти в половине исследованных случаев у несовершеннолетнего была страничка в сети Интернет (46,59%). Предварительный анализ показывает, что пятая часть несовершеннолетних (20,45%) оставляли в сети Интернет записи или перепосты с других страниц с суицидальным содержанием.
При анализе клинических характеристик несовершеннолетних суицидентов в 31,64% случаев были отмечены такие неблагоприятные наследственные факторы, как суицидальные попытки со стороны близких родственников, в том числе сиблингов, злоупотребление алкоголем одним или двумя родителями либо ближайшими родственниками, осуществлявшими воспитание несовершеннолетних, а также наличие психического расстройства у одного из родителей. При этом основным, превалирующим фактором наследственной отягощенности являлось злоупотребление алкоголем именно родителями — 21,51%. Второй по распространенности фактор — наличие суицидальных попыток, в том числе и завершенных суицидов, у близких родственников — 16,28%. Доля наследственной отягощенности по психической патологии составила лишь 5,2%.
Число несовершеннолетних, имеющих общесоматические проблемы — 26,44% случаев, причем среди них преобладали физически ослабленные дети, включенные педиатрами в так называемую категорию «часто болеющий ребенок». Так, лишь в 10,78% случаев было зарегистрировано обращение за психиатрической медицинской помощью несовершеннолетними в сопровождении родителей, при этом обращение к психиатру, как правило, носило однократный характер, без повторных приемов и динамического наблюдения. В 12,57% случаев родственники приводили несовершеннолетних на прием к психологу.
При формулировании экспертных выводов эксперты-психиатры диагностировали у несовершеннолетних суицидентов различные клинически очерченные состояния менее чем в половине случаев. Примерно в 1% случаев эксперты отказывались от ответа, ссылаясь на недостаточность сведений, содержащихся в материалах дела.
Среди диагнозов, установленных при проведении посмертных КСППЭ несовершеннолетних, совершивших суицид, доминировали психогенные расстройства, более чем в 50% случаев они квалифицировались в рамках следующих рубрик МКБ—10: «Фобические тревожные расстройства» (F40) ‒ «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43) — и были представлены преимущественно категориями «Острая реакция на стресс», «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Реакции на тяжелый стресс неуточненные», «Другие реакции на тяжелый стресс». Относительно широко использовались вариации нарушений адаптации — «Кратковременная депрессивная реакция», «Пролонгированная депрессивная реакция», «Смешанная тревожная и депрессивная реакция», «Расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения», «Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций», «Смешанное расстройство эмоций и поведения». Кроме того, одной из наиболее часто встречающихся форм психических расстройств были аффективные нарушения в виде депрессии («Депрессивный эпизод», F32) разной степени выраженности — от легких до тяжелых проявлений психопатологии, что составило 14,55% случаев из всей когорты.
Расстройства поведения (F90-92) у несовершеннолетних были выявлены в 12,71% случаев, среди которых чаще наблюдалось «Социализированное расстройство поведения» (F91.2). Также диагностировались «Другие расстройства поведения» (F91.8), «Гиперкинетические расстройства» (F90), «Депрессивное расстройство поведения» (F92.0), «Другие смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92.8).
Детям и подросткам, совершившим суицид, в 7,27% случаев был установлен диагноз «Умственная отсталость легкая» (F70.1). У 5,46% детей и подростков наблюдались «Формирующиеся расстройства личности (эмоционально неустойчивое и смешанное)» (F60-61). Рубрики органически обусловленных психических расстройств (F06-07) были квалифицированы в 5,46% случаев. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ) (F19), отмечались у 1,82% несовершеннолетних.
Непосредственно в момент совершения суицида 21,2% подростков находились в состоянии интоксикации, вызванном употреблением различных психоактивных веществ. При этом алкоголь значительно преобладал над другими видами ПАВ.
Психологическая квалификация особых эмоциональных состояний, предшествующих самоубийству, была проведена менее чем в половине случаев. Примерно в 5% эксперты отказывались от ответа, ссылаясь на недостаточность предоставляемых сведений.
Обсуждение
Доминирующие в выборке способы самоубийства (повешение, падение с высоты) характеризуются, с одной стороны, высокой летальностью (в отличие от таких способов самоповреждения, как прием фармакологических препаратов или нанесение самопорезов), с другой стороны, доступностью (в большинстве случаев суициденту доступны простейшие средства для совершения суицида, такие, как веревка или шнур от электрического прибора). Частая встречаемость повешения объясняется преобладанием в обследованной выборке несовершеннолетних, проживавших не в городах, а в сельских районах, где практически исключается возможность суицида путем падения с высоты.
Выделенные в выборке демографические характеристики отличаются следующими особенностями. Разделение по полу соответствует мировой тенденции, согласно которой мужчины чаще совершают самоубийства, чем женщины. При анализе возрастных характеристик выделяется интервал с 14 до 16 лет, являющийся, согласно нашим данным, наиболее суицидоопасным. Этот возраст — переходный от подросткового к юношескому периоду — рассматривается в возрастной психологии как кризисный, что свидетельствует об особой уязвимости молодых людей. Эмоциональная нестабильность, склонность к бурному реагированию на жизненные события, неустойчивость поведения в сочетании с недостаточно сформированным самосознанием — эти особенности делают несовершеннолетних весьма зависимыми от внешних влияний и собственных ситуационных побуждений.
Социальную ситуацию развития детей и подростков в значительной мере определяют условия их жизни: проживание в городской или сельской местности, состав семьи, особенности учебного заведения, в котором они обучаются. Образуя общий контекст жизни несовершеннолетнего, эти условия могут выступать в качестве факторов, влияющих на его удовлетворенность своим существованием и таким образом способствующих или препятствующих развитию аутоагрессивного поведения. В исследованной выборке преобладали подростки из сельской местности.
Особенности родительской семьи и условий воспитания в ней традиционно рассматриваются специалистами в качестве одного из наиболее существенных социальных факторов, оказывающих влияние на формирование суицидального поведения у несовершеннолетних. При всей важности структурных характеристик родительской семьи необходимо учитывать тот факт, что само по себе воспитание ребенка в полной или неполной семье не может выступать в качестве определяющего фактора при анализе влияния семейной ситуации на формирование суицидального поведения. С одной стороны, в условиях неполной семьи ребенок вынужденно получает меньше родительского внимания. С другой стороны, в полных и формально благополучных семьях возможны конфликты, использование родителями дисгармоничных стилей воспитания, низкий уровень доверия в отношениях родителей и детей. И то и другое может выступать в качестве фактора риска девиантного поведения ребенка, в том числе аутоагрессивного, однако не имеет решающего значения. Преобладание полных семей с наличием сиблингов в обследованной выборке свидетельствует, что семьи подростков-суицидентов, даже имеющие нормативную структуру, не являлись фактором защиты детей по отношению к суицидальному поведению.
С точки зрения особенностей образовательной среды и интеллектуальных способностей подростков, абсолютное большинство из них имели нормальный интеллект, позволявший им обучаться в общеобразовательной школе на среднем уровне успеваемости.
Достаточно высокая частота зафиксированных конфликтных ситуаций соответствует представлениям о пресуицидальном периоде как характеризующемся межличностными конфликтами. Семейная ситуация, как правило, в значительной степени определяет эмоциональное и психическое благополучие человека, в особенности подростка. Несмотря на актуальность отделения от семьи и формирования независимой от родителей позиции в подростковом возрасте, семейные отношения остаются одним из факторов, обусловливающих адекватное психическое функционирование несовершеннолетнего и его способность к адаптации. Кроме того, важнейшей областью общения для несовершеннолетних являются референтные группы сверстников, в которых конфликтные ситуации также встречались.
Большое число подростков было зарегистрировано в социальных сетях, что является достаточно распространенным явлением, и, вероятно, количество зарегистрированных выше, чем зафиксировано в экспертных актах, однако эти данные могут быть связаны с тем, что в обследованной нами выборке велико количество подростков, проживающих в сельской местности и отдаленных районах, где доступность Интернета меньше. В настоящее время особую важность приобретает не только присутствие, но и характер участия подростков в сети Интернет, а также их вовлеченность в группы с обсуждением суицидальных действий как приемлемых и допустимых. При этом публикации с суицидальным содержанием на собственных страничках не являются прямым свидетельством их вовлеченностиия в группы, пропагандирующие суицидальные поступки, вместе с тем, может являться признаком обдумывания суицидального поступка или актуальностью таких идей в целом.
Данные о частоте высказываний несовершеннолетних о возможном суициде указывают на необходимость внимания к любым сообщениям подростков, которые касаются их суицидальных мыслей и намерений. Многие из тех, с кем подростки делятся своими идеями или даже планами, связанными с суицидальными действиями, не воспринимают эти высказывания как серьезные и не предполагают, что они могут действительно реализоваться. Однако суицидальные высказывания служат маркером как процесса формирования суицидальных намерений, так и показателем психологического или психического неблагополучия подростка и требуют внимания со стороны как близких, так и специалистов. Важно при этом не допускать стигматизации подростков, так как это существенно снижает комплаентность и направленность на получение помощи. Помимо суицидальных высказываний, в выборке часто встречались предшествовавшие суицидальные попытки. Это соответствует литературным данным о существенном повышении риска совершения самоубийства после однократных либо повторных попыток. В ситуациях, когда подросток оставлял предсмертную записку, следственные органы и эксперты могут провести ее анализ и в ряде случаев сделать выводы относительно мотивации суицидального поступка и его смыслового контекста в конкретном случае. Кроме того, анализ содержания записки, эмоционально-смысловой окраски высказываний подростка делает существенный вклад в квалификацию того психического и психологического состояния, в котором подросток находился в период, предшествовавший самоубийству.
При клинической оценке в проанализированных экспертных заключениях у большинства детей и подростков, совершивших суицид, наследственной отягощенности по психической патологии не прослеживалось, однако в тех случаях, когда она фиксировалась, основными предпосылками были алкоголизация родителей и наличие суицидальных попыток или завершенных суицидов в семье, что позволяет говорить об особенно неблагоприятном характере этих факторов.
Анализ общего состояния здоровья детей и подростков, совершивших суицид, демонстрирует относительно высокий процент несовершеннолетних, имеющих общесоматические проблемы.
Особенно тревожным наблюдением является низкая частота предшествующих обращений за специализированной помощью к таким специалистам, как психиатр и психолог, или однократность таких посещений. Это свидетельствует о повышенной необходимости психообразовательных мероприятий среди широких групп населения, включающих в себя и информацию о специалистах и оказываемой ими помощи в случае суицидальных высказываний подростка, высокая частота которых обсуждалась выше.
При анализе психических заболеваний у несовершеннолетних суицидентов обращает на себя внимание высокий процент психогенных психических расстройств. При анализе причин их возникновения необходимо иметь в виду как возможные психотравмирующие ситуативные обстоятельства, которые могут оказаться значимыми для подростка, так и вероятность его специфического субъективного реагирования с учетом характерных для него индивидуальных особенностей.
Низкая частота диагнозов, связанных с химическими аддикциями, не исключает того, что употребление различных психоактивных веществ является одним из ключевых факторов роста подростковых суицидов. Не имея достаточных ресурсов, чтобы справиться с эмоциональным дискомфортом, подростки зачастую прибегают к употреблению ПАВ как к одному из способов «решения проблемы». Формируется замкнутый круг, поскольку вопреки надеждам на «расслабление», употребление ПАВ еще больше повышает состояние дистресса и агрессивности, ускоряет переход суицидальных мыслей в действие, снижает способность к осознанной регуляции поведения. Последствием приема наркотических веществ могут быть измененные состояния сознания, сопровождающиеся суицидальными мыслями и действиями. Достаточно большое число подростков находилось в момент совершения суицида в состоянии опьянения, преимущественно алкогольного, однако в связи с отсутствием в ряде случаев заключений судебно-медицинских экспертиз не было предоставлено и каких-либо объективных сведений о том, мог ли подросток употреблять ПАВ непосредственно перед совершением им суицида, т. е. в действительности количество суицидов, совершенных несовершеннолетними в состоянии опьянения ПАВ, может быть выше.
Таким образом, среди типичных факторов формирования суицидального поведения у детей и подростков на фоне возрастной психоэмоциональной уязвимости несовершеннолетних выступают семейные проблемы с конфликтами, алкоголизацией и деструктивным поведением родственников, конфликты со сверстниками, что ведет к нарастанию психического напряжения, появлению психогенных расстройств. Дополнительными существенными факторами могут служить соматическое неблагополучие подростков и употребление ими психоактивных веществ. Эти характеристики, а также суицидальные тенденции несовершеннолетних (высказывания о желательности суицида, интерес к аутодеструктивной тематике, суицидальные попытки) должны рассматриваться в качестве признаков, сигнализирующих о выраженном внутреннем неблагополучии и риске суицидального поведения и требующих вмешательства специалистов.
Заключение
В настоящее время остается острой проблема эффективности существующих мер антисуицидальной направленности, в том числе в отношении подростков [Саркиапоне, 2014; Анализ эффективности существующих, 2017; Гусева, 2017]. Как показывает проведенный нами теоретический анализ, несмотря на широту разработки различных подходов в отношении суицидов, проблема суицидального поведения в подростковом возрасте все еще недостаточно изучена, а ее концептуализацию можно, скорее, охарактеризовать как частичную [3; 7; 12].
Проведенный предварительный анализ эмпирического материала показал значение различных психологических и психопатологических факторов в генезе суицидального поведения детей и подростков. Дальнейшее междисциплинарное исследование позволит выявить более дифференцированные характеристики суицидов у несовершеннолетних, типичные для разных регионов России, городских и сельских условий, описать статические и динамические факторы, как предрасполагающие к аутоагрессии, так и препятствующие ей. Полученные данные могут быть использованы в профилактике суицидов детей и подростков.