Использование методов и технологий прикладного анализа поведения (АВА) в обучении навыку пользования туалетом ребенка с РАС

Эффективность коррекционной работы с детьми, имеющими расстройства аутистического спектра, зачастую зависит от применения педагогами специальных методов, учитывающих особенности детей. Описано обучение навыку пользования туалетом с использованием специальных приемов и технологий прикладного анализа поведения. Усвоенный навык помогает в дальнейшей работе по социализации ребенка.

Для детей с расстройствами аутисти­ческого спектра характерны качественные нарушения социального взаимодействия, коммуникации, а также стереотипная деятельность и интересы. Также важной особенностью детей с РАС являются нарушения в обработке сенсорной информации, что взаимосвязано с развитием всех остальных навыков [4].

Для эффективного обучения детей с РАС необходимы специальные методы, учитывающие эти особенности, и обучение навыку пользования туалетом не является исключением. Обычные житейские приемы, которые быстро помогают детям с типичным развитием перейти от пам­перса к горшку, зачастую не срабатывают, если речь идет об «особом» ребенке. Когда снимают памперс, дети часто оказываются не готовы к пользованию горшком, начинают часто пачкать штаны, либо наоборот, подолгу сдерживаться. Кроме того, у детей с РАС могут присутствовать страхи, связанные с пользованием горшком или унитазом, а также стойкие привычки и ритуалы, связанные с туалетом. Неудачные попытки обучения туалетным навыкам эмоционально трудны как для ребенка, так и для родителей, которые могут испытывать стыд и неловкость, когда их ребенок, например, описался в транспорте. Иногда в растерянности родители пытаются ругать и наказывать ребенка, что только усугубляет проблему, возникают конфликтные ситуации, и обучение пользованию туалетом связывается с крайне неприятными переживаниями.

У самого ребенка несвоевременное обучение туалетному навыку может привести к усугублению имеющихся физиологических проблем, а также создает препятствие для обучения новым навыкам и социализации — для посещения ДОУ, прогулок, поездок и пр.

В АВА-подходе обучение навыку пользования туалетом является хорошо разработанной темой. Самые первые исследования относятся к 1960-х годам и проводились с людьми, проживающими в специальных учреждениях. Очень многие пациенты никак не могли освоить туалетный навык и долгие годы оставались чрезвычайно зависимыми от ухаживающих за ними людей. Оказалось, что правильно спланированное интенсивное обучение может решить эту проблему. Наибольшую известность приобрел протокол ускоренного туалетного тренинга (Rapid Toilet Training, RTT), опубликованный N.H. Azrin и R.M. Foxx в 1971 году [3]. Подробный обзор современных публикаций был сделан в 2009 году K.A. Kroeger, Rena Sorensen-Burnworth из США [5]. Они выделили важные компоненты, обеспечивающие эффективность обучения навыкам туалета: подсказки, поощрения, использование расписания, сбор данных о частоте мочеиспусканий и др. Авторы рассмотрели 28 публикаций, в 10-ти из которых сообщается, что результат был достигнут в течение одного месяца обучения. Участники исследований — дети и взрослые с аутизмом и умственной отсталостью.

В данной статье описана работа с 4-летним ребенком с РАС.

В работе с ним использовался метод формирования поведения [1]. Использование этого метода предполагает, что при обучении сложному поведению вначале поощряется приближенная реакция и затем постепенно происходит усложнение: требуется все более и более сложное поведение, все более похожее на целевое поведение, которое предполагается в результате обучения. При этом ученику делаются подсказки, которые помогают ему самому выполнить необходимое действие, и успешное выполнение действий поощряется. Поощрение — это такое событие, которое, если случается после поведения, приводит к тому, что в будущем желательное поведение начинает повторяться чаще. В качестве поощрения могут выступать самые разные предметы и действия: игрушки, лакомства, подвижные игры, объятия, массаж, просмотр мультфильма и т.п. Если после выполнения определенного действия ребенок получает что-то приятное, в дальнейшем выполнение этого действия также становится приятным само по себе. Применительно к обучению туалетному навыку это очень важно. Все дела, связанные с туалетом, должны быть ребенку приятны, не должны вызывать тревоги, напряжения или протеста. Поэтому обучение навыку пользования туалетом должно проходить так, как это удобно для ребенка.

Описание ребенка

На момент начала обучения мальчик постоянно носил памперс. Раньше предпринимались попытки приучить ребенка к горшку, однако результаты были кратковременными. Мальчик отказывался садиться на горшок, мог бросить его. Было известно, что ночью ребенок спал без памперса и просыпался сухим.

Для тестирования навыков речи и социального взаимодействия ребенка использовалась шкала VB MAPP [2]. Результаты тестирования показали, что у мальчика, который находится на 2-м уровне речевого развития (соответствует возрасту 18-30 месяцев), основные трудности вызывает неумение просить желаемое, у него не развиты навыки игры и социального взаимодействия при относительно хорошо развитых навыках называния предметов, поведения слушателя (понимание речи и выполнение инструкций), вокальных и лингвистических навыках (сортировка предметов по категориям, определение признаков предметов). Также были выявлены барьеры — трудности, препятствующие обучению ребенка: аутостимуляции, обсессивно-компульсивное поведение, проблемное поведение (крики, бросание предметов, убегание) и нарушения руководящего контроля (отказ от выполнения требований и инструкций, негативизм). Мальчик посещал группу кратковременного пребывания, и было важно подготовить его к переходу в группу детского сада. Одной из целей обучения стало обучение ребенка пользоваться горшком.

В качестве поощрения были выбраны любимые конфеты мальчика, которые он получал только во время обучения навыку пользования туалетом. Обучение состояло из нескольких этапов.

На первом этапе для получения поощрения было достаточно только сесть на горшок, когда мама попросит. Мама помогала мальчику спустить памперс, присесть на горшок, очень быстро отпускала, хвалила и давала кусочек конфеты. Иногда ей приходилось вести мальчика за руку и сажать на горшок, но постепенно он начал сам подходить к горшку и садиться, мама только помогала раздеться. Мама могла попросить его посидеть подольше и однажды он даже просидел на горшке 10 минут подряд! На графике представлены данные о количестве реакций каждый день. Учитывались следующие типы реакций: «сел на горшок самостоятельно», «мочеиспускание в горшок», «инцидент» (мочеиспускание в штаны).

Вскоре мама заметила, что мальчик начал писать в горшок, пока сидит на нем. Она добросовестно записывала количество мочеиспусканий в день, и мы смогли вычислить среднее время между мочеи­спусканиями, чтобы просить мальчика сесть на горшок как раз тот момент, когда он с большой вероятностью готов туда пописать.

На втором этапе мама стала давать мальчику угощение только в тех случаях, когда он не просто посидел на горшке, а и пописал туда. В это же время с ребенка сняли памперс (это отмечено пунктирной линией), и теперь, если он писал в штаны, ему нужно было самому переодеваться, что для него было довольно тяжело. Данные второго этапа также отмечены на графике. Видно, что ребенок все еще не каждый раз сам садился на горшок, но очень быстро стал писать в него. На графике виден большой разброс данных на первом этапе, однако с переходом на второй этап частота желательного поведения увеличилась и остается на стабильном уровне.

Далее планировалось учить ребенка проситься на горшок. Для этого педагоги собирались увеличить время между высажива­ниями на горшок, чтобы, заметив косвенные признаки того, что ребенок хочет писать, мама могла подсказать: «Ой, писать хочется, горшок скорее!». Мама сообщила, что несколько раз мальчик повторил за ней «Писать, горшок!». К сожалению, в связи с болезнью ребенка, пришлось приостановить обучение, поэтому данных об обучении на третьем этапе пока нет.

График.

Количество реакций в день (учитываются только мочеиспускания).

Результат

Таким образом, опираясь на принципы АВА, используя подсказки, поощрения, расписания, собирая данные и анализируя их в процессе работы, педагоги смогли сформировать у ребенка с РАС новое поведение — навык пользования туалетом.

Работа продолжается в настоящее время, и есть надежда, что в новом учебном году мальчик будет каждый день ходить в детский сад вместе со своими сверстниками.