Введение
В настоящее время прикладной анализ поведения широко распространен в сфере телемедицины. Телемедицина — это модель предоставления услуг, в которой используются телекоммуникационные и информационные технологии для обеспечения доступа к медицинскому обслуживанию, диагностике, вмешательству, консультациям и образованию [Nickelson, 1998].
Постоянно растущее количество исследований демонстрирует, что при удаленной работе с использованием онлайн-технологий некоторые процедуры прикладного анализа поведения дают результаты, сравнимые с результатами, получаемыми при очной работе [Simacek, 2017]. Кроме того, виртуальная помощь облегчает предоставление ABA-терапии детям с расстройствами аутистического спектра, проживающим в сельских или отдаленных районах: в противном случае они не смогли бы получить доступ к этим услугам [Simacek, 2017]. В связи с доступностью данной формы взаимодействия специалиста и семьи она позволяет ребенку находиться дома в привычной для него обстановке в комфортных условиях, сохраняя у него ощущения безопасности и спокойствия, что является очень значимым для ребенка с РАС [Панцырь, 2020]. Исследования, оценивающие эффективность телемедицины как социально значимого способа предоставления поведенческих услуг, охватывают разного рода вмешательства: обучение функциональным навыкам общения [Wacker, 2013], навыкам самостоятельности и самопомощи [Peterson, 2017], коррекцию проявлений проблемного поведения [Lindgren, 2016; 17].
Ferguson с коллегами [Ferguson, 2019] провели систематический обзор вмешательств с помощью телемедицины, применявшихся для 28-ми человек с расстройствами аутистического спектра. Исследования включали функциональный анализ, обучение в естественной среде, поведенческую поддержку, оценку предпочтений и комплексные учебные пакеты, основанные на принципах прикладного анализа поведения. Полученные положительные результаты показали, что телемедицина может быть подходящей платформой для поведенческих вмешательств. В свою очередь, Wacker с коллегами [17] провели функциональный анализ и тренинг функциональной коммуникации посредством телемедицины с 20-ю детьми в возрасте от 19-ти до 80-ти месяцев, у которых было выявлено проблемное поведение. Поведенческий аналитик обучал родителей посредством телемедицины целям и процедурам вмешательства. В 2020 году Gerow с коллегами также проводили подобного рода исследования. Результаты данных исследований показали, что поведенческие аналитики могут сотрудничать с родителями и проводить процедуры вмешательства эффективно и результативно с помощью телемедицины [Gerow, 2021]. Очевидно, что данная область является перспективной и важной для дальнейшего изучения.
Как в привычном формате занятий, так и в процессе занятий посредством телемедицины методики прикладного анализа поведения подразумевают использование поощрений. Система жетонов в качестве одного из видов поощрений в рамках АВА-терапии считается мощным инструментом управления поведением [Kazdin, 1973]. Эта система является разновидностью положительного подкрепления, которое может увеличить частоту желаемого поведения. Жетоны предоставляются сразу же после демонстрации ребенком желаемого поведения, накапливаются и в итоге обмениваются на вознаграждение, наиболее значимое для самого ребенка.
Лабораторные исследования системы жетонов начались еще в 1930-х годах с акцентом на подкрепляющую ценность жетонов и их применение для изменения поведения животных и человека [Kazdin, 1977]. Внедрение системы жетонов в качестве клинического вмешательства началось в 1950-х и 1960-х годах, однако первый случай ее использования в терапевтическом контексте оспаривается [Matson, 2009]. В 1968-м году Ayllon & Azrin [Ayllon] изучали эффективность применения системы жетонов в работе с отдельными лицами с серьезными нарушениями развития в психиатрических больницах. В 1973-м году Becker [Matson, 2009] работал над применением системы жетонов в классных комнатах. На протяжении многих лет система жетонов развивалась и в настоящее время включает широкий спектр методов и вариаций.
Целью текущего исследования является оценка эффективности жетонной системы как условного подкрепления при проведении занятий по развитию речевых навыков с ребенком, имеющим РАС, в условиях дистанционного формата обучения.
Метод
Участник и среда,
в которой проводилось вмешательство
Л. — девочка пяти лет, диагноз детский аутизм. На момент вмешательства уровень ее навыков соответствовал первому уровню раздела «Оценка вех развития» протокола тестирования VB-MAPP [Сандберг, 2013]. Общее количество баллов в оценке вех развития составляло 43,5. Речь Л. монотонная и тихая, произношение нечеткое. Называет более 20-ти существительных и 10-ти глаголов, обращается с просьбой о предпочитаемых предметах, находящихся в поле зрения и вне поля зрения, также может попросить покачать на качелях, покружить ее, открыть закрытую коробку с игрушками. Всю адресованную к ней речь девочка понимает в зависимости от контекста.
Вмешательство проводилось у ребенка на дому: Л. сидела за столом перед компьютером, рядом находилась мама, а поведенческий специалист — дистанционно. Занятия проводились по 30 минут ежедневно.
Цели вмешательства были выбраны с учетом уровня навыков ученицы и формата обучения.
Первые два вмешательства проводились с помощью компьютерной программы «Boom Cards»: специалист предоставляла доступ к своему экрану, и девочка с помощью компьютерной мышки выбирала изображения в соответствии с инструкцией.
Зависимая переменная 1 — «Различение животных»: после инструкции, ассоциировавшейся со звуками животных («мяу»/«гав-гав»/«му»/«ме-е»/«хрю-хрю»), ученица выбирала курсором на экране компьютера соответствующее животное из трех различных, кликая на него мышкой.
Зависимая переменная 2 — «Соотнесение картинок с изображениями предметов разного размера»: после инструкции «Где такой же?» Л. соотносила картинку со стимулом (образцом), находившимся в верхней части экрана в рамке, с шестью другими картинками с изображениями предметов разного размера, расположенными в случайном порядке. Девочка указывала курсором на соответствующую картинку и кликала на нее мышкой.
Зависимая переменная 3 — ответы да/нет на вопросы о продуктах/предметах: после предъявления продукта/предмета и инструкции «Ты хочешь баранки/куклу Катю/...?» Л. отвечала «да», если это более предпочитаемый стимул, и «нет», если это менее предпочитаемый стимул.
После предъявления карточки с продуктом/ предметом и вопроса/инструкции «Это яблоко/машинка/?» Л. отвечала «да», если изображение соответствовало картинке, указанной в вопросе. Если изображение не соответствовало, то правильным ответом Л. был ответ «нет».
Сбор данных специалист проводила дистанционно, наблюдая за реакциями ребенка через камеру и монитор компьютера, отмечая в таблице данные о реакции в каждой пробе. При заполнении таблицы использовались отметки «+» для правильной реакции и «-» для реакции с подсказкой. В конце обучающей сессии осуществлялся подсчет процентного соотношения правильных реакций из общего количества проб.
Вмешательство 1
В начале вмешательства была проведена оценка предпочтений методом выбора из множества [DeLeon, 1996]. Стимулы, которые были определены как более мотивационные, включались в процедуру внедрения условных поощрений.
Процедура внедрения условных поощрений применялась следующим образом: на экране появлялась планшетка с двумя жетонами, где отсутствовал еще один жетон (рис. 1). Л. требовалось совершить простое действие («Дай пять», сымитировать действие специалиста после инструкции: «Сделай так!» и т.д.), после чего на экране монитора появлялись жетон и меню-планшет с поощрениями, в котором девочка сама выбирала, что она хочет в данный момент. Выбор осуществлялся кликом мышки на картинку с поощрением или словесно.
На втором и третьем этапах процедура выглядела похожим образом: на экране появлялась планшетка с одним жетоном (без жетонов), ученице требовалось совершить два (три) простых действия (рис. 2, 3), после каждого из которых следовал жетон. Когда все жетоны были на планшетке, появлялось меню-планшет, где Л. совершала «обмен», кликая мышкой на картинку с поощрением или словесно.
На каждом этапе мама обращала внимание Л. на появление жетонов на планшетке с помощью частичной физической подсказки, направляя указательный палец девочки на монитор компьютера в соответствующее место, а также, когда вся планшетка была заполнена, мама говорила: «Ты все жетоны собрала, молодец! Выбирай, что ты хочешь». Выбор осуществлялся кликом мышки на картинку с поощрением или словесно.
Данная процедура проводилась несколько раз за занятие на протяжении трех дней, после чего жетоны и меню-планшет были включены в обучение навыкам, перечисленным ниже. Мотивационные предметы/продукты использовались только во время процедуры, в другое время они были вне доступа ребенка.
 |
Во время фоновых сессий ученице давались изображения пяти различных животных в наборе из трех и инструкция, ассоциирующаяся со звуками этих животных («мяу»/«му»/«гав-гав»/«ме-е»/«хрю-хрю»). Л. должна была выбрать животное в течение трех секунд. Если она верно выбирала животное, специалист хвалил ее. Если девочка выбирала животное, не соответствовавшее инструкции, подсказка и поощрение не предоставлялись, и переходили к следующей пробе. В течение трех сессий Л. продемонстрировала только одну правильную реакцию.
В процессе обучения специалист показывал на экране компьютера изображение животного, предоставляя инструкцию, ассоциирующуюся со звуком этого животного. Например, специалист говорил: «мяу» и сразу давал подсказку, указывая курсором мышки на стимул (размер курсора был увеличен, чтобы ученица его замечала), а ученица должна была кликнуть курсором мышки на кота. При правильном ответе Л. предоставлялись жетон, который появлялся на экране компьютера, и похвала. Снижение уровня подсказки проводилось после трех успешных проб подряд посредством уменьшения курсора мышки, а также временной задержки (до двух секунд).
При неправильном ответе проводилась двухступенчатая коррекция ошибки: специалист повторял инструкцию и давал моментальную подсказку, указывая курсором мышки на целевой стимул. Ученица выполняла инструкцию с подсказкой (курсором мышки указывала на целевой стимул), специалист хвалил, но не предоставлял поощрение. Потом специалист повторял инструкцию без подсказки, после чего следовали правильный ответ Л. и жетон, который появлялся на экране монитора.
Таким же образом проходило обучение различению других четырех животных (с инструкцией, ассоциировавшейся со звуками этих животных: «му»/«гав-гав»/«ме-е»/«хрю-хрю»). Когда был достигнут критерий — 90% правильных реакций на целевой стимул, он вводился в ротацию с ранее выученными стимулами.
На графике представлены результаты процедуры обучения, где ученица выбирает животное в наборе из 3 для 5 различных звуков, ассоциирующихся с этими животными.
Процедура формирования навыка соотнесения одинаковых стимулов осуществлялась методом дискретных проб с помощью программы «Boom Cards».
На этапе регистрации фона Л. были представлены слайды, как на рис. 4. Она должна была соотнести образец с шестью различными предметами для десяти разных стимулов в течение трех секунд после инструкции специалиста: «Где такой же?». Если девочка указывала курсором на правильный ответ, следовала похвала, если нет, то переходили к следующей пробе. Подсказки и поощрения не предоставлялись. Количество правильных реакций во время сессий для десяти стимулов составило 20%.
Для обучения данному навыку были определены десять стимулов: кукла, пирамидка, мяч, паровоз, ложка, чашка, зонт, книга, клубника, велосипед. Специалист показывал на экране компьютера изображения двух предметов (большой мяч и маленький мяч), озвучивая инструкцию: «Где большой/ маленький мяч?», — и сразу давал подсказку, указывая курсором мышки на стимул. Ученица должна была кликнуть курсором мышки на соответствующее изображение. При правильных реакциях предоставлялись жетоны, которые появлялись на экране компьютера, и похвала. Снижение уровня подсказки проводилось после трех успешных проб подряд с помощью уменьшения курсора мышки, а также с временной задержкой (до двух секунд).
Если Л. демонстрировала неправильную реакцию, производилась двухступенчатая коррекция ошибки. Специалист повторял инструкцию и давал моментальную подсказку, указывая курсором мышки на целевой стимул, девочка выполняла инструкцию с подсказкой (курсором мышки указывала на целевой стимул), специалист хвалил, но не предоставлял поощрение. Потом специалист повторял инструкцию без подсказки, после чего следовали правильный ответ Л. и жетон, который появлялся на экране монитора.
Таким же образом проводилось обучение остальным стимулам. Когда на этом этапе был достигнут критерий — 80% правильных реакций, данные стимулы были введены в соотнесение. Специалист показывал на экране компьютера два предмета: большой мяч и маленький мяч, затем давал инструкцию: «Где такой же?» и моментальную подсказку. Как только Л. демонстрировала самостоятельную реакцию, добавлялся отвлекающий стимул — картинка с нейтральным предметом, — при этом продолжалась тренировка на соотнесение целевого стимула. При демонстрации ребенком правильных самостоятельных реакций с одним отвлекающим стимулом вводили дополнительный отвлекающий стимул. Когда Л. научилась соотносить целевой стимул среди двух отвлекающих стимулов, данные стимулы вводились в ротацию с ранее выученными стимулами. После трех успешных проб подряд вводился новый отвлекающий стимул, в результате количество стимулов увеличивалось до шести.
На графике 1 представлены результаты процедуры обучения, где ученица соотносит картинку со стимулом (образцом) в наборе с шестью различными предметами для десяти разных стимулов после инструкции специалиста: «Где такой же?».
Для оценки влияния вмешательства использовался кросс-поведенческий многофоновый дизайн [Купер, 2016].
Результаты вмешательства 1
Результаты вмешательства отображены в графике 1, где видно, что в условиях фона для навыка различения животных Л. продемонстрировала одну правильную реакцию, а при соотнесении одинаковых стимулов — две правильные реакции. После начала вмешательства и при обучении различению животных, а также при обучении соотнесению одинаковых стимулов, наблюдалось систематическое увеличение количества самостоятельных реакций.
Критерий успеха для обоих навыков соответствовал двум последовательным сессиям, число самостоятельных реакций в которых достигло 100%.
Когда критерий поведения различать животных достиг 80%, началось обучение навыку соотнесения одинаковых стимулов. Критерий успеха для обоих навыков был достигнут уже на четвертой сессии вмешательства.
Вмешательство 2.
Формирование навыка отвечать «да»/«нет»
Данное вмешательство проводилось мамой ученицы методом формирования дифференцировки.
Во время сбора данных фонового уровня для ответов «да»/«нет» были проведены три учебных сессии, в которых ребенку нужно было ответить в течение пяти секунд «да» или «нет» на вопросы: «Ты хочешь...?» или «Это..?». Более предпочитаемый или менее предпочитаемый предмет/продукт предоставлялись случайным образом. Если Л. не давала правильного ответа или молчала, подсказка и поощрение не предоставлялись, и сразу переходили к следующей пробе. Таким образом, ученица продемонстрировала 10% самостоятельных ответов во время сессий.
На основе тестирования более мотивационных и менее мотивационных предметов и продуктов были выбраны следующие стимулы для мандреакций:
— для ответа «да» — баранки, чай (поильник), мягкая игрушка Волк, кукла Катя, кукла Царевна;
— для ответа «нет» — перец, огурец, сыр, лук, банан.
Процедура, которую проводила мама под наблюдением специалиста в онлайн-режиме, проходила в 2 этапа.
На первом этапе изучались ответы «да»/«нет» для манд-реакций.
Сессии состояли из десяти проб. Мама показывала Л. куклу Катю, давая инструкцию: «Ты хочешь куклу Катю?», — и незамедлительную эхо-подсказку «да», после чего Л. повторяла «да» и получала доступ к игрушке. Так же проходило обучение с другими стимулами. На вопрос: «Ты хочешь перец/огурец/сыр/лук/банан?» давалась подсказка: «нет», ученица повторяла «нет», после чего стимул сразу же убирали и предоставляли похвалу. После пяти успешных проб подряд в качестве стратегии исключения подсказки использовался только звук «д» — для ответа «да», звук «н» — для ответа «нет» и временная задержка подсказки (до двух секунд). В ситуации отсутствия ответа давалась полная эхо-подсказка, и сразу переходили к следующей пробе. Критерием успеха были 100% правильных реакций в двух сессиях подряд.
На втором этапе изучались ответы «да»/«нет» для интравербализации.
Для данного вмешательства были выбраны следующие стимулы:
— для ответа «да» использовались картинки с изображениями яблока, ложки, пузырей, машинки, кубика;
— для ответа «нет» использовались картинки с изображениями пирамиды, чашки, ботинка, банана, мишки.
Процедура проходила так же как описано выше: ученице предъявляли картинку с яблоком и инструкцией «Это яблоко?», после чего незамедлительно шла эхо-подсказка «да». Л. повторяла: «да», затем следовали похвала и жетон на экране компьютера. Для картинки с пирамидой давалась инструкция: «Это паровоз?» и незамедлительная подсказка «нет», ученица повторяла: «нет». Подсказка убиралась, как и на первом этапе. Критерием успеха были 100% правильных реакций в двух сессиях подряд.
Для оценки эффективности данного вмешательства использовался многофоновый дизайн [Купер, 2016].
Результаты вмешательства 2
Результаты вмешательства, нацеленного на формирование ответов «да» и «нет», отображены в графике 2, который показывает, что во время фонового уровня для навыка ответов на вопросы «да»/«нет» в условиях тренинга манд-реакций Л. продемонстрировала только 10% правильных реакций, а в условиях тренинга интравербализации — ни одной правильной реакции. После обучающих сессий количество правильных реакций увеличивалось от сессии к сессии. Критерий успеха для двух видов поведения был достигнут уже на четвертой сессии вмешательства.
Когда критерий — 80% правильных реакций — для навыка отвечать «да»/«нет» в условиях тренинга манд-реакций был достигнут, начиналось вмешательство для поведения отвечать на вопросы «да»/«нет» в отношении нейтральных стимулов. После начала вмешательства реакции ученицы достигли критерия успеха на четвертой сессии для навыка отвечать «да» и на шестой сессии для навыка отвечать «нет» в условиях тренинга интравербализации.
Для оценки генерализации были проведены две сессии с пятью новыми стимулами для манд и интравербализации. На графике 2 видно, что Л. продемонстрировала 100% правильных реакций в течение двух сессий для поведения отвечать «да»/«нет» в условиях манд-реакций и 80—100% правильных реакций для поведения отвечать «да»/«нет» в условиях тренинга интравербализации.
Обсуждение результатов и выводы
Данное исследование показало, что поведенческие процедуры вмешательства могут эффективно применяться в условиях дистанционного формата обучения. При внедрении жетонной системы поощрений в процесс обучения Л. научилась самостоятельно сопоставлять одинаковые стимулы, различать животных, а также отвечать «да»/«нет» в условиях интравербализации (в условиях манд-реакций использовалось прямое поощрение), что является основой для приобретения более сложных и необходимых функциональных навыков, таких как сортировка предметов, различение предметов по функциям, характеристикам и категориям, а также расширение репертуара просьб. Необходимо отметить, что основной сложностью в реализации вмешательства было качественное обучение мамы девочки, так как при тренировке навыка отвечать «да»/«нет» требовалось своевременное предоставление инструкций, подсказок, поощрений.
Поскольку обучение проходило в естественной среде ребенка и было однообъектным, в перспективе стоит оценить обобщение навыков на очных занятиях в центре, а также с другими участниками. Будущие исследования могут быть направлены на оценку эффективности процедур вмешательства с помощью компонентного анализа. М
