Нарушения привязанности у подростков с несуицидальным самоповреждающим поведением

Распространенность несуицидального
самоповреждающего поведения у подростков

Несуицидальное самоповреждающее поведение (НССП) определяется как намеренное и целенаправленное нанесение вреда собственному телу без суицидальных идей и действий, чаще всего в виде порезов, ударов по телу, расчесывания кожи, прижигания раскаленными предметами [2]. Зарубежный метаанализ показывает, что хотя бы один эпизод НССП в течение жизни встречался у 17%— 18% подростков в популяции [36].

В клинической выборке такое поведение встречается чаще: хотя бы один эпизод самоповреждений отмечался у 60% подростков, а повторяющиеся эпизоды — у 50% [4]. По российским данным, от 10% до 14% старших школьников наносили себе самоповреждения хотя бы один раз в жизни, а 3% делали это регулярно [2]. Лонгитюдные исследования НССП позволяют сделать вывод о том, что чаще всего самоповреждающее поведение встречается в 15—16 лет и частота его снижается к 18 годам [45]. По данным Коркоран П. (Corcoran P.) с соавторами [22], пик НССП у женщин приходится на 15—19 лет, у мужчин на 20—24 года.

НССП связано с тяжестью психопатологических проявлений и ухудшенным прогнозом. По некоторым данным, наличие НССП у подростков повышает вероятность суицидальных попыток [32] и завершенного суицида [37] в дальнейшем.

Опыт практической психологической работы с подростками с эпизодами самоповреждения позволяет говорить о том, что число таких пациентов увеличивается. Поэтому важно исследовать причины возникновения такого поведения, а также определить мишени и наиболее эффективные методы и направления психологической помощи данной группе.

Психологические факторы возникновения
и течения несуицидального самоповреждающего
поведения у подростков

К психологическим факторам уязвимости к возникновению НССП относят нейротизм [31], негативный когнитивный стиль [29], низкую самооценку, ощущение собственной неэффективности (self-efficacy) [26].

Исследователи указывают на важную роль семейного контекста в появлении НССП. Подтвержден вклад общей дисфункции семейного функционирования [23], суицидального поведения в истории семьи, наличие алкогольной и/или наркотической зависимости у членов семьи [12], психопатологии родителей [49]. Исследования детско-родительских отношений обнаруживают более низкий уровень поддержки со стороны родителей [26], эмоциональную холодность в отношениях с членами семьи, чрезмерный контроль за поведением подростков [46]. Подобные семейные дисфункции указывают на низкое качество привязанности между детьми и родителями [50], которое в свою очередь связано со способностью к эмоциональной регуляции, для продуктивного развития которой надежная привязанность является необходимым условием [42].

Показано, что НССП тесно связано с трудностями регуляции аффекта [15] и часто служит способом избавления от интенсивных негативных эмоций — напряжения, грусти, злости, тревоги, ненависти к себе.

Влияние нарушения привязанности
на эмоциональную сферу подростков

В классической теории привязанности [1] привязанность определяется как система поведенческих и эмоциональных реакций, основанных на сложной внутренней регуляции, система отношений, дающих чувство принятия, безопасности.

Выделяются надежный/безопасный и ненадежный/ небезопасный типы привязанности. Последний, в свою очередь, делится на избегающую и тревожно­амбивалентную привязанности, а некоторые авторы дополнительно выделяют ненадежно-дезорганизованную привязанность.

Надежная привязанность, согласно Дж. Боулби, является основой нормального эмоционального развития детей, а также залогом формирования таких форм поведения в более взрослом возрасте, которые способствуют адаптации в социуме.

Подростковый возраст — особый период психического развития, когда происходит значимый сдвиг в когнитивном, эмоциональном и социальном функционировании. Это время знаменуется также серьезным изменением в функционировании системы привязанности. Перед подростком встает сложная задача развития автономии, освоения новых социальных ролей, выстраивания отношений привязанности в дружеских и романтических отношениях со сверстниками при необходимости сохранить эмоциональную связь с родителями [8].

Показано, что успешное развитие автономии происходит только при условии надежной привязанности и сохранения эмоциональной связи с родителями [39].

По мнению Кобак Р. и Дюммлер С. (Kobak R. и Duemmler S.) [24], отношения с родителями в подростковом возрасте перестают быть направленными на непосредственное удовлетворение потребности в привязанности.

Основной задачей родителей становится обучение подростков самостоятельному удовлетворению этих потребностей. Кроме того, происходит изменение иерархии фигур привязанности, которая становится более гибкой и многомерной. В эту иерархию начинают входить сверстники, а затем и романтические партнеры.

Дискутируется вопрос что оказывает наибольшее влияние на психическое благополучие в подростковом возрасте — привязанность к родителям или привязанность к сверстникам? К текущему моменту накоплены данные как в пользу важности привязанности к родителям [38], так и, показывающие серьезный вклад привязанности к сверстникам [17]. В исследованиях, учитывающих одновременно оба этих типа, признается значимость каждого из них, однако чаще всего указывается, что привязанность к родителям имеет большее влияние [25].

Подростки с ненадежной привязанностью к родителям более чувствительны к стрессовым воздействиям. Они сообщают о меньшем уровне воспринимаемой поддержки со стороны семьи и друзей [16; 26], большей тяжести депрессивной симптоматики [16], демонстрируют больше агрессии, хуже включаются в направленное на решение проблем общение с родителями [6], менее социально компетентны [48], проявляют неадаптивные способы совладания с негативными эмоциями [41] и худшие навыки решения проблем [34]. Все это может приводить к более частому и интенсивному переживанию негативных эмоций, которые плохо поддаются регуляции.

Связь нарушения привязанности и НССП
у подростков

Вопрос о связи привязанности с НССП активно обсуждается в зарубежной литературе в последние 20 лет. Связь качества привязанности к родителям с НССП у подростков доказана рядом исследований, как на клинической [26], так и на популяционной выборках [33]. При сравнении показателей качества привязанности у подростков с НССП с условно здоровым контролем показатели первой группы неизменно оказываются хуже. Отечественных исследований этого плана крайне мало.

Характеристики семейной ситуации подростков с НССП во многом сходны с особенностями семейных отношений подростков с ненадежными типами привязанности [5]. У подростков с НССП обнаруживается низкий уровень поддержки со стороны родителей [26], эмоциональная холодность в отношениях с членами семьи, чрезмерный контроль за поведением [44]. Ханкин Б. и Абела Дж. (Hankin B. и Abela J.) [20] по результатам проспективного лонгитюдного исследования длительностью 2,5 года делают вывод, что важным фактором возникновения НССП является материнская депрессия. Кроме того, как показывают исследования, именно поддержка со стороны семьи защищает от вовлечения в НССП и служит фактором прекращения актов самоповреждения [23; 26].

Остается дискуссионным вопрос о вкладе привязанности к каждому из родителей. При сравнении групп с НССП и условной нормы качество привязанности к обоим родителям оказывается неизменно более низким в сравнении с группой контроля. Однако данные, полученные при помощи построения различных моделей причинности, указывают на важный вклад качества привязанности к отцу.

Грац К. (Gratz K.) c коллегами [18], построив регрессионную модель на основе данных от 133 респондентов, показали, что значимый вклад в появление НССП вносит ненадежная привязанность к отцу и эмоциональное отвержение с его стороны при статистической незначимости материнского влияния. Сходные результаты получены в исследовании

Халлаб Л. и Кович Т. (Hallab L. и Covic T.) [19]. Однако другие исследователи [43] полагают, что появление НССП у подростков связано с высокой тревогой в отношениях с матерью и избегающей привязанностью к отцу.

По косвенным данным можно предположить, что тип привязанности у самих родителей также имеет значение. Показано, например, что если у матерей детей от 9 до 13 лет выявляется ненадежный тип привязанности, у них имеются нарушения эмоциональной регуляции, что, в свою очередь, приводит к более грубым, напряженным и менее поддерживающим реакциям в ответ на негативные эмоции детей [28].

По результатам другого исследования, матери, имевшие ненадежный тревожно-амбивалентный тип привязанности, испытывали трудности эмоциональной регуляции во время беседы с детьми подросткового возраста. Они проявляли больше тревоги и были более интрузивными [27]. По-видимому, трудностями эмоциональной регуляции можно объяснить также то, что матери подростков с НССП в самоотчетах показывают более высокие уровни стресса, депрессии, тревоги и меньше родительской удовлетворенности [49].

Как сказано выше, важное место среди фигур привязанности в подростковом возрасте начинают занимать сверстники. Показано, что низкое качество привязанности к сверстникам в подростковом возрасте повышает вероятность появления депрессивного и тревожных расстройств [17], которые часто коморбид- ны НССП [20]. Тем не менее, для НССП имеются лишь отдельные указания о его связи с привязанностью к сверстникам [16], в большинстве исследований подобная связь оказывается незначимой, что указывает на ведущую роль отношений с родителями.

По-видимому, именно отсутствие родительской поддержки, а значит, и возможности обратиться за помощью и советом, порождает ощущение безнадежности, одиночества, и приводит к НССП.

На основе анализа зарубежной литературы можно выделить также отдельные характеристики и качества, связанные с привязанностью, которые влияют на возникновение НССП.

Одной из психологических черт, по-видимому, предрасполагающих к НССП, является тревога, связанная с отношениями привязанности (attachment anxiety), которая наиболее характерна для тревожно-амбивалентного типа привязанности [26]. Этот вид тревоги связан со страхом быть отверженным или брошенным значимыми фигурами — родителями, друзьями, партнерами.

Среди всех типов привязанности именно подростки с тревожно-амбивалентным типом привязанности наиболее сильно подвержены развитию психопатологической симптоматики (депрессивных и тревожных расстройств, поведенческих нарушений), более склонны к беспокойству [9], имеют самую низкую успеваемость и учебную мотивацию, чрезмерно употребляют алкоголь [42]. Для них также характерна склонность испытывать страхи и беспомощность при столкновении со стрессовыми ситуациями и использовать дезадаптивные способы эмоциональной регуляции [10], что выделяется как базовый дефицит при НССП [21]. И именно этот тип в исследованиях популяции студентов показал наиболее сильную связь c НССП [11; 35].

Важным в контексте самоповреждающего поведения видится восприятие межличностных конфликтов людьми с тревожно-амбивалентным типом привязанности.

Данные, полученные на подростковой выборке, показывают, что для этого типа привязанности характерна высокая межличностная чувствительность (даже в сравнении с совершавшими суицидальные попытки), страх конфронтации и избегание конфликтных ситуаций; при попадании в ситуации противостояния такие подростки испытывают больше стресса в сравнении с контрольной группой [7].

Логичным в этом свете выглядят данные о связи конфликтных ситуаций в течение дня и следующего за ними самоповреждающего поведения [47]. Исследование Адриан М. (Adrian M.) с коллегами [14], направленное на изучение связей межличностных трудностей в отношениях с родителями и сверстниками, эмоциональной регуляции и НССП, показало, что нарушение эмоциональной регуляции опосредовало связь между нарушениями межличностного взаимодействия как с семьей, так и со сверстниками. Однако конфликтность и низкий уровень поддержки со стороны семьи были связаны с появлением НССП, а нарушения во взаимодействии со сверстниками — с частотой и тяжестью.

Еще один психологический дефицит подростков с НССП, уже не вызывающий сомнений у исследователей — это нарушение эмоциональной регуляции [14; 21].

Эмоциональная регуляция выступает звеном, опос­редующим связь между качеством привязанности и НССП [14]. НССП связано с использованием менее конструктивных стратегий эмоциональной регуляции, таких как подавление эмоций и самообвинения, в сравнении со здоровым контролем, где чаще использовались когнитивная переоценка и фокусировка на планировании действий [23].

Направления психологической помощи подросткам
с НССП и их семьям

Анализ публикаций показывает, что в мировой практике существует большое количество терапевтических и профилактических психологических про - грамм/тренингов по формированию здоровой родительской позиции, способствующей развитию надежной привязанности у ребенка.

С точки зрения различных психотерапевтических подходов, учитывающих системный подход к анализу ситуации пациента и семейного контекста расстройства, НССП можно рассматривать как показатель дис­тресса, попытку привлечь внимание взрослого и получить необходимые помощь и заботу в ситуации, когда другие стратегии (просьбы, крики, плачь) не работают [30]. Соответственно, психотерапевтическая работа должна быть направлена на снижение отчужденности и восстановление эффективной коммуникации в семье.

Один из подходов, показавший свою эффективность в лечении подростков с депрессивными состояниями и суицидальными проявлениями, — это семейная терапия, основанная на привязанности (ABFT, attachment-based family therapy ) [3; 13].

Это направление семейной психотерапии показало свою эффективность в лечении часто коморбидных НССП состояний — депрессии и суицидальных проявлений [3], что позволяет предположить, что применение семейной терапии, основанной на привязанности (ABFT), может быть эффективным для лечения НССП.

ABFT — пошаговый протокол лечения, рассчитанный на 12—16 недель. Основной целью является повышение семейной сплоченности за счет фокуса на развитии навыков совместного решения проблемных ситуаций и эмоциональной регуляции. Процесс терапии представляет собой серию последовательных интервенций, направленных на постепенное восстановление доверия в отношениях привязанности между подростком и родителями [13].

Курс психотерапии условно разделен на пять этапов (этап не равен сессии, может длиться как одну, так и несколько сессий): 1) переопределение причинности (обычно 1 сессия), 2) установление альянса с подростком (обычно 2—4 сессии), 3) установление альянса с родителями (обычно 2—4 сессии), 4) восстановление разрывов в отношениях привязанности (1—3 сессии) и 5) повышение/стимуляция/поощрение автономии (обычно 4—8 сессий).

Первый этап состоит из одной сессии, на которой присутствует вся семья. Основными задачами этой сессии являются знакомство, изменение фокуса внимания и запроса семьи от «исправления»/«лечения» только подростка на необходимость улучшения взаимоотношений внутри семьи, восстановление доверия и способности давать поддержку, любовь и заботу. Эта цель достигается через исследование вклада семьи в появление и поддержание эмоциональных нарушений у подростка.

На втором этапе ABFT предполагает работу только с подростком. Целью этого этапа становится, помимо установления контакта с подростком, осознание причин нарушенных отношений с родителями и понимание своих психологических потребностей, которые остаются неудовлетворенными в связи с депрессивным состоянием. Кроме этого подросток учится уверенно и в уважительной манере делится с родителями мыслями и чувствами, которые будут услышаны и восприняты родителями с чуткостью и поддержкой, с учетом психологических границ родителя. Терапевт исследует эмоции и представления подростка, используя эмоционально фокусированные техники, обращая внимание на ощущения изолированности и уныния. Направляет беседу на поиск вклада отношений привязанности, а именно, каким образом барьеры в общении с родителями влияют на депрессивное состояние и суицидальные мысли.

Третий этап включает подготовку родителей к совместной сессии с подростком и проводится без подростка. Задача терапевта обсудить типичные дисфунк­циональные стратегии взаимодействия с ребенком и научить родителей новым более чутким и поддерживающим способам взаимодействия с ребенком.

На сессиях четвертого этапа присутствуют и родители, и подросток. Подросток пробует открыто рассказать о переживаниях, выразить свою боль, злость, грусть, обиду, а родители стараются принять эмоции подростка и поддержать его и поделиться своими переживаниями по его поводу и по поводу сложившейся ситуации.

Неоднократный успешный опыт открытого выражения и обсуждения переживаний с положительным итогом также позволяет подростку убедиться, что родители могут выдержать его в таком состоянии и помочь с ним справиться. С точки зрения привязанности опыт получения отклика на свои негативные эмоции от доступного и чуткого взрослого корректирует внутренние рабочие модели, пополняя их возможностями обратиться за помощью и получить ее. Имея доверительные отношения с родителями, подросток с большей вероятностью обратится за поддержкой и помощью к ним, чем будет замыкаться, все больше погружаясь в негативные переживания или наносить себе вред. Произошедшие сдвиги можно рассматривать как сдвиг качества привязанности в сторону большей надежности.

После достижения большей надежности в отношениях привязанности между подростком и родителями можно перейти к завершающему и более соответствующему нормативному онтогенезу этапу — развитию самостоятельности подростка во внешнем мире (школа, общение со сверстниками и т. д.) с опорой на родительскую поддержку.

Центральным вектором терапии на пятом этапе становится совместное взаимодействие, ориентированное на достижение целей. Родители здесь выступают в качестве надежной базы для поддержки при освоении новых навыков и совладания с трудностями. Часто обсуждаются другие причины возникновения депрессивных симптомов, не связанные с отношениями между родителями и ребенком.. Обсуждение этих тем позволяет членам семьи освоить и практиковать новые навыки совместного решения проблем, делая это в уважительной и поддерживающей манере.

ABFT имеет эмпирическую доказанную эффективность и внесена в Национальный регистр эмпирически подтвержденных практик США (http://www.samhsa. gov/nrepp). На данный момент опубликовано несколько рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность ABFT в сравнении со стандартным лечением и другими методами семейной психотерапии [3].

В литературе упоминается еще один подход, основанный на теории привязанности, применение которого может иметь положительный эффект при самоповреж- дающем поведении — это эмоционально фокусированная семейная терапия (emotionally focused family therapy — EFFT). Шаде Л.С. (L.C. Schade) [40] обосновывает возможность применения EFFT, исходя из следующих соображений: 1) важность семейной динамики для появления НССП; 2) высокая эффективность семейной психотерапии для широкого круга психических расстройств; 3) наличие в EFFT инструментов для работы с дефицитом эмоциональной регуляции, характерным для НССП; 4) успешность применения других подходов, основанных на теории привязанности, для лечения депрессии и суицидальных проявлений у подростков.

Опыт практической работы позволяет говорить об эффективности когнитивно-бихевиоральной психотерапии в сочетании с семейной системной психотерапией в помощи подросткам с несуицидальным само- повреждающим поведением. На индивидуальных консультациях мишенями работы с подростками становятся, прежде всего, негативные автоматические мысли и дисфункциональные базовые убеждения, актуализация которых ведет к нарастанию чувства тревоги, боли или других тяжелых чувств, с которыми подросток не может справиться, что приводит к само- повреждениям. Обсуждаются другие, более конструктивные, способы справляться с тяжелыми переживаниями. На семейных консультациях обсуждаются нарушения в семейной системе, порочные круги взаимодействия, подкрепляющие такое дисфункциональ­ное поведение подростков.

Обсуждение и выводы

Таким образом, привязанность, как система отношений, может рассматриваться в качестве семейного фактора неисуицидального самоповреждающего поведения у подростков.

Семьи подростков с НССП характеризуются низким уровнем поддержки, эмоциональной холодностью, повышенным контролем. Зарубежные исследования показывают, что дефицит поддержки и негативные эмоциональные коммуникации в семье являются фактором риска возникновения НССП. Именно поддержка со стороны семьи защищает от вовлечения в НССП и служит фактором прекращения актов само- повреждения.

Подростки с ненадежной привязанностью к родителям более чувствительны к стрессовым воздействиям. Им труднее справляться с переживаниями. Семья формирует у подростка дисфункциональную модель переработки тяжелых эмоциональных переживаний, преодоления стрессовых ситуаций.

Анализ литературы показывает, что усиленный родительский контроль при эмоциональной холодности и отсутствии поддержки является фактором риска возникновения депрессивных и тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте. Возникает вопрос о специфичности этих факторов: являются ли они специфичными для каких-то отдельных расстройств эмоциональной сферы или эти факторы оказывают негативное влияние на всю группу расстройств аффективного спектра. Это же относится и к материнской депрессии. Некоторые исследователи делают вывод о том, что важным фактором воз - никновения НССП также является материнская депрессия.

Но остается открытым вопрос: является ли депрессия у матерей фактором, усугубляющим деструктивное поведение подростков, или же, наоборот, деструктивные реакции подростка оказывают негативное влияние на состояние родителей.

Депрессивные расстройства выявляются у матерей подростков с депрессивными и тревожными расстройствами. Получены противоречивые результаты относительно вклада отношений отдельно с матерью и отцом в возникновение и проявление НССП у подростков.

Некоторые исследования указывают на большую роль нарушения привязанности к матери, но существуют исследования, которые доказывают значимую роль нарушенных отношений именно с отцом у подростков с НССП. Эти вопросы требуют дополнительного исследования.

Также требует дополнительного исследования вопрос о том, нарушенная/небезопасная привязанность к родителям или сверстникам оказывает наболь­шее влияние на возникновение НССП и психическое благополучие в подростковом возрасте. Дискутируется вопрос о степени влияния привязанности к родителям и сверстникам. Выделенные противоречия в результатах исследований можно определить в качестве перспектив исследования роли привязанности и семейных факторов несуицидального самоповреждающего поведения у подростков.

На основе анализа литературы и опыта практической работы можно сделать выводы о том, что мишенями психологической помощи подросткам с НССП являются дисфункциональные модели переработки стрессовых ситуаций, тяжелых переживаний, дефицит поддержки в семье, холодность и повышенный контроль со стороны родителей, нарушенные эмоциональные коммуникации в семье, т. е. то, что приводит к нарушению отношений привязанности, базовой небезопасности, эмоциональной неустойчивости подростка.

Существуют психологические программы и направления работы по коррекции привязанности, восстановлению функциональной семейной системы, что благотворно сказывается на развитии подростка и прекращении НССП.

Анализ направлений психологической помощи показывает, что семейная психотерапия, основанная на восстановлении отношений привязанности, в определенной мере центрирована на подростке, направлена на учет, прежде всего, его психологических интересов и потребностей. Такая центрированность на подростке может приносить кратковременные позитивные изменения в детско-родительских отношениях, но остается открытым вопрос о долговременных последствиях такого подхода. Недооценка, недоучет интересов родителей, супружеской подсистемы в ходе психотерапии может негативно влиять на функционирование семьи в целом.

Эффективным представляется сочетание индивидуальных и семейных психологических консультаций, последние должны быть направлены на оздоровление всей семейной системы, нормализацию отношений во всех подсистемах, в том числе и в супружеской, а не только в детско-родительском векторе.