Ранняя диагностика и коррекция РАС в русле эмоционально-смыслового подхода

Ранняя диагностика расстройств аути­стического спектра и как можно более раннее начало оказания коррекционной помощи ребенку — одна из важнейших и обсуждаемых проблем. Последнее время увеличивается число обращений родителей детей раннего возраста как с уже оформленным синдромом аутизма, так и с тенденциями аутистического дизон- тогенеза. Значимость их своевременного выявления очевидна, но так же очевидна и необходимость немедленного обучения родителей специальным способам и условиям организации и развития взаимодействия с малышом.

Перед специалистами и близкими ребенка встает задача выбора действенного и адекватного раннему возрасту коррекционного подхода. Именно в работе с маленькими детьми наиболее естественным и перспективным представляется путь последовательного формирования предпосылок и основ активного и осмысленного взаимодействия ребенка с окружающими.

Этот путь предлагается в подходе, основанном на понимании детского аутизма как искаженного дизонтогенеза, обусловленного глубокими нарушениями аффективного развития ребенка. Он разработан отечественными психологами и много лет продуктивно используется в консультативной и коррекционной практике [Баенская, 2014; Лебединский, 2002; Либлинг, 2015; Никольская, 2014; Эмоциональные нарушения в, 1990]. Рассмотрим основания его использования и краткое содержание.

Исследования О.С. Никольской^[II] показали, что характерные особенности развития всех психических функций при детском аутизме обнаруживаются, прежде всего, в стойком сочетании нарушения активности и снижения порога аффективного дискомфорта во взаимодействии такого ребенка с окружающим. Признаки нарушения раннего аффективного развития детей с аутизмом, отражающие это сочетание и его возможные последствия, были подробно описаны и проанализированы в работах Е.Р. Баен- ской с коллегами [Эмоциональные нарушения в, 1990], К.С. Лебединской, О.С. Никольской [Лебединская, 1991], М.К. Бардышевской [Бардышевская, 2003], О.С. Аршатской [Аршатская, 2005].

Благодаря тщательному изучению историй развития детей с аутизмом, их домашних видеозаписей на первом-втором годах жизни, были выделены и систематизированы наиболее показательные ранние маркеры аффективного неблагополучия, прослежена их динамика в течение раннего возраста — до момента окончательного оформления синдрома. Обращение к закономерностям нормального аффективного развития, которые складываются внутри ранних форм взаимодействия ребенка с близким человеком, прежде всего, с матерью, позволило понять содержание этих первичных трудностей, причин и логики их нарастания [Баенская, 2010; Баенская, 2014; Никольская, 2008; Эмоциональные нарушения в, 1990].

Характерные особенности поведения малыша при угрозе формирования синдрома детского аутизма обнаруживаются в тенденции дозировать эмоциональный контакт, не проявлять собственной активности и инициативы в непосредственном общении (недостаточно развернут и выражен бывает «комплекс оживления», ребенок не исследует материнское лицо, не имитирует его выражение, не ловит, не отслеживает и не предвосхищает взгляд и эмоциональную реакцию взрослого; отмечается редкость и недостаточность адресованных взрослому вокализаций, направленного взгляда, а затем и указательного жеста, и первых вербальных обращений; малыш не стремится поделиться с близкими своим удовольствием и др.). Одновременно отмечается непостоянство или слабость отклика на обращение, эмоциональную оценку взрослого. Неизбежно возникают проблемы объединенного внимания, не развиваются подражание, феномен «социальной ссылки».

В условиях несформированности эмоционального взаимодействия с близкими тяжело протекает момент физического отрыва малыша от матери. Именно в это время становится особенно заметным, что он «не слышит» обращения, не реагирует на собственное имя, не ощущает реальную опасность. Основной формой активности ребенка надолго становится «полевое» поведение, либо, напротив, усиливается и фиксируется чрезмерная осторожность, пугливость, брезгливость, и тогда все очевиднее проявляется стремление ограничить и стереотипизиро- вать отношения с окружением.

В период от полутора до двух с половиной лет нарастают трудности произвольной организации такого ребенка, не развиваются подражание и исследовательская активность, не усложняются его манипуляции с игрушками. Становятся все более выраженными отставание и своеобразие речевого развития, не направленного на коммуникацию; закрепляются характерные стереотипные движения и действия с предметами. Появляются и усиливаются тревожность, страхи, дискомфортные состояния, все более заметны трудности принятия всего нового; при этом малыш часто не может пожаловаться, принять помощь близких.

Показателем дезадаптивных тенденций развития является и ранняя фиксация механических средств аутостимуляции (самораз- дражения, двигательных разрядов и стереотипной манипуляции предметами), которые и в дальнейшем используются ребенком как для уменьшения дискомфорта, так и для возможности пережить сильное позитивное впечатление. Характерно, что наиболее интенсивные и напряженные формы этих однообразных способов успокоения и то­низирования возникают именно в моменты особой «захваченности» ребенка каким-то сенсорным впечатлением, овладевающей им вне русла взаимодействия с близким взрослым. Такая особая сосредоточенность ребенка на избирательных сенсорных впечатлениях начинает создавать дополнительные препятствия для развития исходно слабой ориентации на близкого человека.

Таким образом, ограничения вовлечен­ности младенца в первые формы общения с матерью и связанные с ними трудности возникновения и развития совместно разделенного со взрослым переживания создают особые условия, вызывающие и закрепляющие искажение хода психического онтогенеза. Возникают проблемы поддержания аффективной стабильности и активности малыша в контактах с окружением, регуляции интенсивности и качества его эмоциональных состояний, сложности в расширении области его позитивных впечатлений, в отвлечении от негативных, в смене знака впечатлений. При благополучном развитии это обеспечивается близким взрослым, прежде всего, через непосредственное «эмоциональное заражение», возможность тонизировать и успокоить малыша с помощью мимики, интонации, эмоционально выразительного слова, жеста.

Недостаточность или отсутствие ориентации маленького ребенка на эмоциональную реакцию близкого взрослого имеет своим неизбежным следствием нарушение не только его раннего эмоционального и социального взаимодействия с окружающими (в том числе и формирования привязанности), но и нарушение развития активных отношений с предметной средой (не стимулируется исследовательская активность, ребенок остается крайне уязвимым по отношению к впечатлениям новизны, неожиданности, фиксируются страхи, дискомфорт, нарушается поведение самосохранения).

Оформление синдрома детского аутизма на втором-третьем годах жизни совпадает по времени с периодом интенсивного формирования индивидуального опыта ребенка. При благополучном развитии он связан, прежде всего, с интенсивным развитием положительной избирательности ребенка: с оформлением предпочтений, привычек, с усвоением правильного порядка вещей, стабильности своей и окружающих, что происходит под эмоциональным контролем взрослого, вносящего смысл в характерные для этого возраста ритуалы взаимодействия с окружением, акцентирующего важные детали, связывающего впечатления. Благодаря этому ребенок сосредотачивается не только на исследовании аффективно значимых для него сенсорных качеств окружающего, но и с не меньшим удовольствием постигает функциональные свойства предметов, их «полезность», осваивает правильные формы поведения. Стереотипы поведения, которые формируются у аутичного ребенка в раннем возрасте, не служат ему основой для развития отношений с окружающими, не становятся опорой для развития речи, обозначающей смысл коммуникативных, игровых и бытовых форм взаимодействия. Напротив, они ограничивают его активность, выполняя преимущественно функцию защиты. Содержание индивидуального опыта ребенка с аутистическим расстройством остается крайне однообразным, часто негативно окрашенным, а соответствующие ему способы установления и поддержания отношений с окружающими - ограниченными, негибкими, напряженными.

Возможность противостоять тенденциям искаженного развития ребенка, преодолевать его выраженные трудности и ранние ограничения взаимодействия с окружением, существует. Психологическая коррекция должна быть направлена, в первую очередь, на формирование основы раннего взаимодействия с ребенком — вовлечение его в совместно разделенное переживание.

Первоочередной задачей является создание особых условий и приемов для установления и развития с ребенком эмоционального контакта. Для этого взрослый должен подключаться к собственной активности ребенка (его аутостимуляции) - к его действиям, диктуемым сенсорным полем, повторениям ритмических движений, звуков, к стереотипным манипуляциям с игрушками, цитированию и т.д. Подключение не означает зеркального воспроизведения того, что делает малыш, или механического обеспечения ему искомого сенсорного впечатления - это, прежде всего, внесение эмоционального смысла в то, чем он занят. Эмоциональный комментарий со стороны взрослого включает и накладывание игрового смысла на его действия, и выражение собственного отношения к происходящему, и обозначение удовольствия, которое получает ребенок. Своим участием он разделяет и усиливает это удовольствие, и именно в моменты такого насыщенного тонизирования и запуска «эмоционального заражения» и возникают первые эпизоды эмоционального контакта.

Ориентировка на варианты аутисти­ческого дизонтогенеза позволяет точнее определить характер значимых для ребенка впечатлений и не превысить меру его выносливости в организуемом взаимодействии. Кроме того, дифференцированным должен быть подход и к выбору формы аутостимуляции, которую можно использовать в качестве основы для разделенного переживания. Поэтому при диагностике ранних проявлений аутистических тенденций развития нам очень важно определить не только трудности ребенка, но и диапазон его возможностей (способов то­низирования, их качество, допустимость вмешательства в них; пусть ограниченных, но существующих форм взаимодействия с близкими; реакцию ребенка на эмоциональный комментарий, в том числе на появление отсроченной реакции, и т.д.).

Вовлечение ребенка в общее удовольствие и превращение этих эпизодов в повторяемые эпизоды игры постепенно позволяют увеличить его выносливость и активность в контакте, переносить сенсорные впечатления, которые раньше вызывали у него дискомфорт (например, тактильный контакт или пение взрослого), добавлять и акцентировать новые детали взаимодействия, вносить вариации. В ситуациях эмоционального тонизирования усиливаются вокализации, эхолалии ребенка, появляется возможность обращения.

Постепенное усложнение форм совместно разделенного со взрослым переживания отражает закономерные этапы становления индивидуального аффективного опыта: возможность принимать дополнения, эмоциональные подробности позитивных впечатлений, выделять «любимое» и «нелюбимое», совместно проживать и осваивать более острые, новые и негативные впечатления, развивать диалог, ориентироваться на эмоциональную оценку другого человека.

Ранняя психологическая помощь детям с аутизмом, нацеленная на профилактику его наиболее тяжелых проявлений, может осуществляться лишь в условиях объединения и одинаковой направленности усилий специалистов и близких ребенка. Обучение родителей наиболее действенным приемам эмоционального заражения, регуляции аффективных состояний малыша, разделению и организации его впечатлений с помощью эмоционально-смыслового комментария является условием развития активности ребенка в контактах с окружением, дифференциации его эмоциональных отношений с близкими, необходимой основой объединения внимания на объекте общего интереса. От степени разработанности этих важнейших составляющих раннего аффективного опыта ребенка, который должен формироваться в ситуациях и игрового, и бытового взаимодействия, зависит возможность облегчения проблем его эмоциональной и социальной адаптации. Это обучение должно проходить уже на первой консультации, когда специалист показывает возможности ребенка во взаимодействии, демонстрирует приемы его эмоционального тонизирования и внесения смысла в его активность, дает родителям рекомендации по организации домашней жизни, намечает перспективу в развитии ранних форм контакта, основанных на эмоциональном заражении.