Обзор литературы
Подход ESDM расшифровывается как Денверская модель раннего вмешательства, является переработанной и дополненной версией Денверской модели помощи детям с аутизмом, разработанной в 80-х гг. ХХ в. Модель ESDM базируется на современных научных представлениях о развитии детей раннего возраста и ставит своей целью уменьшение тяжести симптомов аутизма у детей и ускорение развития в когнитивной, социально-эмоциональной и речевых сферах. По словам авторов подхода, «ESDM берет за основу общее направление развития типичного ребенка и ставит своей целью вернуть на ту же траекторию развития детей, находящихся в группе риска развития аутизма» [Роджерс, с. 27].
На основе многочисленных исследований авторы модели ESDM делают вывод о том, что очень важным компонентом коррекционной работы с ребенком с расстройством аутистического спектра (РАС) является эмоциональное включение ребенка в происходящие вокруг него события, а важной декларируемой целью является помощь ребенку с РАС в развитии у него социального интереса. Подчеркивается необходимость интерактивного, эмоционально насыщенного взаимодействия для успешного речевого, социального и когнитивного развития ребенка [Роджерс, с. 32].
Важным компонентом модели ESDM является акцент на развитии отношений между ребенком и его близкими взрослыми и поддержка этих отношений, превращение их в близкие и доверительные [Роджерс, с. 46], развитие у родителей таких качеств как отзывчивость, восприимчивость, сопереживание, обучение их пониманию сигналов ребенка для более продуктивного взаимодействия [3, с. 15—16].
В рамках подхода подчеркивается важность собственной социальной инициативы, социальной включенности ребенка и поощрение этой инициативы и включенности со стороны взрослых [Роджерс, с. 16].
Авторы модели ESDM опираются на подход к развитию межличностных взаимоотношений при аутизме, разработанный Роджерсом и Пеннингтоном (1991) под влиянием исследований Даниэла Стерна. Основная идея данного подхода заключается в том, что у детей с РАС нарушается навык имитации, что влечет за собой трудности телесной подстройки под взрослого, распознавания чувств и настроений других людей, координации движений. Модель ESDM уделяет большое внимание развитию имитации у детей, так как с их точки зрения именно на основе данного навыка у маленьких детей развиваются социально-коммуникативные способности [Роджерс, с. 47]. Авторы модели ESDM считают свою модель достаточно близкой к подходам, ориентированным на эмоциональное взаимодействие, таким как методика «отзывчивого вмешательства» Махони и Пералес, терапия развития отношений RDI (Gutstein, 2005) и подход DIRFloortime [Роджерс, с. 73].
Главной целью подхода является поддержка развития самых важных «социально-эмоционально-коммуникативных навыков за счет создания эмоционально обогащенных отношений с чутким и отзывчивым взрослым» [Роджерс, с. 48].
Авторы модели ESDM опираются на выдвинутую Доусон гипотезу о том, что в основе аутизма лежит нарушение социальной мотивации, что в свою очередь приводит к нарушению чувствительности к социальным поощрениям [Роджерс, с. 48]. Для преодоления данных социальных дефицитов авторы модели ESDM предлагают использовать тренинг ключевых реакций (Pivotal response training, PRT) Кёгел [Koegel, 2006], с их точки зрения, данный инструмент способен повысить значимость социального одобрения, увеличить социальное внимание, мотивацию к социальному взаимодействию.
Модель ESDM в контексте развития речи исходит из положений о том, что вербальная речь развивается только после освоения ребенком способов невербальной коммуникации [Роджерс, с. 51].
Отличительными чертами модели ESDM являются использование в качестве основного вида развивающих занятий сенсорно-социальных повторяющихся игр с акцентом на межличностное взаимодействие; обучение ребенка имитации жестов и выражений лица; развитие как вербальных, так и не вербальных форм коммуникации; внимание к развитию когнитивных аспектов игровой деятельности и сотрудничества с родителями. По комплексному учебному плану работает междисциплинарная команда специалистов [Роджерс, с. 46].
В России в последние 7 лет подход ESDM становится все более популярным, что проявляется в том, что некоторые его варианты внедряются в практику государственной коррекционной помощи детям с РАС раннего и дошкольного возраста [Бронников, 2022; Хасанова, 2022; Якушева, 2022].
Материалы и методы
В связи с изложенными обстоятельствами мной была поставлена задача провести оценку научно-практической обоснованности модели ранней помощи ESDM. В качестве методов исследования был использован теоретический анализ современных исследований оценки эффективности модели ESDM, представленный в научных публикациях.
Подбор и анализ результатов проводились по следующим критериям: в обзор включались исследования, проведенные в рамках так называемого «золотого стандарта», — рандомизированные контролируемые исследования; однако в представленном аналитическом обзоре использовались данные и других исследований — с высокой практической значимостью. Анализ проводился с использованием следующих электронных ресурсов: eLIBRARY. RU, КиберЛенинка, PubMed, ReseachGate. Помимо этого, рассматривались публикации в доступных в России печатных изданиях, посвященные подходу ESDM.
Результаты
Изначально подход ESDM создавался группой исследователей в области раннего развития, что находит отражение в довольно большом количестве научных исследований об эффективности этой модели. В исследовании Vismara и др. [Vismara, 2009] приводятся результаты рандомизированного контролируемого исследования 12-недельной программы обучения невербальных детей с РАС на основе использования модели ESDM. Программа предполагала 1 час в неделю индивидуальной терапии с ребенком и тренинг для родителей. Результаты исследования констатировали наличие значимых улучшений речи у детей экспериментальной группы [Koegel, 2006].
В исследовании 2006 г. Денверская модель раннего вмешательства сопоставлялась с другой моделью ранней помощи — PROMT терапией. Дети, принимавшие участие в исследовании, были случайным образом поделены на две группы, в одной из которых практиковалась Денверская модель ранней помощи, а в другой — PROMT терапия. В обеих группах наблюдалась положительная динамика (80%): дети освоили способности с помощью слов сообщать о своих намерениях, могли спонтанно по собственной инициативе произносить слова [Роджерс, с. 66].
В 2009 г. Доусон совместно с коллегами провели рандомизированное контролируемое исследование на группе из 48 детей с аутизмом (аутистическое расстройство и первазивное расстройство развития) в возрасте от 18 до 30 месяцев. В группу не были включены дети с дополнительными нарушениями. Группу разделили на две подгруппы по уровню IQ (меньше 55 баллов и больше 55 баллов), каждая из подгрупп была поделена случайным образом на две группы, которые позже были опять объединены в две группы — экспериментальную и контрольную, в каждой находилось равное число детей с низким и высоким уровнем IQ [Dawson, 2010].
В качестве методов исследования использовались следующие шкалы: интервью для диагностики аутизма переработанное (ADI-R), версия для детей до 5 лет; план диагностического обследования при аутизме (ADOS); Шкала раннего обучения Маллена (MSEL); Шкала адаптивного поведения Вайнленд (VABS); Шкала повторяющегося поведения (RBS).
В экспериментальной группе помощь оказывалась детям на основе модели ESDM в количестве 20 часов занятий в неделю (в среднем получилось около 15 часов в неделю индивидуальных занятий) на протяжении двух лет. Кроме этого, родителей обучали стратегиям и техникам взаимодействия с ребенком, используемым в подходе ESDM, один раз в полгода также на протяжении двух лет. Родителям предлагалось использовать стратегии и методы подхода ESDM в повседневной жизни семьи (в кормлении, в купании, в игре с ребенком) и отслеживать количество часов в день их использования. Согласно родительским сообщениям, они тратили в среднем около 15 часов в неделю на использование стратегий ESDM, кроме этого, они сообщили, что их дети получали в среднем около 5 часов других видов помощи (таких, например, как занятия с логопедом, посещение дошкольных учреждений и другое).
Контрольная группа получала стандартные виды помощи, которые составляли в среднем около 9 часов в неделю индивидуальных занятий с логопедом и эрготерапевтом, в дополнение к этому дети контрольной группы получали в среднем около 9 часов групповых занятий при посещении коррекционного детского сада.
До начала эксперимента в обеих группах дети не имели отличий по степени тяжести симптомов аутизма, уровню IQ, по полу и социально-экономическому статусу семьи.
Повторная оценка, проведенная спустя два года, показала, что в экспериментальной группе у детей наблюдалось значительное улучшение по Шкале раннего обучения Маллена, по сравнению с контрольной группой. Наибольший прирост наблюдался по шкалам рецептивной и экспрессивной речи (18,9 и 12,1 балла в группе ESDM, против 10,2 и 4 баллов в контрольной группе), по Шкале адаптивного поведения Вайнленд (VABS) существенные различия наблюдались в таких сферах как общее адаптивное поведение, социализация, повседневные жизненные навыки, коммуникация и двигательные навыки. У контрольной группы, наоборот, наблюдалось ухудшение показателей адаптивного поведения. Также у 7 детей из экспериментальной группы был изменен диагноз с расстройства аутистического спектра на первазивное расстройство развития, — подобное улучшение наблюдалось только у 1 ребенка из контрольной группы [Dawson, 2010].
В целях расширения первого исследования, в 2019 г. Rogers совместно с коллегами было проведено исследование, в котором приняли участие 118 детей в возрасте от 14 до 24 месяцев с диагнозом расстройство аутистического спектра; дети были случайным образом распределены в две группы. Контрольная группа получала стандартные виды помощи в среднем 14,1 часа в неделю. Типы помощи были различны, упоминаются и занятия на дому с педагогом раннего возраста, занятия с эрготерапевтом, АБА-терапия, занятия в рамках подхода TEACCH, логопедические занятия, занятия в рамках подхода DIR, двигательная терапия, лечебные группы для младенцев и детей ясельного возраста, посещение государственных дошкольных учреждений, учебные часы ESDM.
Экспериментальная группа получала терапию ESDM в следующей модификации: родители детей сначала получали 3 месяца еженедельного индивидуального коучинга, а затем — 2 года в среднем по 15 часов в неделю индивидуально на дому или в детских садах проводилась терапия ESDM, проводимая специалистами под руководством более опытных терапевтов. Параллельно с этим родители этих детей получали 4 часа родительского коучинга в месяц от сертифицированного ESDM-терапевта (в среднем получилось 17,3 часа в неделю общей помощи, оказываемой ребенку и родителям). Результаты исследования показали схожие с первым исследованием данные; при этом различия между контрольными и экспериментальными выборками были не такие выраженные как в первичном исследовании [Rogers, 2019].
В 2020 г. D. Gao с соавторами провели сравнительное исследование влияния вариантов проведения модели ESDM на испытываемый родителями стресс. В исследовании сравнивались две группы семей детей с РАС, отобранные случайным образом. Первая группа получала раннюю помощь по программе ESDM в интенсивном формате, кроме того, в дополнение к данной помощи родители прошли обучение навыкам ESDM. Во второй группе обучались родители на основе программы ESDM. Результаты повторной оценки через три месяца показали, что прогресс у детей наблюдался в каждой из групп, но при этом уровень стресса был ниже в группе родителей, дети которых получали интенсивную программу вмешательства [Gao D, Yu].
В 2019 году в Австрии D. Holzinger было проведено нерандомизированное контролируемое исследование эффективности подхода ESDM низкой интенсивности (4.6 часа в неделю) по сравнению со стандартной региональной программой ранней помощи. Результаты исследования свидетельствуют о том, что спустя 12 месяцев с начала применения модели у детей экспериментальной группы улучшилась речь и уменьшились проявления основных симптомов аутизма [Holzinger, 2019].
В 2018 году Vismara L.A. было проведено исследование модели ESDM в формате родительского коучинга низкой интенсивности для родителей детей с синдромом ломкой X-хромосомы (синдром МартинаБелл) на 4 парах родитель — ребенок. Родители отмечали успехи в реализации программы коучинга и достижение поставленных целей [Vismara, 2019].
В 2023 году Vismara L.A. с коллегами провела исследование, посвященное эффективности обучения в частично дистанционном формате применению модели ESDM родителями детей с РАС и другими лицами, осуществляющими уход. Проводилась также оценка точности использования данной модели этими же родителями. В исследовании приняли участие 10 пар родителей и детей с РАС. С родителями был проведен пятидневный обучающий семинар, затем шесть обучающих занятий по коучингу родителей. Результаты исследования показали улучшение показателей социального общения у детей и улучшение точности применения модели ESDM родителями [Vismara, 2023].
В 2023 году был опубликован систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и квазиэкспериментальных исследований Pruneti с коллегами, посвященный оценке эффективности поведенческих вмешательств при расстройствах аутистического спектра. По результатам данного обзора можно сделать вывод, что подход ESDM достоверно улучшает рецептивную речь у детей дошкольного возраста [Pruneti C, Coscioni].
В статье Стариковой О.В. с коллегами (2022) описывается нерандомизированное, неконтролируемое исследование, в котором приняли участие 19 детей с диагнозом детский аутизм (F 84.0). В исследовании использовалась низкоинтенсивная программа ESDM (2—3 часа занятий в неделю с ребенком и обучение родителей во время 10 встреч) продолжительностью
6 месяцев. Для оценки результатов использовался список ключевых навыков программы ESDM и шкала RCDI-2000. Повторная оценка выявила существенный прогресс в развитии социальных навыков, мелкой моторики, самообслуживании, в развитии активной речи и в понимании речи [Старикова, 2022]. Авторы исследования делают вывод о том, что данный вариант занятий на основе Денверской модели раннего вмешательства для детей с РАС «развивает все сферы жизнедеятельности ребенка, способствует улучшению поведения»[Старикова, 2022, с. 6]. На мой взгляд, для данного утверждения недостаточно оснований по причине отсутствия в исследовании контрольной выборки, использованных методов диагностики с недостаточной надежностью.
Обсуждение результатов
Таким образом, Денверская модель ранней помощи ESDM имеет хорошую доказательную базу в варианте высокоинтенсивной программы (15 часов в неделю) с коучингом родителей. Кроме того, проводились исследования меньшей степени убедительности об эффективности низкоинтенсивной программы ESDM, совмещенной с коучингом родителей. Следует подчеркнуть, что во всех исследованиях присутствует в обязательном порядке тот или иной вариант обучения родителей. В русскоязычном пространстве при наличии статей, связанных с темой применения Денверской модели, фактически отсутствуют материалы, описывающие экспериментальные исследования, которые могли бы претендовать на научную доказательность данного подхода на русскоязычной выборке.
Выводы
Подводя итоги аналитического обзора, можно говорить о том, что модель ESDM имеет хорошую доказательную базу, что выражается в большом количестве исследований, проведенных с высокой методологической строгостью, и может по праву считаться научно обоснованной практикой ранней помощи. В русскоязычном пространстве эффективность модели ESDM исследована недостаточно, и это является актуальной задачей научно-исследовательской практики в ближайшем будущем.
-
Составление учебного плана на основе списка ключевых навыков.
-
Обучение (коучинг) родителей от сертифицированного ESDM-терапевта на регулярной основе в количестве от 1 до 4 часов в неделю.
-
Использование родителями стратегий ESDM со своими детьми в повседневных жизненных ситуациях на регулярной основе.
-
Проведение терапии ESDM в индивидуальном формате специалистами под руководством сертифицированных ESDM терапевтов в количестве не менее 15 часов в неделю.
-
Продолжительность вмешательства около 2 лет.
-
Возраст на начало терапии ESDM от 18 до 30 мес.
-
ESDM-терапия экспериментально доказана на детях с диагнозом РАС, не имеющих сопутствующих неврологических заболеваний, хронических соматических заболеваний и имеющих коэффициент интеллекта (IQ) не ниже 35 баллов по субшкалам зрительного восприятия и мелкой моторики шкалы раннего обучения Маллена (MSEL).
Возможные результаты от вмешательства на основе модели ESDM при соблюдении указанных выше алгоритмов:
-
Уменьшение основных симптомов аутизма вплоть до изменения диагноза на более легкий.
-
Уменьшение родительского стресса в случае проведения высокоинтенсивной программы вмешательства.
-
Улучшение рецептивной и экспрессивной речи.
-
Улучшение адаптивного поведения, социализации, повседневных жизненных навыков, двигательных навыков.
-
Улучшение коммуникации.