Введение
Синдром детского аутизма был описан в начале ХХ века как особый тип аномалии развития [Корнев]. Одним из важнейших компонентов этого синдрома является нарушение или своеобразие коммуникативно-речевого поведения. Традиционно в общении выделяются два аспекта: психологический и психолингвистический. Они тесно переплетены в реальном поведении, но каждый из них имеет свою специфику и особые механизмы. К психологическому компоненту общения можно отнести его аффективную и мотивационную [Томаселло, 2011], а также когнитивную [Лисина, 2009] составляющие. Дефицит этой сферы по существу положен в основу первоначальных описаний синдрома детского аутизма как формы дизонтогенеза. Известны несколько разных клинических форм аутизма. Среди наиболее распространенных — синдром Каннера и синдром Аспергера [International Classification of, 2022]. Как известно, их клиническая картина существенно различается в состоянии интеллекта и показателях речевого развития. Дефицит психологических аспектов коммуникации присутствует во всех вариантах этого синдрома. Неполноценность некоторых психолингвистических механизмов формирования речевого поведения обнаруживается очень часто при синдроме Каннера, но значительно реже ‒ при синдроме Аспергера [Tager-Flusberg, 2015]. По- видимому, эта особенность является одной из причин дискуссионности и разноречивости описания состояния языка и речи у детей с синдромами аутизма [Tager-Flusberg, 2015]. Из описанных Каннером одиннадцати случаев у трех детей речь отсутствовала, а у остальных восьми состояние речи не позволяло им правильно передать смысл окружающим. При этом почти у всех звукопроизношение соответствовало возрасту [Kanner, 1943].
Как в ранних, так и в современных определениях аутизма указывается, что у людей нарушено понимание и использование языка в социальных контекстах и способность инициировать и поддерживать взаимный социальный разговор [International Classification of, 2022]. Хотя во многих исследованиях детей с аутизмом упоминаются нарушения языка и речи, конкретные проявления патологии описаны фрагментарно, особенно у русскоговорящих детей [Ахутина, 2014; Адильжанова, 2020; Павлов, 2018]. В исследованиях речевого развития детей с аутизмом предпринимаются попытки найти специфические для детского аутизма проявления недоразвития речи. Задача усложняется тем, что у многих таких детей обнаруживаются также и недостатки интеллектуального развития. В МКБ-11 наличие/ отсутствие интеллектуального снижения является дополнительным квалификатором, как и наличие/ отсутствие недоразвития речи [International Classification of, 2022].
Одной из особенностей детей с синдромом аутизма является избегание прямого эмоционально окрашенного коммуникативного контакта [Каган, 1981]. Общаясь, большинство детей избегают смотреть на собеседника, часто смотрят «мимо», как бы игнорируя его присутствие. Ученые связывают это с дефицитом социо-прагматической способности [Lytle, 2017; Tager-Flusberg, 2005]. В связи с этим возникает много вопросов относительно механизмов овладения речевыми навыками и языком у таких детей [Boucher, 2012]. Дети с нормой развития осваивают язык благодаря удовлетворению потребности в общении и эмоциональном контакте [Томаселло, 2011]. Эмоциональная вовлеченность и экспрессивность речи собеседника весьма положительно влияют на усвоение новых речевых навыков, а эмоциональная депривация, наоборот, тормозит этот процесс [Lytle, 2017]. Существуют отдельные наблюдения, свидетельствующие, что усвоение информации в диалоге с компьютером или благодаря просмотру телепередач может дать лучший результат, чем живое общение [Charlop-Christy, 2000]. Есть сведения, что в мультилингвальной среде некоторые из детей, нарушения у которых относят к категории расстройств аутистического спектра, весьма неплохо справляются с усвоением второго, а иногда и третьего языка [Digard, 2020; Hashim, 2021]. Правда, нельзя не учитывать и значительную фенотипическую гетерогенность аутизма и траекторий речевого развития, которая в ситуации современной расширительной диагностики аутизма, с использованием понятия «расстройства аутистического спектра» (МКБ-11, см. [Корнев]) оставляет неясным, в какой мере такие успехи присущи ядерной группе расстройств аутистического спектра (РАС) (синдромы Каннера и Аспергера) или, наоборот, относятся к более легким и атипичным его вариантам, составляющим немалую долю детей с РАС.
Многочисленные наблюдения речевого развития у детей с аутизмом и ретроспективные данные, полученные от родителей, позволяют описать некоторые характерные черты отставания или дисгармонии. На раннем этапе развития (от 1 года до 2-х) обращает на себя внимание отсутствие адекватных реакций на речевое обращение, что иногда производит ложное впечатление нарушений слуха [Tager-Flusberg, 2015]. Позже появляются эхолалии: повторение слов, словосочетаний или фраз с сохранением исходной интонации. У большинства таких детей отмечают нарушения понимания речи, проявления которых весьма многообразны: от полного непонимания обращенной речи до трудностей понимания подтекста, образных выражений и метафор, т.е. выраженный дефицит лингво-прагматических способностей [Paul, 2007; Tager-Flusberg, 2005]. Формирование звуковой стороны речи нередко происходит с запаздыванием, но каких-либо специфических особенностей не описано. Возможны замены, искажения звуков, нарушения слоговой структуры. Освоение слов происходит относительно благополучно. Эта сфера у детей с аутизмом обычно наиболее сохранна, но относительно богатый словарь не используется ими в коммуникации [Tager-Flusberg, 2005]. Нередки своеобразные причудливые неологизмы, не встречающиеся у детей с нормой развития.
На этапе освоения фразовой речи, которая у многих формируется со значительным опозданием, обнаруживаются длительно сохраняющиеся трудности с освоением личных местоимений. Дети с аутизмом называют себя во втором или третьем лице, буквально повторяя обращение к себе взрослых [Paul, 2007; Tager-Flusberg, 2005]. У большинства таких детей обнаруживаются значительное отставание в формировании грамматико-синтаксических знаний и речевых навыков, разнообразные аграмматизмы, которые в ряде случаев сохраняются и во взрослом состоянии. Кроме того, известны нарушения понимания образных и метафорических выражений, что отражено в ряде публикаций [Georgiou, 2021; Tager-Flusberg, 2015]. Большинство имеющейся информации относится к англоговорящим детям [Paul, 2007; Tager-Flusberg, 2005].
Вследствие изложенного, большую ценность представляют лонгитюдные исследования отдельных случаев детей с клинически надежно верифицированным синдромом раннего детского аутизма, в которых подробно описана характеристика речевого развития. При этом количественно преобладающие групповые исследования детского аутизма ограничивают возможность анализа и описания индивидуальных вариантов психологических характеристик и механизмов, которые важны для более глубокого понимания. Идеографический, клинический подход в исследовании, наоборот, предоставляет более широкие возможности проникнуть в живую ткань поведения таких детей.
В настоящей публикации дано клинико-анамнестическое описание отдельного случая мальчика Д. с ранним детским аутизмом, который сопровождался весьма необычным и редким явлением спонтанного билингвизма. Еще одним достоинством проведенного исследования является его лонгитюдный характер, что позволяет наблюдать возрастные и компенсаторные изменения симптоматики.
Поскольку литовский и русский языки близки по большинству базовых характеристик, представлен ный материал имеет ценность и для российских специалистов.
В связи с обширностью материала он будет представлен в двух публикациях. Первая часть посвящена клинико-анамнестическим данным; вторая будет содержать результаты психолингвистического исследования.
Методика клинико-анамнестического исследования
Основными методами в этой части исследования были:
- Сбор анамнестических данных у родителей и близких родственников (медицинский анамнез и психологический анамнез).
- Анализ документации, предоставленной родителями, — заключений мультидисциплинарной группы экспертов, обследовавших ребенка на разных этапах развития.
Характеристика испытуемого
- Акушерский анамнез. Мальчик Д. является вторым ребенком от второй беременности. Зачатие и беременность проходили на фоне медикаментозной терапии (дексаметазон, тибон) по поводу вторичного эндокринного бесплодия и аутоиммунного тиреоидита. Роды путем планового кесарева сечения. Родился доношенным, оценка по шкале Апгар 9/9.
- Психологический анамнез. Мальчик растет в полной монолингвальной литовско-говорящей семье, есть сестра старше на 7 лет (ее развитие соответствует норме). Психомоторное развитие: самостоятельно ходить начал в 1 г. 1 мес., первые слова (со слов мамы) с 1 г. Детский сад начал посещать в возрасте 1 г. 9 мес., легко адаптировался (мать работала воспитателем в том же детском саду), но с детьми не общался. На 3-м году жизни родители обратили внимание на изменения в поведении (ребенок стал нетерпим к шумным местам, затыкал уши, когда слышал шумные звуки, в речи появились эхолалии). C 6 лет в речевой коммуникации стал отдавать предпочтение английскому языку. С дошкольного возраста смотрит только англоязычные мультфильмы и обучающие английскому языку фильмы. Организованного обучения английскому языку до школы не получал. С сестрой общается преимущественно на английском (сестра хорошо владеет английским, на уровне B2), с родителями — на литовском. Когда надо говорить по-литовски, если есть возможность, сначала обдумывает высказывание, а потом как будто переводит его с английского языка на литовский, при этом наблюдаются дословные переводы идиоматических фраз и сложных слов, например, Я видел ночь кошмар3 (ср. с английским I saw a nightmare.), Ты только должен жать дверь звонок (You just need to press the doorbell). В спонтанной речи часто встречаются падежные аграмматизмы (межпадежные (1, 2) и внутрипадежные (3) замены в соответствии с типологией аграмматизмов А.Н. Корнева [Корнев, 2006]), ошибки согласования по роду, числу, падежу):
(1) Aš turiu juodas telefonas. «Я имею черный телефон». Именительный падеж вместо винительного, т.е. ребенок использует основную форму лексем «черный» и «телефон» и их не склоняет.
(2) Traktorius yra žalia spalva. «Трактор есть зеленый цвет». Именительный падеж вместо родительного, т.е. ребенок использует основную форму лексем «зеленый» и «цвет» и их не склоняет.
(3) Mama — šaunuolis. «Мама — умник».
Наблюдается смешение языков, т.е. разговаривая по-литовски, мальчик вставляет слова английского языка, пробует склонять их по правилам литовского языка (4):
(4) Mes pirkom tris tiketus [= bilietus], dabar eisim pas gyvūnus. «Мы купили три тикета [= билета], сейчас пойдем к животным».
В общении наблюдается низкая компетенция ведения диалога: часто, не дожидаясь своей очереди, перебивает собеседника, говорит одновременно с другими участниками разговора. Предпочитает говорить только о том, что интересует его, не реагируя на попытки собеседника сменить тему разговора. Плохо понимает переносный смыл. Например, мама сказала: «Ты мой котенок», а Д. разозлился и ответил: «Я не кот. Вот здесь лежит наша кошка. Я мальчик, я Д.».
Много времени проводит, играя в онлайн игры на английском языке, самостоятельно находит и устанавливает приложения с новыми играми. В интернете легко находит нужную информацию.
В настоящее время Д. посещает четвертый класс государственной школы по месту жительства, учится по общей программе начального образования с помощью логопеда и специального педагога. Дома с Д. дополнительно занимается мама, следуя инструкциям логопеда: проводит артикуляционную гимнастику, упражнения, направленные на расширение словарного запаса и формирование фонологического восприятия.
- Исследования специалистов. В возрасте 2 л. 8 мес. в психолого-педагогическом центре Д. было проведено логопедическое обследование. Заключение: «задержка речевого развития». Получал помощь логопеда и специального педагога в детском саду.
Повторное обследование логопеда в 3 г. 4 мес. Заключение: «задержка речевого развития».
В возрасте 4 л. 7 мес. обследован в психиатрическом стационаре г. Вильнюса.
Заключение психолога: «По методике DISC4 выявлен уровень следующих навыков и умений: мелкая
моторика соответствует возрастной норме 3 л. 8 мес. (80% возрастной нормы (в.н.)), понимание речи — на уровне 3 л. 5 мес. (75% в.н.), экспрессивная речь — на уровне 3 л. 0 мес. (65% в.н.), крупная моторика — на уровне 2 л. 10 мес. (62% в.н.), слуховое внимание — на уровне 2 л. 7 мес. (56% в.н.), зрительное внимание — на уровне 3 л. 10 мес. (84% в.н.), навыки самообслуживания — на уровне 3 л. 6 мес. (76% в.н.), коммуникативные навыки — на уровне 3 л. 3 мес. (71% в.н.)».
Заключение логопеда: «Говорит отдельными словами, иногда пытается построить короткие фразы (как правило, неудачно), заметны эхолалии. Цвета, цифры, буквы называет по-литовски и по-английски. Может жестами показать «большой» и «маленький». Не понимает фраз «пока-пока», «до свидания», «дай руку и пошли». Понимает значение предлогов «на» и «под». В беседе склонен говорить только на интересные для него темы. Отвечает только на простые вопросы, игнорируя сложные. Имеются нарушения звукопроизношения в виде пропусков и замен звуков. Общее заключение: вторичное нарушение речевого развития, сопутствующее общее нарушение развития».
Заключение специального педагога: «Во время разговора больше интересуется игрушками, чем собственно разговором. Может ответить на конкретные ситуативные вопросы, но для этого надо задавать вопросы по несколько раз. Из игрушек предпочитает машины, склонен их сортировать, строить в один ряд; играет в простые функционально-сюжетные игры (везет в грузовике песок, камешки, потом их высыпает; строит автомобильные трассы и запускает по ним машины). Интересуется цифрами, любит их писать; не любит рисовать, раскрашивать. Говорит однословными фразами, иногда пытается соединить слова в фразы (при этом наблюдаются аграмматизмы, речь становится малопонятной), склонен говорить только на интересные для него темы. Своеобразная интонация. Понимание речи — конкретное, плохо понимает абстрактные понятия, шутки, переносное значение. Склонен соблюдать рутину, привычный порядок, заметна тревожная реакция при изменении обычного порядка. Возникают трудности при завершении начатых задач (даже тех, которые ему интересны). Чувствительный к шуму, звукам. Иногда в новом месте отказывается есть незнакомые/необычные продукты. Нечувствителен к боли. Избегает близкого физического контакта. Боится мыться в душе, стричь ногти, волосы. Со слов матери, может играть только со знакомыми детьми. Когнитивные навыки развиты неравномерно. Результаты обследования по методике CARS2-ST5 — 32 балла, что соответствует критериям расстройства аутистического спектра в легкой-средней степени тяжести.
Заключение эрготерапевта: «Результаты обследования по методике Sensory Profile6 показали нарушения сенсорной интеграции: слабо выраженная низкая регистрация стимулов окружающей среды (гипосенсивность к окружающей среде); сильно выраженное избегание (ребенок избегает некоторых знакомых ситуаций); гиперсенсивность слуховой, вестибулярной и тактильной систем. Результаты обследования самообслуживания и мобильности по методике PEDI7: навыки самообслуживания — низкие (27,4 при норме 55±2,7); навыки мобильности — низкие (32,3 при норме 55±6,3)».
Повторное обследование проведено в возрасте 6 л. 3 мес.
Заключение психолога: «Контакт во время обследования затруднен: мальчик хотел, чтобы мама была рядом, заметно тревожное состояние. По данным исследования по методике WISC-III LT8: общие интеллектуальные способности соответствуют уровню низкой нормы. Вербальные и невербальные способности развиты примерно одинаково».
Повторное обследование психолога по WISC-III LT проведено в 8 лет 6 мес.
Заключение психолога: «вербальный IQ — 68; невербальный IQ — 84; общий IQ — 73».
Заключение логопеда: «Неправильно произносит шипящие согласные, путает звонкие и глухие согласные, эпизодически заметна палатализация твердых согласных. Нарушена слоговая структура слова (пропуски, замены звуков). Экспрессивный словарь недостаточно развит. В устной речи заметны многочисленные аграмматизмы. Неточно понимает вербальную информацию. Недостаточно сформированы навыки рассказывания. Общее заключение: общее недоразвитие речи средней степени тяжести».
Обсуждение
Как отмечалось выше, характерной чертой детей с синдромом Каннера, составляющих ядро тех, кого относят к категории детского аутизма, является запаздывание и дисгармония речевого развития. В описанном нами случае детского аутизма отставание в речевом развитии обнаружилось довольно рано: уже с третьего года жизни. В этот период Д. обращал на себя внимание особенностями речевого и коммуникативного поведения: наличием эхолалий, стереотипным повторением слов и словосочетаний, чрезмерным консерватизмом, ригидностью в поведении, низкой толерантностью к новому, непривычному в бытовом обиходе. Симптомокомплекс психических и речевых недостатков, выявленный у Д., вполне укладывается в типичную картину синдрома Каннера [Volkmar, 2005].
Особенно необычно появление в лексиконе мальчика еще в раннем возрасте английских слов, хотя среди родственников не было носителей английского языка. В научных публикациях существуют единичные упоминания о похожих предпочтениях иностранного языка у детей с аутизмом в школьном возрасте [Drysdale, 2015; Zhukova, 2021]. Однако своеобразие в речевом развитии Д. проявилось намного раньше: в числе первых были английские слова. По существу, для него эталоном для освоения англоязычной речи стали медийные неинтерактивные англоязычные тексты. Одно из возможных объяснений приоритета медийной речи для детей с детским аутизмом может заключаться в особенностях ее построения сравнительно с бытовой разговорной речью. В бытовой разговорной речи структурное оформление синтаксических конструкций упрощено или редуцировано, что переносит акцент для слушателя на референцию и просодику, в которых компетенция детей с аутизмом особенно низка. В фильмах и мультфильмах языковая структура дискурса более полная, приближенная к литературному языку, но с упрощенной лексикой и грамматикой [Габрусенок, 2016]. С другой стороны, интонационно- мелодическая окраска в них, наоборот, более экспрессивна, контрастна, что облегчает детям с аутизмом распознавание семантики высказываний. Дополнительно понимание облегчается опорой на видеоряд, который часто отсутствует в реальном общении.
Результаты психолингвистического анализа языковой способности Д. в обоих языках будут представлены в нашей следующей публикации.