Психическое здоровье женщин в период беременности в условиях пандемии коронавируса COVID-19: обзор зарубежных исследований

Введение

Эпидемия COVID-19 затронула весь мир, и беременные женщины, будучи уязвимой группой населения, испытывают в этих условиях воздействие огромного количества стресс-факторов — снижение числа плановых дородовых визитов, закрытие родильных домов, самоизоляция, отсутствие физической активности, финансовые проблемы. Помимо этого, многие испытывают страх заражения, как своего собственного, так и своих близких и нерожденного ребенка, страх тератогенного воздействия на плод, а также вертикальной передачи вируса во время родов и грудного вскармливания. Все это может привести к тревоге, депрессии, дистрессу, что, в свою очередь, оказывает влияние на физическое здоровье матери, повышает вероятность осложнений во время беременности, сказывается на характере и исходе родов, а также на дальнейшем взаимодействии с ребенком, его физическом и психическом здоровье и развитии.

Фактором неопределенности, провоцирующим тревогу у беременных, является недостаточность и неоднозначность данных о заболеваемости COVID среди беременных в период пандемии, тератогенного воздействия на плод, а также риска заболевания ребенка в утробе и в момент родов. Изменения в физиологическом функционировании иммунной системы делают женщин более уязвимыми к инфекционным заболеваниям, особенно в отношении поражения кардио-респираторной системы. В систематическом обзоре 24 статей, опубликованных в период с 4 марта по 28 апреля 2020 года и включающих анализ состояния 295 беременных женщин с 211 (71,5%) лабораторно подтвержденными и 84 (28,5%) клинически диагностированными случаями COVID-19, сообщается о частоте тяжелой пневмонии, варьирующей от 0 до 14% [13]. С другой стороны, некоторые данные исследований [2] показывают, что частота инфицирования беременных женщин COVID-19 меньше по сравнению с небеременным населением. Данные по 33 исследованиям с участием 385 беременных женщин, инфицированных COVID-19, опубликованные весной 2020 года, показывают, что у 95,6% наблюдались легкие симптомы, у 3,6% — тяжелые и 0,8% женщин находились в критическом состоянии [3]. В другом систематическом обзоре по данным на начало 2020 года [9] показано, что по сравнению с SARS и MERS вирус COVID-19 отличается меньшим уровнем смертности среди беременных женщин (0%, 18% и 25% для COVID-19, SARS и MERS соответственно). Согласно данным Центра контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) [6], на январь 2021 года смертность среди беременных в США составляла около 0,12% (71 смерть на почти 58 тыс.), в реанимации оказались 17,1% женщин, на ИВЛ — 12%. При этом данные свидетельствуют [9], что в связи с COVID-19 наблюдается большее количество пренатальных осложнений, включая самопроизвольный аборт (2%), преждевременные роды (39%) и задержку внутриутробного развития ребенка (10%) по сравнению с SARS и MERS.

Существуют неоднозначные данные относительно степени уязвимости к вирусу COVID-19 беременных женщин в каждом триместре беременности. Ряд авторов утверждают, что беременные наиболее уязвимы в третьем триместре, когда вирус может спровоцировать преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и дистресс плода [10; 14], и нет никаких доказательств негативного воздействия в течение первого и второго триместров; некоторые авторы считают, что воздействие высокой температуры при лихорадке может оказывать повреждающее воздействие на плод на ранних сроках беременности [8].

Накопленные данные предыдущих научных исследований показывают, что стресс во время беременности вместе с тревогой и депрессией может повышать уязвимость к инфекционным заболеваниям [11], приводить к осложнениям беременности [5], увеличивать риск преждевременных родов [24]. Пренатальный стресс может оказывать негативное влияние на качество взаимодействия матери и ребенка [22], способствовать нарушениям психического здоровья ребенка как после родов, так и позже, в дошкольные и школьные годы [1]. В связи со всем вышесказанным представляется важным изучение эмоционального состояние беременных и родивших женщин в период пандемии, что позволило бы более фокусно разработать программы профилактики нарушений психического здоровья.

Нами был проведен анализ статей, опубликованных в базах данных Scopus, Web of Science, EBSCO, APA с использованием ключевых слов «pregnancy», «COVID-19», «anxiety», «depression», «stress», «PTSD»; было обнаружено около 50 статей. Для данного обзора были выбраны те, которые представляют данные эмпирических исследований с наибольшими выборками. Проведенный нами анализ исследований эмоционального состояния беременных женщин позволил выделить следующие три группы: 1) изучение тревоги, депрессии и стресса у беременных женщин в сравнении с критическими значениями, существующими в научной литературе; 2) сравнительный анализ характеристик эмоционального состояния у беременных женщин, участвовавших в исследованиях в 2020 году до начала и в период пандемии; 3) сравнение показателей тревоги, депрессии и стресса у беременных женщин в разных триместрах беременности и родивших в период пандемии.

Тревога, депрессия и стресс у беременных женщин
в период пандемии

Одно из первых исследований эмоционального состояния беременных женщин в период пандемии было проведено в Италии [21]. Проводилась оценка тревожности при помощи Шкалы ситуативной и личностной тревоги Спилбергера (STAI) и признаков ПТСР при помощи Шкалы оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R, IES-R). В исследовании приняли участие 100 женщин, 48% — на третьем триместре. Показано, что 68% женщин демонстрируют умеренную и сильную тревогу, а 53% отмечают влияние пандемии как сильное. В другом итальянском исследовании [16] с участием 178 беременных женщин (средний возраст — 33 года, 61% — на втором триместре) клинически значимые показатели тревоги, измеренные при помощи шкалы Спилбергера, были обнаружены у 38,2% женщин; при этом значение медианы по ситуативной тревоге на 12 баллов достоверно выше (p < 0,0001) значения медианы по личностной тревоге. То есть в период пандемии значимо возросла именно ситуативная тревога.

В исследовании, проведенном в Сингапуре, приняли участие 324 женщины (средний возраст — 31,8 лет, срок гестации — 23,4±10 недель). Результаты исследования депрессии, тревоги и стресса при помощи одноименной шкалы (Depression, Anxiety, and Stress Scales (DASS-21)) показали, что у 35,8% женщин наблюдается тревога, у 18,2% — депрессия, у 11,1% — стресс. При этом авторы отмечают, что значения стресса тем выше, чем больше размер семьи у женщины; а значения тревоги значимо выше в группе женщин, которые связывали COVID-19 с риском развития аномалий плода и внутриутробной смерти [19].

Другим методом для оценки уровня тревоги в научных исследованиях выступает Опросник генерализо­ванного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder, GAD-7), он также применялся для оценки уровня тревоги у беременных женщин. В частности, в американском исследовании с участием 788 беременных женщин умеренные симптомы тревоги (баллы от 10 до 14) наблюдались у 21,6% беременных женщин, а 21,7% женщин отметили наличие серьезных симптомов (баллы >15), то есть около половины выборки испытывают тревогу в период пандемии [18].

Греческие исследователи провели анализ эмоционального состояния, в частности тревоги и депрессии, у беременных во время 6-недельного карантина. В исследовании приняли участие 269 беременных женщин (27,5% старше 35 лет). Результаты оценки уровня тревоги, измеренной при помощи Шкалы Спилбергера, показали, что 27,5% испытывают умеренную и 10% сильную/очень сильную ситуативную и 10,8% — умеренную и 2,2% сильную/очень сильную личностную тревогу. Наиболее выраженной она была у женщин, находящихся на третьем триместре. Показатели ситуативной тревоги оказались значимо связаны с показателями послеродовой депрессии, измеренной при помощи Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS), при этом 14,9% выборки демонстрируют признаки сильно выраженной послеродовой депрессии (баллы выше 13). Согласно критическим значениям, представленным в литературе, процент женщин, испытывающих тревогу, в период до пандемии достигал 24,6% в третьем триместре (в среднем — 15,2%), а процент женщин с выраженной послеродовой депрессией составлял 16% [14].

Ряд авторов в своих исследованиях использовали Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии. При этом с помощью этой шкалы у беременных женщин оценивался риск развития депрессии после родов. Например, результаты исследования, проведенного в Турции с участием 260 беременных женщин (средний возраст 29,6±3,8 лет), показали, что 35,4% набрали критическое значение баллов (более 13), что свидетельствует о высоком риске развития депрессии. Эта группа женщин отмечала сильное влияние пандемии, в частности психологической и социальной изоляции, на их эмоциональное состояние. Также, в сравнении с остальной выборкой, в этой группе женщин показатели тревоги и депрессии, измеренные с помощью Шкал тревоги и депрессии Бека (Beck Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory), были значимо выше (р<0,001); по социальным характеристикам они отличаются большим количеством детей (2 и более) и значительно меньшее количество из них работают [12].

Эмоциональное состояние беременных женщин
до и во время пандемии

Отдельные научные исследования посвящены сравнению выборок беременных женщин, набранных в период пандемии и до ее начала. Это стало возможным благодаря тому, что исследователи на момент начала пандемии уже проводили изучение эмоционального состояния беременных женщин и факторов на него влияющих; это дало им возможность сравнить свои данные с данными, собранными ими же на базе тех же медицинских учреждений до пандемии и после ее начала.

Одним из первых таких исследований является работа, проведенная в Китае [20]. В нем приняли участие 4124 женщины (средний возраст — 30 лет, 14% —старше 35 лет), из них 2839 были участницами исследования до того, как было объявлено о начале пандемии. Исследователи использовали Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии (EPDS), спрашивали женщин о наличии или отсутствии суицидальных мыслей. Результаты показывают, что средний балл по EPDS в группе в период пандемии ниже критического порога в 10 баллов, но выше, чем в группе до объявления пандемии; та же тенденция наблюдается и для субшкал тревоги в шкале EPDS. Более того, наблюдался значимый рост тревоги и депрессии в связи с увеличением количества зафиксированных случаев заболеваний (р < 0,005); аналогичные данные получены в ряде других исследований [4; 14]. Более того, этот фактор (информация о росте количества заболевших) значительно увеличивал риск возникновения у беременных женщин мыслей о причинении себе вреда. Исследователи также проанализировали социальные и демографические факторы, которые могут повлиять на то, как беременные женщины преодолевают стресс, связанный с пандемией. Они выяснили, что наибольшему риску развития депрессивных симптомов подвержены женщины моложе 35 лет, с недостаточным весом и уровнем физической активности, первородящие, со средним уровнем дохода, проживающие на площади > 20 м2.

Другое исследование было проведено в Канаде и направлено на оценку пренатального стресса, тревоги, депрессии, признаков ПТСР, а также изучалось наличие расстройств в области психического здоровья у беременных женщин. Проводился анализ результатов по двум когортам женщин (средний возраст — 29,27±4,23 лет, срок гестации — 24,80±9,42 недель), чьи данные были собраны в период до объявления пандемии COVID-19 (n = 496) и во время самоизоляции (n = 1258) [26]. Результаты показывают, что беременные женщины из когорты COVID-19 сообщали о большем уровне пренатального стресса (р < 0,001) по сравнению с беременными женщинами из когорты до COVID-19 даже при контроле фактора возраста женщины, срока гестации, уровня образования и дохода семьи, а также наличия заболеваний в области психического здоровья. Также было выявлено, что по сравнению с группой до начала пандемии у беременных женщин из группы

COVID-19 чаще встречались более тяжелые и клиниче­ски значимые симптомы депрессии и тревоги (6,0% и 10,9% соответственно, р = 0,002); более высокие уровни негативной аффективности и более низкие уровни позитивной аффективности, больше симптомов ПТСР, в частности диссоциации (р < 0,001). При более детальном изучении признаков ПТСР было обнаружено, что в группе COVID-19 наиболее выраженные отличия по сравнению с группой беременных до пандемии наблюдаются в симптомокомплексе «физиологической возбудимости», отражающей более выраженные трудности концентрации внимания, гипертрофированные эмоциональные реакции, повышенную стрессреактивность; при этом показатели симптомокомплексов «вторжение» (отражающих наличие навязчивых мыслей, образов и чувств, связанных с травматической ситуацией) и «избегание» (включающих попытки смягчения и избегания переживаний и мыслей, связанных с травматическим событием) в обеих были группах одинаковы. Post-hoc-анализ показал, что кластеры симптомов ПТСР, связанных с депрессией и тревогой (негативное настроение и когнитивные способности, реактивность и возбуждение) увеличились во время пандемии COVID-19; однако, изменение не коснулось симптомов, более специфичных для ПТСР (избегание связанных с травмой стимулов, признаки вторжения). Анализ данных также показал, что наличие расстройства в области психического здоровья является значимым предиктором тревоги, диссоциативных симптомов, изменения настроения; другими факторами являются более молодой возраст, более низкий уровень образования и дохода.

Тревога, депрессия и стресс у беременных
и родивших женщин в период пандемии

Ряд исследователей представили результаты оценки характеристик тревоги, депрессии стресса, где участницами выступали не только беременные женщины, находящиеся на разных триместрах беременности, но и родившие в период пандемии. Это позволило сравнить характеристики эмоционального состояния женщин в разных триместрах беременности и в постнатальном периоде. Ниже представлены данные исследований из разных стран с большими объемами выборок.

Одним из наиболее полномасштабных является исследование, проведенное бельгийскими авторами. В нем приняли участие 5866 женщин (2421 беременных и 3445 кормящих грудью). Результаты показали, что 69,5% беременных и 66% кормящих грудью женщин демонстрируют признаки послеродовой депрессии, измеренной при помощи EPDS (баллы выше 10), при этом крайне высокие значения (выше 13 баллов) наблюдаются у 25,3% беременных и 23,6% кормящих женщин. Высокий уровень тревоги по субшкале тревоги в EPDS (баллы выше 5) наблюдается у 42,6% и по шкале GAD-7 (баллы > 10) — у 14% женщин. Этот процент, как отмечают авторы, значимо выше по сравнению со значениями тревоги и депрессии у бельгийских женщин до начала пандемии, представленными в научной литературе [7].

В итальянском исследовании в период пандемии у 575 женщин, из которых 389 беременных (средний возраст 32,9 ± 4,3 лет) и 186 женщин в послеродовом периоде (33,01 ± 4,19 лет), изучались характеристики ситуативной и личностной тревожности (Шкала Спилбергера) и послеродовой депрессии (EPDS). Результаты показали, что клинически высокие баллы присущи 64,0% беременных и 57,7% родивших женщин по ситуативной тревоге и 44,0% беременных и 46,2% родивших — по личностной тревоге. Более того, 34,2% беременных и 26,3% родивших имели клинически высокие баллы (более 13) по EPDS. Эти значения гораздо выше представленных в литературе на разных выборках показателей тревоги, встречающейся в 10—15% случаев и 10—22% случаев депрессии. Высокие значения по шкале ПТСР после рождения ребенка были отмечены у 16,7% участниц, и это выше значений, полученных до пандемии, свидетельствующих о наличии признаков ПТСР у 5% женщин (до 18% — в группах высокого риска). Таким образом, выборку беременных женщин в период пандемии можно отнести к группе высокого риска по признакам ПТСР. Также авторы описывают в своей работе, что 31,7% родивших женщин отмечали негативный опыт родов ребенка и у 51,2% беременных были негативные ожидания от процесса родов; в научных данных до пандемии описан негативный опыт родов ребенка примерно в 14% случаев. В качестве факторов, усиливающих тревогу и стресс, как у беременных, так и у родивших женщин, авторы выделяют наличие двух и более нарушений психического здоровья до беременности, отсутствие поддержки со стороны партнера [17].

Еще одно исследование, проведенное в государстве Катар, включило в себя 288 беременных женщин (из них 184 — в третьем триместре и 50 — в послеродо­вый период) в возрасте 28,6 года и имевших в среднем 2,1 ребенка. Данные показали, что значения тревоги, измеренной при помощи GAD-7 и шкалы депрессии в Опроснике по оценке здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ-9), распределились следующим образом: общая распространенность тревоги и депрессии была обнаружена у 34,4% и 39,2% женщин соответственно. Почти половина группы (46,6%) набрала баллы от 10 до 21, т. е. в диапазоне от умеренной до тяжелой степени. Среди лиц с депрессией (5 и более баллов) 45,1% набрали значения, свидетельствующие об умеренной и тяжелой степени (10—27 баллов). Интересно, что у женщин, имевших университетский уровень образования, значения тревоги и депрессии были значимо выше (р < 0,002 и р < 0,001 соответственно). Осложнения во время беременности значимо не влияли на эмоциональное состояние. Наиболее высокие показатели тревоги и депрессии были у женщин, участвовавших в исследовании в послеродовый период, по сравнению со всеми тремя триместрами (р < 0,0001); различий эмоционального состояния у женщин, находящихся в разных триместрах, обнаружено не было [25].

В исследовании, проведенном в США, приняла участие 1061 женщина (средний возраст 33,10±3,77 лет, 89,9% белого населения, 30,7% — в третьем триместре, 45,8% — после рождения ребенка). Проводилась оценка состояния тревоги, депрессии и признаков ПТСР на объединенной выборке беременных и родивших женщин. Результаты показали, что у 36,4% наблюдались клинически значимые показатели депрессии, у 22,7% — тревоги, у 10,3% выявлены признаки ПТСР; 18.2% женщин демонстрируют тревогу, связанную со здоровьем, от умеренной до сильно выраженной. При этом было обнаружено, что до беременности в изучаемой выборке у 17,5% женщин была диагностирована депрессия, у 24,5% — генерализованная тревога и 4,1% имели диагноз ПТСР. Результаты данного исследования выявили, что депрессия до беременности была значимым предиктором клинически выраженной депрессии на момент проведения исследования (p < 0,01); аналогично диагноз ПТСР предсказывал наличие признаков ПТСР в период пандемии (p < 0,01). Тревога до беременности и тревога, связанная со здоровьем во время пандемии, являлись значимым пре­дикторами как тревоги, депрессии (p < 0,001), так и выраженных признаков ПТСР (p < 0,05) в момент исследования [15].

В научной работе, проведенной в Польше с участием 164 женщин (средний возраст — 31 год, 51% — в третьем триместре и 21,9% — после рождения ребенка), оценка стресса проводилась при помощи шкалы воспринимаемого стресса (Perceived Stress Scale, PSS), а тревога — при помощи шкалы Спилбергера. Данные показали умеренный уровень стресса; среднее значение по шкале личностной тревоги находится в пределах умеренного уровня, а по ситуативной — относится к высокому уровню. В целом равный процент выборки испытывают умеренную и сильную тревогу — по 34,8%. Также результаты исследования свидетельствуют, что показатели личностной тревоги и стресса выше среди тех женщин, которые получали лечение в области психического здоровья (психотерапевтическое или психофармакологическое), а показатели ситуативной тревоги оказались достоверно связаны с наличием у женщины партнера: те, у кого он был, реже испытывали ситуативную тревогу. Также при сравнении уровней тревоги у женщин, находящихся в разных триместрах, было показано, что высокий уровень ситуативной тревоги испытывают женщины в первом триместре (82%), 74% — во втором триместре, и около 50% — в третьем триместре и после рождения ребенка [23].

Обсуждение

Таким образом, данные научных исследований, полученные в разных странах и на больших выборках в 2020 году, свидетельствуют о том, что от 35% до 69,6% беременных женщин испытывают умеренную и сильную тревогу; клинически значимые уровни тревоги обнаружены у 22,7—34,8% беременных женщин; причем за период пандемии значительно возросли показатели именно ситуативной тревоги, что можно считать адаптивной реакцией на сильный стресс. При этом, если сравнить данные по распространенности тревоги в период пандемии и данные научной литературы, свидетельствующие о выраженности тревоги в 10—15% случаев, то очевидным становится тот факт, что в период пандемии тревога встречается в 2—5 раз чаще, чем обычно. Что касается распространенности депрессивных проявлений во время пандемии, то она клиниче­ски выражена, по данным различных исследований, у 18,2—36,4% беременных и родивших женщин, что также в 2 раза выше по сравнению с критическими значениями, представленными в литературе и свидетельствующими о распространенности депрессии в 10—22% случаев. Признаки стресса, включая клиниче­ски выраженные симптомы ПТСР, в период пандемии отмечают у себя 10,3—16,7% женщин, и это выше значений, полученных до пандемии, свидетельствующих о наличии признаков ПТСР у 5% женщин (до 18% — в группах высокого риска). Таким образом, при сравнении характеристик тревоги, депрессии, стресса у беременных женщин во время пандемии и до ее начала была обнаружена та же тенденция к ухудшению эмоционального состояния. Наблюдалось усиление этих эмоциональных состояний с увеличением числа выявленных случаев заболеваний у населения [4; 14; 20]. При этом смертность в результате заражения COVID-19 у беременных женщин значительно ниже по сравнению с общей популяцией.

Обобщая результаты представленных научных исследований, можно выделить ряд факторов, способствующих усилению переживаний стресса, тревоги и депрессии. Наиболее значимым фактором является наличие расстройств в области психического здоровья и опыта их лечения до беременности, что значительно усиливает вероятность негативной динамики этих расстройств во время беременности, протекающей в период пандемии. Другими факторами являются более молодой возраст, более низкий уровень дохода, отсутствие социальной поддержки, а также размер семьи женщины — при большем размере семьи/большем количестве других детей наблюдались более высокие показатели тревоги. Уровень образования женщины в разных исследованиях выступал и как дополнительный стресс-фактор [25], и как фактор, способствующий менее выраженным нарушениям эмоционального состояния [26].

Данные относительно выраженности нарушений психического здоровья в период пандемии в связи триместрами или после рождения ребенка довольно противоречивы. В одном исследовании [25] наиболее высокие показатели тревоги характерны для женщин после рождения ребенка, в другом исследовании [14] наибольшие значения тревоги наблюдаются у женщин в третьем триместре; польские авторы отмечают большую выраженность тревоги в первом триместре [23].

В качестве ограничений можно отметить разный дизайн исследований и объемы представленных выборок. Также, несмотря на то, что наиболее распространенными методами оценки являются Шкала ситуативной и личностной Спилбергера, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии и Опросник генерализован­ного тревожного расстройства, в ряде исследований используется другие методы, что делает данные, полученные в разных исследованиях, трудно сравнимыми между собой. Более того, в разных культурах могут быть разные критические значения и нормы. Несомненной трудностью является отсутствие лонги­тюдных исследований, а также исследований, направленных на выявление взаимосвязи между эмоциональным состоянием женщин, характером взаимодействия с ребенком и показателями его психического развития.

Выводы

На основе обзора научных данных, представленных в зарубежных исследованиях, можно сделать следующие выводы.

1.   От трети до двух третей беременных и родивших женщин испытывают тревогу в период пандемии, наиболее значимо возросла ситуативная тревога.

2.   Около трети беременных и родивших женщин имеют признаки депрессии, в том числе риска развития послеродовой депрессии, эти значения относятся к категории клинически значимых.

3.   Одна десятая часть женщин демонстрирует в период пандемии признаки посттравматического стрессового расстройства, в том числе клинически выраженные.

4.   Распространенность тревоги, депрессии, стресса у беременных и родивших женщин во время пандемии в два раза выше степени распространенности этих расстройств, представленной в научной литературе на основании данных, собранных до пандемии.

5.   Усиление тревоги, депрессии, стресса у беременных женщин наблюдалось с увеличением количества зарегистрированных случаев заболеваний.

6.   Наиболее значимым фактором, способствующим ухудшению эмоционального состояния беременных и родивших женщин, является наличие расстройств в области психического здоровья до беременности. Другими факторами являются более молодой возраст, более низкий уровень дохода, отсутствие социальной поддержки, а также больший размер семьи женщины.

7.   Данные относительно выраженности состояний тревоги, депрессии и стресса по триместрам и после рождения ребенка противоречивы.

Необходимо дальнейшее исследование нарушений психического здоровья беременных и родивших женщин в период пандемии с целью более полного понимания особенностей их психологического функционирования, как в период беременности, так и после рождения ребенка. Отдельное внимание должно уделяться лонгитюдным исследованиям, которые позволят более детально изучить динамику их эмоционального состояния. Важным является соотнесение характеристик тревоги, депрессии, стресса у женщин с их отношением к ребенку как во время беременности, так и после его рождения, а также влияния эмоционального состояния на характер взаимодействия с ребенком и особенности его психического развития. Данные задачи поставлены в рамках нашего научного исследования.