Вычислительная психиатрия в типологии стигматизации у пациентов с психическими расстройствами: эксплицитная и имплицитная интернализованная стигма

ВВЕДЕНИЕ

Развитие психических расстройств часто сопровождается изменением отношения человека к самому себе и переоценкой отношений с близкими людьми. В литературе трансформация личности у пациентов с психотическими расстройствами обычно обсуждается с точки зрения ролевой перестройки и социальной дезадаптации, самостигматизации, симптоматического (патологического) изменения личности, когнитивных нарушений, а также возможностей личностного роста [1]. Примечательно, что психологические эффекты деморализации не уникальны для страдающих психотическими расстройствами: более чем в 20% случаев они являются обычной реакцией на любую серьезную проблему со здоровьем [2]. Клинические последствия в этом случае связаны не только с социальной дезадаптацией, но и с психосоматическими, тревожными и депрессивными расстройствами [3]. Таким образом, последствия стигматизации как клинического явления, связанного с деморализацией, для некоторых пациентов могут стать «второй болезнью». У пациентов с психическими расстройствами интернализация воспринимаемой стигмы, развивающаяся как результат реакции на социальную стигму, встречается особенно часто и сопровождается нарушением выздоровления, снижением энергетических возможностей, снижением уверенности в себе и собственной эффективности [4, 5]. С другой стороны, продемонстрирована эффективность таргетных вмешательств, направленных на предотвращение интернализации пациентами воспринимаемой стигмы и негативного социального отношения, для копинг-стратегий и ориентации на выздоровление [6]. Однако взаимосвязь между интернализованной стигмой (ИС), социальным избеганием и качеством жизни в настоящее время является спорным вопросом, и даже в совокупности эти характеристики не позволяют достоверно прогнозировать широту спектра поведения стигматизированных пациентов в ходе терапевтического процесса [4]. В частности, приверженность лечению также во многом определяется мотивацией и уровнем понимания болезни [7, 8]. Предыдущие исследования показали, что более высокая ИС сопряжена с меньшей приверженностью лечению во всех группах пациентов с психическими расстройствами [9, 10]. В то же время в другом исследовании более высокая степень заболевания по оценке самого пациента оказалась предиктором лучшей приверженности лечению, несмотря на негативное влияние стигматизации [11]. Представляется, что и стигматизация, и мотивация к лечению у пациентов психиатрического профиля являются гетерогенными и многомерными характеристиками, и их взаимосвязь может быть более сложной, чем считалось ранее.

Целью нашего исследования было с помощью вычислительного подхода определить феноменологические подтипы (кластеры) психиатрической стигмы в связи с мотивацией к лечению у стационарных пациентов с различными психическими расстройствами.

Задачи исследования: (1) изучить интернализованную стигму во всех ее подвидах; (2) изучить типичные связи между типами мотивации к лечению и подтипами интернализованной стигмы.

Авторами была проверена гипотеза о существовании категории пациентов психиатрического профиля, способных противостоять стигме за счет формирования специфической структуры мотивации к лечению. Второе предположение состояло в том, что пациенты с психотическими расстройствами и разными типами стигматизации имели разные клинические характеристики.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Для достижения поставленной цели был выбран наблюдательный когортный дизайн исследования. Для цифрового фенотипирования групп пациентов в процедуре кластеризации данных использовали поперечные психосоциальные переменные.

Формирование выборки и отбор участников

Пациенты были набраны из стационарного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России. Пациентов включали в исследование, если они были в возрасте от 18 до 65 лет; получали психофармакологическое лечение по поводу обострения психотических, аффективных или тревожных расстройств или декомпенсации расстройств личности (выборка пациентов с тяжелыми психическими расстройствами [4, 7, 12, 13], у которых ожидаемые уровни психиатрической стигматизации были наиболее высоки), были близки к достижению ремиссии; и имели возможность понимать процедуры исследования и соглашаться их соблюдать. Пациентов исключали из исследования, если они не могли участвовать в исследовании из-за низких когнитивных способностей или отзывали согласие на любом этапе исследования.

Правовой и этический контроль за проведением исследования

Участие в данном исследовании было добровольным и осуществлялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, подтвержденной ЭСО/НЭК (№ 72 EK-I-105/18 от 25.09.2018 года).

Исследуемые параметры

Из медицинских карт были получены следующие сведения о социально-демографических, клинико- анамнестических параметрах пациентов: пол, возраст, семья, дети, образование, род занятий, длительность заболевания и количество предшествующих госпитализаций.

У всех пациентов выборки была проведена оценка мотивации к лечению и уровня ИС. Мотивацию к лечению оценивали с помощью опросника оценки мотивации к лечению (Treatment Motivation Assessment Questionnaire, TMAQ), разработанного на основе шкалы мотивации пациента к психофармакотерапии, созданной в Отделении интегративной фармакопсихотерапии [8]. Опросник включает 20 пунктов. Математический алгоритм их оценки позволяет получить 5 стандартизированных показателей в Z-баллах. Структура опросника отражает 4 мотивационных фактора: (1) опора на собственные знания и навыки по преодолению заболевания; (2) осознание необходимости лечения, (3) осознание психологического механизма болезненной дезадаптации и (4) готовность сотрудничать с врачом. Все пункты оценивали по пятибалльной шкале Лайкерта (от 1=«абсолютно не согласен» до 5=«полностью согласен»), по которой более высокие баллы отражали более высокий уровень мотивации к лечению. Окончательная внутренняя согласованность TMAQ оказалась хорошей (альфа Кронбаха 0,842). Конвергентная, параллельная и дискриминантная валидность опросника подтверждена и описана в предыдущих публикациях [14, 15].

Самостигматизацию измеряли с помощью русскоязычной версии шкалы ИС психического заболевания (Internalized Stigma of Mental Illness, ISMI) [16]. Проверка русского перевода ISMI в настоящее время продолжается, и результаты предварительного анализа согласуются с пятифакторной структурой, описанной в оригинальной английской версии (отчуждение, одобрение стереотипов, опыт дискриминации, социальная изоляция и сопротивление стигматизации). Оригинальная шкала ISMI включает 29 пунктов, каждый из которых оценивается по 4-балльной шкале от 1=«абсолютно не согласен» до 4=«полностью согласен».

Результаты, полученные с помощью этих опросников, использовали для проверки основной гипотезы о связи типологии стигмы и мотивации к лечению в выборке в целом. Частота ответов в этой части исследования с самостоятельным заполнением опросников составила 100%. Вторую гипотезу проверяли только у пациентов с психотическими расстройствами (шизофрения, органическое аффективное расстройство (с маниакальными чертами) и шизофреноподобными расстройствами: коды F2, F06.3 и F06.2 по МКБ-10). Текущее клиническое состояние пациентов оценивали с помощью наиболее распространенных психометрических инструментов, имеющих также валидированные версии на русском языке: Краткой психиатрической оценочной шкалы (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) [17], шкалы оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) [18] и глобального функционирования (Global Assessment of Functioning, GAF) [19]. Частота ответа по данным шкал составила 93,6%.

Статистический анализ

Анализ таких разнородных и размерных параметров исследования требует специальных статистических методов.

Первый этап исследования включал поисковый анализ с описанием выборки, оценку нормальности полученных распределений (с помощью z-критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса на значимость) и описание мер центральной тенденции.

Следующим этапом было проведение кластерного анализа выборки методом k-средних (IBM SPSS Statistics) по подшкалам ИС психического заболевания (ранее стандартизированных с помощью Z-оценок) и факторам опросника мотивации к лечению (имеют только Z-оценки) в соответствии с общепринятыми статистическими и методологическими подходами [20], распространенными в практике [12, 21].

Далее выполняли сравнение клинических и социально- демографических характеристик пациентов в пределах полученных кластеров. Основной анализ исследования проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и t-критерия Стьюдента для параметрических данных, H-критерия Крускала-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных, а также критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера для номинальных шкал.

В дальнейшем для каждого полученного кластера проводили отдельную оценку характера распределения данных для включенных пациентов и описывали показатели центральной тенденции с использованием методов, аналогичных упомянутым выше.

Следующим шагом было сравнение средних (или средних рангов, в зависимости от результатов оценки нормальности распределения) подшкал ИС и подшкал, оценивающих структуру и силу мотивации пациентов к лечению, аналогично с использованием дисперсионного анализа. Для ясности и согласованности все результаты были представлены в виде средних значений (SD). Различия считали достоверными при p ≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика выборки

В выборку вошли 63 пациента психиатрического стационара [коды диагнозов по МКБ-10: F2, n=41 (65%), F3, n=8 (13%), F4/F6, n=8 (13%), F06, n=6 (9%)]. Средний возраст пациентов составил 34 (13) лет, средняя продолжительность болезни — 12 (11) лет; 67% пациентов были женского пола.

Средние значения основных исследуемых характеристик во всей выборке были следующими. Суммарная Z-оценка по TMAQ (интенсивность мотивации к лечению) — 0,29 (0,88) и факторов TMAQ: опора на собственные знания и умения справляться с расстройством –0,04 (0,98); понимание необходимости лечения –0,08 (0,95); понимание психологических механизмов болезненной дезадаптации –0,01 (0,92); готовность активно участвовать в лечебном процессе –0,09 (1,0). Суммарный балл по шкале ISMI (интенсивность самостигматизации) составил 2,47 (0,49); оценки по подшкалам ISMI: отчуждение 2,46 (0,75); одобрение стереотипов 2,12 (0,56); опыт дискриминации 0,11 (0,64); социальная изоляция 2,23 (0,71); сопротивление стигматизации 3,44 (0,63).

Кластеры пациентов на основе оценок по ISMI и TMAQ

Кластерный анализ оценок ISMI и факторов TMAQ выявил три кластера пациентов, что позволило разделить ИС в зависимости от структуры терапевтической мотивации на «эксплицитно самостигматизированных» (1-й кластер), «имплицитно самостигматизированных» (2-й кластер) пациентов и пациентов без специфических признаков самостигматизации, т.е. с «минимальной самостигматизацией» (3-й кластер). Результаты кластерного анализа представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Три кластера интернализованной стигмы в связи с мотивацией к лечению у психиатрических стационаров.

Примечание: * средние показатели по кластеру пациентов, относительно которых указанные числовые значения без звездочки различаются с p ≤0,05; численно обозначены только значения со статистически значимыми различиями. Параметры шкалы ISMI: ISMI — суммарный балл, Al — отчуждение, SE — одобрение стереотипов, SW — социальная изоляция, DE — опыт дискриминации, SR — сопротивление стигматизации. Параметры опросника TMAQ: SKS — опора на собственные знания и навыки по преодолению заболевания, ATN — осознание необходимости лечения, APD — осознание психологического механизма болезненной дезадаптации, WCD — готовность сотрудничать с врачом, TMAQ — суммарный балл.

Клинико-демографическая характеристика пациентов в кластерах

У пациентов из двух кластеров с самостигматизацией (1-й и 2-й) отмечены достоверные различия по всем параметрам, связанным со временем: возрасту (d Коэна=1,1), продолжительности болезни (d Коэна=2,1), госпитализациям в анамнезе (d Коэна = 1,3) (рис. 2).

Рисунок 2. Статистически значимые различия между кластерами.

Примечание: * p ≤0,05.

В трех полученных кластерах пациентов не выявлено различий по основным социально-демографическим и клиническим характеристикам, за исключением преобладания негативной симптоматики и социальной дезадаптации, а также различий по полу (табл. 1 и табл. 2).

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики изученных кластеров

Примечание: значение * p ≤0,05; ** p ≤0,01; *** p ≤0,001.

Таблица 2. Психометрические характеристики пациентов с психотическими расстройствами (F2, F06)

Примечание: значение * p ≤0,05; ** p ≤0,01; *** p ≤0,001.

Характеристики интернализованной стигмы и мотивации к лечению в кластерах пациентов

Согласно ANOVA с апостериорными тестами, у 18 пациентов в 1-м кластере (29% выборки) были более высокие уровни общей ИС (dif=0,90, SE=0,089, sig <0,001) из-за более высокого уровня отчуждения (dif=1,20, SE=0,17, sig <0,001), одобрения стереотипов (dif=0,81, SE=0,14, sig <0,001), социальной изоляции (dif=1,09, SE=0,14, sig <0,001) и опыта дискриминации (dif=1,09, SE=0,17, sig <0,001) по сравнению с 25 пациентами из 3-го кластера (40% выборки). Особенности структуры стигмы в 1-м кластере мы определили как «эксплицитную» самостигматизацию.

У 20 пациентов из 2-го кластера (32% выборки) был выше уровень самостигматизации (dif=0,71, SE=0,09, sig <0,001) по сравнению с пациентами из 3-го кластера за счет более низкого уровня устойчивости к самостигматизации (dif=–0,71, SE=0,17, sig <0,001). Подтип стигмы у пациентов 2-го кластера мы определили как «имплицитную» стигму.

Пациенты 2-го кластера имели самую низкую мотивацию к лечению по сравнению с пациентами в 1-м и 3-м кластерах (dif=–1,53, SE=0,20, sig <0,001; dif=–1,14, SE=0,19, sig <0,001) за счет самого низкого фактора TMAQ 1 (опора на собственные знания и навыки по преодолению заболевания; dif=–1,67, SE=0,22, sig <0,001; dif=–1,31, SE=0,21, sig <0,001) и фактора 4 (готовность к сотрудничеству с врачом; dif=-1,19, SE=0,29, sig=0,01; dif=–1,13, SE=0,26, sig<0,001).

Эксплицитно и имплицитно стигматизированные пациенты отличались друг от друга по фактору TMAQ 3 (осведомленность о психологическом механизме болезненной дезадаптации), который был ниже в имплицитно стигматизированной группе (dif=–1,05, SE=0,27, sig=0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном исследовании совокупная доля пациентов с психическими расстройствами, у которых была выражена ИС, составила 60%, что выше распространенности реакций психологической деморализации (24%) у пациентов с непсихиатрическими расстройствами [3].

В выборке пациентов психиатрического стационара наблюдали три клинически различных типа интернализации психиатрической стигмы, связанные с мотивацией к лечению. Этот результат подтвердил первую гипотезу о существовании пациентов психиатрического профиля, способных противостоять стигме за счет формирования специфической структуры мотивации к лечению.

Наиболее благоприятный тип реакции на психические расстройства выявлен у большей части выборки с минимальной самостигматизацией по ISMI и благоприятной структурой мотивации к лечению по TMAQ (3-й кластер, 40%). У пациентов в 1-м (29%) и 2-м кластере (32%) отмечали эффекты отчуждения, одобрения стереотипов, социальной изоляции и опыта дискриминации по шкале ISMI. Тем не менее, у пациентов в 1-м и 2-м кластерах наблюдали различное поведение, связанное со здоровьем, за счет различий в мотивации к лечению.

Пациенты из 1-го кластера могли перенести стигму за счет работы с врачами и опоры на собственные знания и навыки по преодолению заболевания (по данным TMAQ). По этой причине в связи с хорошей способностью пациентов этого кластера справляться со стрессом в процессе лечения, мы назвали самостигматизацию для этой категории пациентов психиатрического стационара «эксплицитной самостигматизацией».

У пациентов из 2-го кластера отмечены самые высокие баллы по подшкале устойчивости к стигме с обратным кодом согласно ISMI. В результате они пассивно принимали роль «психически больного человека» и проявляли минимальную мотивацию к лечению, что подтверждали результаты по шкале TMAQ — пациенты проявляли наименьшую выраженность мотивации к лечению и слабое осознание психологического механизма дезадаптации. По этой причине в связи с отсутствием активной позиции против интернализации стигмы пациенты данного кластера были отнесены к категории «имплицитно самостигматизированных».

Уровни патологической дезадаптации и негативной симптоматики (по шкалам GAF и SANS соответственно) у пациентов с шизофренией, органическим аффективным расстройством (с маниакальными чертами) и шизофреноподобными расстройствами в 1-м и 2-м кластерах были сопоставимы. У них были выраженные негативные симптомы (оценка по SANS более 60 баллов) и умеренные негативные симптомы (оценка по SANS от 40 до 60 баллов). Социальная дезадаптация характеризовалась преимущественно умеренными оценками по шкале GAF (от 40 до 60 баллов). У пациентов из 3-го кластера отмечалась редкая дезадаптация по шкале GAF и низкая распространенность негативной симптоматики по шкале SANS. Количество пациентов с шизофренией, органическим аффективным расстройством (с маниакальными чертами) и шизофреноподобными расстройствами в 1-м, 2-м и 3-м кластерах было сопоставимо. Таким образом, данный результат частично подтвердил вторую гипотезу исследования: различия в клинических характеристиках пациентов с разными типами стигматизации явно проявлялись между «самостигматизированными» (1-й и 2-й кластеры) и «минимально стигматизированными» (3-й кластер), но не между пациентами с двумя типами ИС мотивированных и не мотивированных на лечение (1-й и 2-й кластеры). Этот вывод согласуется с большим количеством доказательств того, что уменьшение самостигмы в психиатрической реабилитационной работе сопровождается не только повышением комплаентности, но также уменьшением симптоматики [22] и социальной дезадаптации [13].

У двух подтипов стигматизированных пациентов (1-й и 2-й кластеры) отмечали различия в клинических и социально-демографических характеристиках. В 1-й кластер (включающий лиц, мотивированных к лечению и испытывающих стигматизацию) вошли пациенты пожилого возраста с более длительным течением болезни и повторными госпитализациями. Наиболее уязвимую группу составили пациенты 2-го кластера, у которых, в отличие от пациентов 1-го кластера, была ИС без формирования интенсивной мотивации к лечению. Эти пациенты были моложе, продолжительность болезни была короче, меньше госпитализаций, они были преимущественно мужчинами.

Сильные стороны и ограничения

У исследования есть несколько ограничений. Первое ограничение — размер выборки. Однако пилотные исследования по данной теме довольно часто опираются на небольшие выборки: около 15% из 111 статей, вошедших в обзор [23], описывали сравнимые с нашим или меньшие размеры выборки. Вторым ограничением является поперечный, а не продольный дизайн исследования, что создает необходимость подтверждения выявленных закономерностей в дальнейших наблюдательных исследованиях.

Наблюдательный характер данного исследования также определяет нозологическую неоднородность выборки, что, тем не менее, отражает обращаемость за стационарной психиатрической помощью в НМИЦ и достаточно часто встречается в исследованиях по психологии лечебного процесса [4, 9, 10].

Существенным общим методологическим ограничением является неопределенность конструкт ИС или самостигмы. В связи с этим мы применяли один из наиболее широко используемых психометрических инструментов (шкала ISMI), в силу своей распространенности известный как консенсусный метод оценки феномена стигмы [16]. В литературе также описаны существенные различия в распространенности, восприятии и интернализации психиатрической стигмы в разных культурах [5]. Это подчеркивает актуальность и необходимость расширения транскультурных исследований психологических реакций людей с психическими заболеваниями с целью выявления универсальных факторов защиты от самостигматизации.

Основная сильная сторона и основной практический результат этого исследования заключаются в выявлении лиц с имплицитной самостигматизацией (2-й кластер), проявляющих заметно сниженную мотивацию к лечению среди всех самостигматизированных пациентов. Эти наблюдения, не связанные с различиями в нозологии или позитивных симптомах между пациентами 2-го кластера и пациентами, относящимися к двум другим группам (1-й и 3-й кластеры), подчеркивают потенциальное влияние личных качеств пациентов и течения болезни на интернализацию стигмы. Дальнейшее изучение психологических механизмов и клинических факторов, вызывающих феномен самостигматизации, особенно с точки зрения мотивированного и немотивированного отношения к лечению, дает надежду на разработку более индивидуальных и личностно-ориентированных подходов в психиатрической реабилитации лиц с тяжелыми психическими расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выборке пациентов психиатрического стационара наблюдались три клинически различных типа реакции на психические расстройства, что позволило выявить различные подтипы психиатрической самостигматизации в зависимости от типа мотивации к лечению. Склонность пациентов с психическими расстройствами к самостигматизации связана с более выраженной болезненной дезадаптацией и тяжелыми негативными, но не позитивными симптомами. Формирование благоприятного или менее благоприятного подтипа ИС опосредуется преимущественно течением заболевания и полом пациентов, а не диагнозом и тяжестью симптомов. Выявление таких транснозологических феноменов, как стигма и мотивация к психиатрическому лечению, дает нам перспективную возможность для разработки личностного, а не нозологически ориентированного подхода (персонализированного) к реабилитации пациентов. В зависимости от поведения, связанного со здоровьем, выделены два подтипа психиатрической стигмы. «Эксплицитный» подтип самостигматизации можно считать более благоприятным, чем «имплицитный», в связи с конструктивным типом отношения к лечению и интенсивной мотивацией к лечению среди пациентов с эксплицитной самостигматизацией.

1. Conneely M, McNamee P, Gupta V, Richardson J, Priebe S, Jones JM, et al. Understanding identity changes in psychosis: a systematic review and narrative synthesis. Schizophrenia Bulletin. 2020;47(2):309-22. doi: 10.1093/schbul/sbaa124.
2. Robinson S, Kissane DW, Brooker J, Burney S. A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: a decade of research. Journal of Pain and Symptom Management. 2015;49(3):595-610. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.07.008.
3. Rafanelli C, Guidi J, Gostoli S, Tomba E, Porcelli P, Grandi S. Subtyping demoralization in the medically ill by cluster analysis. European Journal of Psychiatry. 2013;27(1):7-17. doi: 10.4321/S0213-61632013000100002.
4. Jahn DR, Leith J, Muralidharan A, Brown CH, Drapalski AL, Hack S, et al. The influence of experiences of stigma on recovery: mediating roles of internalized stigma, self-esteem, and self-efficacy. Psychiatric Rehabilitation Journal. 2020;43(2):97-105. doi: 10.1037/prj0000377.
5. Yu B, Chio F, Mak W, Corrigan PW, Chan K. Internalization process of stigma of people with mental illness across cultures: a meta-analytic structural equation modeling approach. Clinical Psychology Review. 2021;87:102029. doi: 10.1016/j.cpr.2021.102029.
6. Alonso M, Guillén AI, Muñoz M. Interventions to reduce internalized stigma in individuals with mental illness: a systematic review. The Spanish Journal of Psychology. 2019;22. doi: 10.1017/sjp.2019.9.
7. Noordraven EL, Wierdsma AI, Blanken P, Bloemendaal AF, Mulder CL. Depot-medication compliance for patients with psychotic disorders: the importance of illness insight and treatment motivation. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2016;12:269-74. doi: 10.2147/NDT.S97883.
8. Sorokin MY, Lutova NB, Wied VD. The role of treatment motivation subsystems in the overall structure of compliance in patients undergoing psychopharmacotherapy. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2017;47(8):890-4. doi: 10.1007/s11055-017-0486-z.
9. Buchman-Wildbaum T, Váradi E, Schmelowszky Á, Griffiths MD, Demetrovics Z, et al. Targeting the problem of treatment non-adherence among mentally ill patients: the impact of loss, grief and stigma. Psychiatry Research. 2020;290:113140. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113140.
10. Kamaradova D, Latalova K, Prasko J, Kubinek R, Vrbova K, Krnacova B, et. al. Connection between self-stigma, adherence to treatment, and discontinuation of medication. Patient Preference and Adherence. 2016;10:1289-98. doi: 10.2147/PPA.S99136.
11. Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, Perlick DA, Friedman SJ, Meyers BS. Stigma as a barrier to recovery: perceived stigma and patient-rated severity of illness as predictors of antidepressant drug adherence. Psychiatric Services. 2001;52(12):1615-20. doi: 10.1176/appi.ps.52.12.1615.
12. Hasson-Ohayon I, Mashiach–Eizenberg M, Lysaker PH, Roe D. Self-clarity and different clusters of insight and self-stigma in mental illness. Psychiatry Research. 2016;240:308-13. doi: 10.1016/j.psychres.2016.04.060.
13. Díaz-Mandado O, Periáñez JA. An effective psychological intervention in reducing internalized stigma and improving recovery outcomes in people with severe mental illness. Psychiatry Res. 2021;295:113635. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113635.
14. Sorokin MY, Neznanov NG, Lutova NB, Wied VD. Revisiting drug compliance: the Need for a holistic approach in the treatment of severe mental disorders. Consortium Psychiatricum. 2021;2(3):17-25. doi: 10.17816/CP93.
15. Lutova NB, Sorokin MY, Makarevich OV, Wied VD. The subjective concept of morbidity: its assessment and connection with the motivation for treatment in persons who underwent psychosis. VM Bekhterev review of psychiatry and medical psychology. 2020;(2):73-9. doi: 10.31363/2313-7053-2020-2-73-79. Russian.
16. Boyd JE, Adler EP, Otilingam PG, Peters T. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) scale: a multinational review. Comprehensive Psychiatry. 2014;55(1):221-31. doi: 10.1016/j.comppsych.2013.06.005.
17. Overall JE, Gorham DR. The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports. 1962;10(3):799-812. doi: 10.2466/pr0.1962.10.3.799.
18. Andreasen NC. Negative symptoms in schizophrenia. Archives of General Psychiatry. 1982;39(7):784. doi: 10.1001/archpsyc.1982.04290070020005.
19. Jones SH, Thornicroft G, Coffey M, Dunn G. A brief mental health outcome scale. British Journal of Psychiatry. 1995;166(5):654-9. doi: 10.1192/bjp.166.5.654.
20. Cross CL. Statistical and methodological considerations when using cluster analysis in neuropsychological research. In: Allen D, Goldstein G., editors. Cluster Analysis in Neuropsychological Research., New York: Springer; 2013. p. 13-35 doi:10.1007/9 78-1-4614-6744-1_2.
21. Benassi M, Garofalo S, Ambrosini F, Sant’Angelo RP, Raggini R, De Paoli G, et al. Using two-step cluster analysis and latent class cluster analysis to classify the cognitive heterogeneity of cross-diagnostic psychiatric inpatients. Frontiers in Psychology. 2020;11:1085. doi: 10.3389/fpsyg.2020.01085.
22. Gaebel W, Zäske H, Hesse K, Klingberg S, Ohmann C, Grebe J, et al. Promoting stigma coping and empowerment in patients with schizophrenia and depression: results of a cluster-RCT. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2019;270:501-11. doi: 10.1007/s00406-019-01064-3.
23. Yanos PT, Roe D, Lysaker PH. The impact of illness identity on recovery from severe mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. 2010;13(2):73-93. doi: 10.1080/15487761003756860.