Обзор различных терапевтических подходов и их влияние на некоторые трудноизлечимые состояния

В течение первых двадцати лет, прошедших после описания аутизма как нарушения развития L. Kanner [30], специалисты полагали, что данное состояние неизлечимо. Они часто рекомендовали родителям помещать своих детей в государственные или частные психиатрические больницы. В 1960-е годы медицинское и научное сообщество пришло к выводу, что аутизм является биологиче ским состоянием, и что поведенческая терапия может улучшить здоровье многих пациентов в спектре [19; 34; 50]. В течение последних 60 лет все больше специалистов соглашаются с тем, что состояние многих, если не большинства, людей с РАС улучшается благодаря поведенческим, медицинским и иным терапевтическим вмешательствам. Другими словами, аутизм поддается терапии.

Исследователи и опытные клиницисты указывают на широкий диапазон эффективных терапевтических вмешательств, которые можно разделить на четыре различных группы: поведенческие, биомедицинские, нутритивные и сенсорные вмешательства. Данные подходы рассматриваются в отношении трех состояний, с трудом поддающихся терапии: тревоги, самоповреждающего поведения и нарушений сна. Необходимо отметить, что другие вмешательства также могут быть эффективны, однако для составления подробного обзора придется написать объемную диссертацию или энциклопедию о каждом состоянии или поведении[1] [15].

Тревога

Согласно оценкам, с тревогой сталкиваются 84% людей с аутизмом [68]. В своей оригинальной статье об аутизме L. Kanner [30] описал ребенка, поведение которого демонстрировало симптомы тревоги. Он писал, что ребенок «очень много «беспокоится»: он пугается, когда хлеб кладут в печь, чтобы сделать тосты, потому что тот может сгореть, и ему будет больно. Он расстраивается, когда садится солнце» [30, с. 233].

Определяют несколько типов тревоги, которые, как правило, ассоциируются с аутизмом: генерали­зованное тревожное расстройство, обсессивно-ком­пульсивное расстройство, фобии и страхи, сепарационная тревога и социофобия [68].

С тревогой связывают различные формы аномального поведения, включая агрессию, разрушительное поведение, раздражительность, повторяющееся поведение, самоповреждающее пведение, тяжелые истерики и нарушения сна [42]. Поскольку тревога представляет собой внутренние телесные ощущения, ее часто сложно оценить, особенно у людей с нарушениями коммуникации. В результате клиницисты нередко определяют тревогу пациента по таким характерным признакам как покраснение лица, тяжелое дыхание, потливость и быстрая ходьба по помещению [44].

В одном из недавних исследований был произведен анализ базы данных Института исследования аутизма (Autism Research Institute), насчитывающей 2328 клинических случаев, в отношении тревожности. Выяснилось, что с тревогой чаще сталкиваются лица женского пола; они закрывают уши при появлении различных звуков, проявляют самоповрежда- ющее поведение, расстраиваются, если в их жизни происходят какие-либо изменения, и большую часть времени испытывают печаль или находятся в подавленном состоянии (Edelson, 2021[2]).

Для уменьшения тревожности иногда применяют лекарственные препараты, оказывающие влияние на ГАМК-эргическую, норадренергическую, серотони­нергическую или каннабиноидную системы. Было показано, что бета-блокаторы, такие как пропрано­лол, снижают тревожность при аутизме. Более подробное описание см. [64] и Hirtoa, Brooks, & Hendren (2021)[3].

В настоящее время не существует достаточного количества эмпирических данных, позволяющих оценить влияние продуктов питания на тревожность, однако в научной литературе имеются некоторые доказательства того, что здоровое питание может способствовать снижению или устранению тревожности среди популяции людей с типичным развитием (Barnhill, 2021)[4]. Некоторые продукты питания могут способствовать снижению тревожности: орехи, бобовые, рыба, свежие фрукты и овощи [31]. Кроме того, снижению уровня тревоги могут способствовать некоторые пробиотики, например, лактобакте­рии L. rhamnosus (лат. Lactobacillus rhamnosus) [48]. В некоторых исследованиях было отмечено, что снижению тревожности может способствовать употребление определенных добавок, таких как магний и омега-3 жирные кислоты [53; 60].

С тревогой ассоциируется состояние высокого уровня возбуждения [20], также см: Sokhadze, Casanova, Lamina, Kelly, & Casanova, 2021[5] и гипер­чувствительности к определенным сенсорным раздражителям, таким как яркий свет, насыщенные цвета и громкие, особенно неожиданные, звуки [61], см. также Spielmann & Miller, 2021[6]. Эффективность применения сенсорного подхода для терапии тревожности подтверждена очень небольшим количеством исследований, так же как и эффективность нутритив­ного подхода. Согласно некоторым исследованиям, вестибулярная стимуляция (например, медленные, ритмичные движения) и глубокое давление могут снижать уровень возбуждения и оказывать успокаивающий эффект [2; 3; 14].

В сообществе взрослых людей с РАС пользуются популярностью цветные линзы Irlen [22; 69; 70]. Согласно данным, полученным для людей с типичным развитием, их применение приводит к уменьшению возбуждения за счет снижения чувствительности к яркости и цветовой насыщенности [29]. В соответствии с информацией, полученной от родителей людей с РАС, вмешательства такого рода как слуховой интеграционный тренинг (AIT) и метод Томатиса приводят к снижению тревожности, однако нам не известны исследования, подтверждающие эту информацию. Тем не менее, имеются данные, показывающие, что AIT может снизить чувствительность к звуку [51; 52], а громкие звуки могут быть связаны с тревогой (Spielmann & Miller, 2021[7]). Кроме того, Sokhadze, Casanova, Tasman & Brockett [58] получили доказательства улучшения ингибиторной обработки данных в нейронной сети в качестве непосредственного результата AIT.

Поведенческий подход

Многие исследователи отмечали положительные результаты вскоре после проведения поведенческой терапии [24; 45]. Некоторые из видов данной терапии включали моделирование (например, наблюдение за тем, как другой человек сталкивается с данной ситуацией или взаимодействует с данным стимулом) и позитивное подкрепление за «смелое» поведение [47]. Два других популярных поведенческих подхода — постепенная экспозиция пугающего предмета или ситуации (например, систематическая десенсибилизация, шейпинг) и обучение релаксации (например, глубокое дыхание, прогрессирующая мышечная релаксация) [25], также см.: (Groden, Weidenman, & Woodward, 2021[8]).

Самоповреждающее поведение

Это один из самых разрушительных и трудно поддающихся коррекции типов поведения, присутствующий у многих людей с РАС. Согласно исследованиям, более чем 25% людей с аутизмом каким-либо образом наносят себе повреждения [57]. Эти типы поведения очень разнообразны; они включают как легкие (приводящие к покраснению и синякам), так и умеренные (приводящие к кровотечениям), и тяжелые (приводящие к травмам и переломам) формы. К такому поведению относятся однократные или многократные удары головой, укусы запястья, кисти или руки, а также постоянное царапание или щипание кожи [12].

Медицинский подход

Врачи уделяют больше внимания снижению дискомфорта или боли, с которыми может быть связано самоповреждающее поведение. Например, удары в области уха могут указывать на ушную инфекцию, а однократные или многократные удары головой могут свидетельствовать о головной боли или мигрени [10; 12]. Нанесение себе ударов в области лица может быть реакцией на аллергический синусит, зубную боль или даже на инородный предмет в ухе или в носу [23; 71].

Врачи также могут выписывать лекарственные препараты для контроля самого поведения, включая нейролептики, антидепрессанты и опиоидные агони­сты [9; 17].

Нутритивный подход

В рамках нутритивного подхода часто учитывают предполагаемые основные причины самоповрежда- ющего поведения. Например, сильное и резкое надавливание пальцами на глаза может быть результатом дефицита кальция [8]. Кроме того, самоповреждаю- щее поведение может быть связано с нарушениями работы пищеварительного тракта [46; 49]. Популярной стратегией лечения является нормализация ми­кробиома с помощью пищеварительных ферментов и/или пробиотиков (см. [55]).

Сенсорный подход

Самоповреждающее поведение может быть связано как со сниженной, так и с повышенной чувствительностью к сенсорным стимулам (подробнее см. Miller & Misher [40]). Например, низкая тактильная чувствительность может приводить к излишнему натиранию и царапанию кожи, что, в свою очередь, может вызывать увеличение чувствительности кожи к прикосновениям [11]. Согласно исследованиям, тактильная стимуляция, например, трение различных текстур о кожу, нормализует чувствительность и может привести к уменьшению привычного натирания и царапания кожи [56]. В то же время для некоторых людей с РАС самоповреждающее поведение является реакцией на определенные звуки [61]. В соответствии с вышесказанным, AIT приводит к снижению или устранению чрезмерной звуковой чувствительности [51; 52].

Поведенческий подход

Поведенческий подход имеет долгую и противоречивую историю применения различных методов для терапии самоповреждающего поведения, когда такое поведение предлагалось либо игнорировать, либо наказывать [35]. В настоящее время, анализируя появление и поддержание самоповреждающего поведения, поведенческие специалисты часто выделяют три его функции: получение внимания, избегание требований и получение материальных объектов [5; 16]. Самоповрежающее поведение может также поддерживаться автоматическим подкреплением;в этом случае проявление поведения само по себе приводит к получению положительного подкрепления [66]. Для определения физических и социальных предшествующих факторов, вызывающих поведение, и последствий такого поведения часто используется функциональный анализ поведения [26; 54].

Поведенческие программы могут включать различные режимы подкрепления, например, дифференцированное подкрепление отсутствия реакций (DRO), дифференцированное подкрепление несовместимого поведения (DRI) и дифференцированное подкрепление альтернативного поведения (DRA) (см. [41]). Было доказано, что релаксационная терапия также эффективно снижает самоповреждающее поведение [26; 43].

Сон

Среди людей с РАС нарушения сна распространены относительно широко [65]. Существует множество предположений о причинах проблем со сном у людей с РАС, включая изменения циркадных ритмов [21], повышенную активацию [39], сенсорную чувствительность [63], нарушения работы пищеварительного тракта [32; 50], боль [62] и побочные эффекты лекарственных препаратов [38].

Недавно Американская академия неврологии рекомендовала использовать три подхода для решения проблем со сном у людей с РАС и предложила следующий порядок их применения [4]: поведенческая терапия, мелатонин, медицинские вмешательства.

Медицинский подход

В целом, существуют несколько типов препаратов, которые часто выписывают для лечения нарушений сна, ассоциированных с аутизмом, включая средства, повышающие уровень ГАМК и понижающие высвобождение гистаминов, а также препараты, изменяющие уровни ацетилхолина, норэпинефрина и серотонина. (Подробнее см. Lie, Tu, Shen, & Wong [33]).

В течение последних двадцати лет применение ме­латонина было популярным подходом к лечению нарушений сна у пациентов с аутизмом [36]. Исследования показали, что мелатонин улучшает засыпание и увеличивает продолжительность сна, вызывает минимальные побочные эффекты и улучшает качество сна и жизни в целом [37].

Нутритивный подход

Уже в течение длительного времени ученые полагают, что правильное питание помогает бороться с нарушениями сна в общей популяции [59]. Считается, что определенные продукты способны улучшать сон; к ним относятся орехи (например, грецкий орех, миндаль), мясо (например, индейка, жирная рыба), фрукты (например, киви, вишневый сок, бананы), а также молоко и молочные продукты (например, творог) [18].

Сенсорный подход

Для лечения нарушений сна часто используются сенсорные походы. Они, как правило, направлены на снижение общего возбуждения нервной системы и могут включать создание комфортной температуры в помещении, уменьшение громкости звуков и интенсивности освещения, применение глубокого давления и обеспечение медленной вестибулярной стимуляции, например, покачивание (Wallis [67]).

Поведенческий подход

Поведенческий подход к терапии нарушений сна известен под названием «гигиена сна». Его часто рекомендуют использовать, чтобы помочь человеку нормально засыпать [1]. Он включает следование графику пробуждения и отхода ко сну, сокращение времени работы за компьютером и просмотра телевизора, а также снижение эмоциональной и поведенческой стимуляции перед отходом ко сну.

Обсуждение

Некоторые виды проблемного поведения, плохо поддающиеся терапии (например, описанные выше), могут быть вызваны и/или поддерживаться впоследствии одним или несколькими факторами, связанными с биологическими аспектами, сенсорной системой, нутритивным статусом и/или окружающей средой. Например, Carr и McDowell [7], описали клинический случай, когда 10-летний мальчик царапал себя из-за кожной аллергии. После выявления и лечения аллергии это поведение не исчезло; оно поддерживалось благодаря вниманию со стороны других людей.

Как и в приведенном примере, описанные в данной статье виды терапии не обязательно должны применяться отдельно друг от друга. На самом деле эффективный терапевтический план, особенно в тех случаях, когда необходимо изменить поведение, плохо поддающееся коррекции, с большой вероятностью может основываться на мультидисциплинарном подходе, в рамках которого два или более видов терапии следуют друг за другом в определенном порядке или применяются одновременно [6]. Например, работа с тревогой может включать лечение расстройств пищеварительного тракта (Law, Ferguson, Margolis, & Beversdorf, 2021[9]), иммунной дисрегуляции (Casanova, Casanova, Sokhadze, & Lamina, 2021[10]; Edelson, Van de Water, & Edelson, 2021[11]) и терапию неадекватного поведения [42].

Терапию состояния или поведения, при которой используются несколько подходов одновременно, не следует путать с исследованиями, рассматривающими вмешательства в рамках интенсивной программы прикладного поведенческого анализа (IBT) в отношении эклектичного и общего обучающего подхода к терапии [27; 28]. В данных исследованиях эклектичный подход включал программу TEACCH, альтернативную систему коммуникации с помощью обмена карточками (The Picture Exchange Communication System, PECS), терапию методами сенсорной интеграции и некоторые элементы обучения методом отдельных блоков (DTT). Результаты большого количества аналитических работ показали, что состояние людей, получавших IBT, значительно улучшалось по сравнению с двумя другими группами пациентов. В этих исследованиях эклектичный подход включал три популярные обучающие стратегии, в то время как в трех или четырех подходах, описанных в данной статье, внимание уделялось физическому здоровью человека (т.е. медицинским, сенсорным и нутритив­ным аспектам). Необходимо отметить, что применение методов сенсорной интеграции было частью эклектичного подхода, однако Howard et al. [27; 28] в своих исследованиях не оценивали изменения сенсорной чувствительности. Следовательно, эффективность методов сенсорной интеграции не должна рассматриваться в рамках выводов, к которым пришли исследователи.

При проведении терапии с целью изменения состояния или поведения не следует полагать, что все виды терапии одинаково эффективны; и в большом количестве случаев эффективность вмешательства будет во многом зависеть от основной причины состояния или поведения [13]. Примером тому может служить случай, когда резкие надавливания пальцами на глаза были следствием дефицита кальция [8].

Исследователи рассматривают важный вопрос, касающийся выбора подходящей терапии: как объективно определить, какое именно вмешательство будет наиболее эффективным для каждого человека в спектре? Изначально может показаться, что эта исследовательская задача чрезвычайно сложна, если учесть гетерогенность симптомов при расстройствах аутистического спектра, а также хронологического возраста пациентов (например, они могут быть детьми младшего или более старшего возраста, подростками или взрослыми).

Если следовать традиционному экспериментальному методу, то для создания оптимального терапевтического плана для каждого человека с РАС могут потребоваться десятилетия. В рамках более эффективного научного подхода требуется применять большое количество достоверных и надежных методов оценки до, во время и после каждой терапии. Они могут включать неврологические и лабораторные тесты (например, ЭЭГ, метод вызванных потенциалов), непосредственное наблюдение (например, функциональный анализ поведения, План диагностического обследования при аутизме) и сенсорную оценку (например, Сенсорный профиль) в дополнение к интервью (например, Интервью для диагностики аутизма) и опросникам (например, Анкета для диагностики аномального поведения, Первазивное расстройство развития — Реестр видов поведения). Также необходимо документировать характеристики каждого пациента (такие как возраст, пол, коммуникативное и социальное поведение).

Данные, полученные в результате таких количественных оценок, можно впоследствии проанализировать для создания одного или нескольких статистических алгоритмов или формул. На основе вероятности, благодаря использованию данных формул можно будет прогнозировать, какие виды терапии будут иметь наибольшую эффективность для конкретного человека с учетом его особенностей (Edelson [13]). По завершении данной работы при создании эффективного терапевтического плана для каждого пациента клиницисты смогут просто положиться на набор методов оценки в соответствии с результатами исследований. Этой цели можно достичь при условии слаженной совместной работы исследовательского и терапевтического сообщества.

Заключение

Медицинский, нутритивный, сенсорный и поведенческий подходы используются для терапии сходных симптомов состояний и типов поведения. Принимая во внимание разнообразие основных причин и гетерогенность популяции людей с РАС, необходимо проведение дополнительных исследований для понимания того, какая терапия является наиболее подходящей.