Диссоциация, травма и самоповреждающее поведение

Диссоциация определяется как «... нарушение и/или разрыв нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, репрезентации тела, моторного контроля и поведения» [American Psychiatric Association, 2013, p. 291]. Причины возникновения диссоциации различны, но, прежде всего, это реакция на травматическое событие/стресс [Агарков, 2014; Ван дер Харт, 2013; Briere, 2006; Schauer, 2010; Schauer, 2010а]. Под травматическим стрессом подразумеваются экстремальные события, представляющие угрозу для жизни и здоровья человека, обладающие мощным негативным воздействием и требующие экстраординарных усилий по совладанию с последствиями этого воздействия [Тарабрина, 2009]. Физиологическая и психологическая адаптация в данных условиях может происходить через перитравматическую диссоциацию — совокупность субъективных переживаний, включающих изменения восприятия времени, места и себя, во время и сразу после травматического воздействия [Ван дер Харт, 2013; Schauer, 2010а].

Диссоциация порождает широкий спектр субъективных переживаний: от поглощенности, когда внимание сосредотачивается на каком-то одном аспекте психологического опыта с блокированием других, до утраты автобиографических воспоминаний и контроля над собственными эмоциями, мышлением и поведением [Ван дер Харт, 2013; Lyssenko, 2018; Schauer, 2010]. Выделяют позитивные и негативные диссоциативные симптомы. Позитивные характеризуются переживанием нежелательного вторжения в осознание и поведение (например, флеш­бэки). Негативные связаны с переживанием утраты доступа к контролю собственных психических функций, которые обычно доступны и контролируемы (например, диссоциативная амнезия) [Scalabrini, 2017].

В рамках теории структурной диссоциации, основывающейся на травматической природе диссоциативных явлений, рассматривают два ее типа: психоформный (ментальный) и соматоформный (телесный) [Ван дер Харт, 2013]. В первом случае речь идет о дезинтеграции психологических структур (когниции, аффект, память, идентичность, поведение); во втором — о дезинтеграции телесных функций, ощущений и движений.

К последствиям травматического воздействия, помимо развития диссоциации, относят самоповреждающее поведение, и многими исследователями эти явления рассматриваются как взаимосвязанные [Černis, 2019; Chaplo, 2015; Franzke, 2015; Horowitz, 2018; Nock, 2012; Rallis, 2012; Schauer, 2010; Zetterqvist, 2014]. Самоповреждающее поведение (СП) — это социально неодобряемое поведение, направленное на причинение себе физического вреда и включающее несуицидальные самоповреждения и суицидальные попытки [Польская, 2017; Польская, 2018; Klonsky, 2015; Nock, 2012]. Несуицидальные самоповреждения — наиболее распространенные проявления СП1 [Польская, 2018; Klonsky, 2015; Nock, 2012]. Это намеренные повреждения поверхности тела (порезы, проколы, расцарапывание, ожоги и т. п.), которые не представляют прямую угрозу для жизни, однако могут стать регулярными, оставляя на коже рубцы и шрамы, и со временем превратиться в привычную модель поведения в эмоционально болезненных ситуациях. Самоповреждение выполняет внутриличностные [Польская, 2017; Klonsky, 2015; Nock, 2009] и межличностные функции [Польская, 2017; Horowitz, 2018; Sadeh, 2014]. Психологическая травма, в частности, жестокое обращение в детстве предсказывает как несуицидальные самоповреждения, так и суицидальные попытки [Shenk, 2010; Swannell, 2012; Yates, 2004], а диссоциация опосредует эту связь [Černis, 2017; Chaplo, 2015; Franzke, 2015; Swannell, 2012].

Симптомы диссоциации и СП, будучи первоначально защитными реакциями на травматический опыт, при неблагоприятных условиях берут на себя психологические функции саморегуляции, особенно при психопатологии, например, пограничном расстройстве личности и расстройствах пищевого поведения [Горчакова, 2014; Löffler, 2020]. Эти расстройства обладают высокой коморбидностью, а травма рассматривается как одна из этиологических моделей их развития [Burns, 2012; Caslini, 2016; Pignatelli, 2016; Vermetten, 2014].

Связи диссоциации, травмы и СП изучаются в разных контекстах: с точки зрения функций СП [Chaplo, 2015; Klonsky, 2015; Nock, 2009; Swannell, 2012], опосредующей роли диссоциации [Chaplo, 2015; Rallis, 2012; Shenk, 2010; Swannell, 2012; Zetterqvist, 2014], вклада эмоциональной дисрегуляции [Chaplo, 2015] и неприятия своего тела [Ataria, 2018; Ataria, 2015] в развитие диссоциации и СП.

Цель данного обзора — обобщить и систематизировать результаты, представленные в разных работах (исследовательских статьях, систематических обзорах, метаанализах и др.) с точки зрения функционального значения связей травмы, диссоциации и СП.

Диссоциация и травма

Диссоциация может возникнуть вследствие травматического стресса, жестокого обращения в семье, включая физическое, сексуальное, эмоциональное насилие и пренебрежение со стороны взрослых [Ван дер Харт, 2013; Lang, 2011; Schauer, 2010а; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk, 1991; Vermetten, 2014]. В ответ на враждебное отношение родителей/опекунов у ребенка формируется небезопасная — дезорганизованная — привязанность, которая определяется как «особый паттерн приближения—избегания в поведении маленького ребенка в отношении значимого взрослого, являющегося одновременно источником и безопасности, и угрозы» [Ван дер Харт, 2013, с. 113].

Диссоциативные механизмы помогают пережить травму и дистанцироваться от страха и тревоги, поскольку дети часто физически неспособны защитить себя или убежать. В ответ на угрозу они могут проявить как перитравматическую симпатическую активацию (бегство — чувство беспокойства; борьба — чувство злости и отыгрывание), так и перитравматическую парасимпатическую активацию (тоническая неподвижность, отсутствие произвольных движений, высокая сенсорная чувствительность и др.) [Schauer, 2010]. Со временем перитравматическая диссоциация становится неадаптивной, возникая в неподходящее время при эмоциональной угрозе или в ситуациях, которые могут вызвать воспоминания о травме [Schauer, 2010; Van der Kolk, 1991]. Продолжающееся функционирование диссоциации как способа совладания со стрессом препятствует способности решать текущие жизненные проблемы [Schauer, 2010] и повышает риск развития психопатологии.

Двойственная связь диссоциации и самоповреждающего поведения

СП может развиться, наряду с диссоциацией, как на симптоматическом, так и на функциональном уровнях. В первом случае их развитие обусловлено ситуацией травмы, и они представляют собой попытки адаптации к травматической ситуации, а в дальнейшем — дезадаптивные способы совладания с ее последствиями. Во втором — они принимают на себя психологические функции. Например, СП оказывается способом управления состояниями диссоциации, прекращая их и возвращая таким образом способность к контролю над чувствами, восприятием и телесными ощущениями или, наоборот, инициируя диссоциацию как способ прекращения негативного аффекта и избегания травмирующих мыслей.

В метаанализе Калати (Calati) с коллегами отмечается, что несуици­дальные самоповреждения, наряду с суицидальными попытками, связаны с более высокими показателями диссоциативного опыта и диссоциативным расстройством в клинике, а сила этих связей приводит авторов к выводу о существовании трансдиагностического диссоциативного типа [Calati, 2017]. Форд (Ford) и Гомес (Gomez) указывают, что диссоциация — не просто медиатор травматического опыта/суицидального поведения, она вносит больший и более специфический вклад, чем другие типы психопатологии, а также, как правило, связана с импульсивностью и избегающим поведением в рамках комплексного посттравматического расстройства личности [Ford, 2015]. Согласно систематическому обзору Эдмонсон (Edmondson) с коллегами, связь между самоповреждением и диссоциативным опытом подтверждается в 48% количественных и в 38% качественных исследований [Edmondson, 2016]. Более сильная диссоциация положительно коррелирует с более тяжелым (частым и разнообразным по способам и месту нанесения) СП, причем эти связи выявляются на уровне как симптоматики, так и функций [Černis, 2017; Laukkanen, 2013; Rallis, 2012]. Порезы кожи, как наиболее распространенные несуици­дальные самоповреждения, связаны с пренебрежением, попытками регуляции аффекта, диссоциацией, защищающей от невыносимых эмоций, и социальной дезинтеграцией личности [Černis, 2019; Cyr, 2005; Van der Kolk, 1991].

Функции самоповреждающего поведения в связи
с травмой и диссоциацией

Робин Коннорс (Robin Connors) еще в 1996 г. описала четыре функции СП, связанные с травмой:

1)    реконструкция травмы — буквальное или символическое ее воспроизведение, где самоповреждение — это способ почувствовать физическую боль, инсценировать событие травмы в своем теле;

2)    выражение чувств и потребностей, где самоповреждение — это способ высвобождения негативных чувств (ярости, разочарования, вины, стыда), способ самонаказания и сообщение об эмоциональной боли и потребности в утешении;

3)     восстановление физиологического и эмоционального равновесия через самоповреждение, когда вид крови успокаивает, напряжение снимается или значительно снижается и возникает чувство контроля над аффектами и ощущениями;

4)    управление диссоциативными процессами, где самоповреждение либо прекращает состояния диссоциации, либо инициирует их [Connors, 1996].

По сути, здесь речь идет о функциях психологической регуляции, которые выполняет СП в отношении травматического опыта. В работах последних лет все больше внимания фокусируется на исследовании именно регулятивных функций СП (не только в травматическом контексте). В частности, выделяются его внутриличностные и межличностные функции [Klonsky, 2015; Nock, 2009]. Внутриличностные функции включают в себя прекращение диссоциации и уменьшение негативных эмоций [Klonsky, 2015], а межличностные — регулируют отношения с другими людьми, помогая получить помощь и поддержку, привлечь внимание и установить близкие отношения. При этом травма остается одним из основных этиологических механизмов развития СП. Так, жестокое обращение в детстве рассматривается как дистальный фактор уязвимости к несуицидальным самоповреждениям [Nock, 2009].

Механизмы связи диссоциации и СП достаточно сложны и не всегда понятны [Černis, 2019]. В одном из последних систематических обзоров, посвященных связи диссоциации и СП у подростков, авторы приходят к заключению, что сложно определить, для чего используется самоповреждение — чтобы вызвать диссоциацию или избежать ее, объясняя это разной концептуализацией понятия диссоциации и разными методами ее оценки [Černis, 2019]. Это приводит к выделению двух функций самоповреждения в связи с диссоциацией.

Антидиссоциативная функция самоповреждения заключается в том, что оно используется как способ преодоления диссоциативного состояния [Klonsky, 2015] — состояния отрешенности и нереальности происходящего. 

Эмоциональная и физическая стимуляция позволяет почувствовать себя живым [Černis, 2019; Connors, 1996; Edmondson, 2016; Horowitz, 2018]. Чем тяжелее травма, тем чаще самоповреждения играют антидиссоциативную роль [Ford, 2015]. В исследовании с участием 86 подростков с пограничным расстройством личности была выявлена положительная корреляция между диссоциативной симптоматикой и частотой самоповреждения, причем с диссоциацией, нарушениями идентичности и чувством опустошенности связывались межличностные функции самоповреждения (например, выстраивание границ, поиск автономии, сближение со сверстниками); внутриличностные же — включая антидиссоциативную — больше применялись при нарушениях эмоциональной регуляции [Rallis, 2012].

Диссоциативная функция заключается в том, что самоповреждение инициирует диссоциацию как способ избавления от непереносимых переживаний [Edmondson, 2016; Schauer, 2010]: в данном случае самоповреждение помогает прекратить любые чувства, вызвать чувство онемения. Диссоциация — компонент условной реакции страха, позволяющей «снять» напряжение и эмоциональный дискомфорт после первоначального тревожного волнения и активной защиты [Schauer, 2010а, c. 111]. Тем не менее, такое избавление от напряжения может вызывать стресс из-за нарушений когнитивного функционирования и измененного состояния сознания (потеря контроля) [Lyssenko, 2018], повышая таким образом риск психопатологии и травматизации. Как заметил Джон Бриер (John Briere), симптомы диссоциации могут привести к травме: из- за снижения бдительности к опасности люди с диссоциативными симптомами могут быть более уязвимы к межличностному насилию [Briere, 2006].

На рис. 1 обобщены функциональные пути преодоления травмы через дезадаптивные механизмы диссоциации и СП.

В названиях функций мы постарались отразить ведущий механизм, который запускает диссоциацию и/или СП. Два общих механизма, регулирующих развитие связи диссоциации, травмы и СП — это адаптация к травме и развитие психопатологической симптоматики. В первом случае диссоциация возникает как защитная реакция от травматического воздействия, она позволяет дистанцироваться от травмы ценой психо- логической/телесной дезинтеграции. СП может стать способом прекращения диссоциации (выполняя в рамках адаптации к травме антидиссоциативную функцию).

Во втором случае СП и диссоциация начинают регулировать эмоции и поведение деструктивным (патологическим) образом, вне зависимости от травматической угрозы. Сюда относятся диссоциативная функция самоповреждения и регулятивная функция диссоциации (управление эмоциями и поведением), которые могут привести как к усилению психопатологической симптоматики, так и к высокорискованному поведению в межличностных отношениях и повторной травматизации.

Рис. 1. Функциональные связи диссоциации и самоповреждающего поведения в контексте опыта переживания травмы

Таким образом, связи травмы, диссоциации и СП могут иметь разное функциональное значение в рамках общего посттравматического развития:

—   диссоциация позволяет дистанцироваться от травмы, но это сопровождается симптомами психологической и телесной дезинтеграции;

—   возврат самоконтроля и чувства целостности происходит через са- моповреждение;

—   однако самоповреждение может усилить негативные переживания, связанные с травмой, да и сами действия, связанные с самоповреждением, могут переживаться крайне негативно, поэтому самоповреждение становится способом прекращения невыносимых эмоций, приобретая, таким образом, уже не реактивное, а функциональное значение;

—    это может привести к более тяжелым формам диссоциации и ее функционированию в качестве деструктивного способа саморегуляции, что, в свою очередь, усиливает риск психопатологии и травматизации.

Диссоциация и самоповреждение
как психопатологические симптомы

Клиническая оценка связи диссоциации, травмы и СП охватывает достаточно широкий круг расстройств, в числе которых пограничное расстройство личности (ПРЛ) и расстройства пищевого поведения (РПП) [Löffler, 2020; Lyssenko, 2018; Perez, 2020; Scalabrini, 2017]. Сочетание травматической этиологии с текущими диссоциативными состояниями и самоповреждениями характеризует тяжесть психопатологии. У пациентов с ПРЛ диссоциация связана с большей тяжестью нейропсихологических нарушений; при РПП — с количеством эпизодов переедания [Lyssenko, 2018]. Преобладающий тип диссоциации при ПРЛ — психоформный [Van Dijke, 2018]; при РПП — зависит от типа расстройства. У пациентов с анорексией это деперсонализация, связанная с нарушением схемы тела; у пациентов с булимией — амнезия, искажения восприятия времени и ощущение принуждения к перееданию [Lyssenko, 2018]. Пациенты с компульсивным перееданием отличаются более высоким уровнем диссоциации как психо - формного, так и соматоформного типа по сравнению с популяцией и с пациентами без переедания, но с диагностированным ожирением [Palmisano, 2018; Palmisano, 2018а].

Симптоматика диссоциации у пациентов с РПП усугублена травматическим опытом. Установлено, что история физического насилия связана со всеми типами РПП, а сексуальное насилие — с нервной булимией и перееданием [Caslini, 2016]. Стремление избавиться от негативных эмоций и травматических воспоминаний ведет к диссоциации и потере контроля над пищевым поведением и в конце концов — к перееданию. В то же время, сам эпизод переедания может играть блокирующую роль и вызывать диссоциацию, облегчающую негативные травматические состояния [Vanderlinden, 2018].

Пациенты с компульсивным перееданием указывают на большее число травматических событий в детстве по сравнению с группой контроля; также они чаще подвергались эмоциональному насилию и игнорированию со стороны родителей по сравнению с людьми с ожирением [Palmisano, 2018]. Пища в данном случае оказывается внешним механизмом саморегуляции, позволяющим управлять аффектом, модулировать интенсивность эмоциональных состояний, избегать травматических воспоминаний и болезненных переживаний [Pignatelli, 2016]. К похожим результатам приходят в другом исследовании: эмоционально жестокое обращение с детьми приводит к развитию РПП [Burns, 2012].

Самоповреждения достаточно распространены среди пациентов с ПРЛ и РПП. Так, Перез (Perez) с коллегами отмечают высокий процент (83,7%) пациентов с ПРЛ, которые в течение жизни более пяти раз наносили себе повреждения [Perez, 2020]. Наиболее тяжелые самоповреждения — на груди и гениталиях — отмечены у женщин с ПРЛ, переживших в детстве сексуальное насилие [McFetridge, 2015]. Среди пациентов с РПП, согласно результатам недавнего метаанализа, 27,3% имели историю несуици­дальных самоповреждений, причем частота самоповреждений при булимии выше (32,7%), чем при анорексии (21,8%) [Cucchi, 2016]. Наиболее частые несуицидальные самоповреждения при данных расстройствах — это порезы и удары [Pérez, 2018].

Эмоциональная дисрегуляция и неприятие тела

Эмоциональная дисрегуляции и неприятие тела увеличивают риск СП и вероятность диссоциативных симптомов у тех, кто подвергся травматическому воздействию [Ataria, 2018; Briere, 2006; Muehlenkamp, 2010]. Их формирование вызвано как тяжестью травмы, так и отсутствием необходимого уровня психического развития и соответствующей интегрированности когнитивных способностей, эмоциональных и поведенческих навыков, позволяющих преодолеть последствия травматического воздействия [Ataria, 2018; Yates, 2004]. Будучи дезадаптивными психологическими механизмами, они могут быть признаками хронической травмы, а также опосредовать травматические ситуации [Ataria, 2018; Ataria, 2015; Černis, 2019; Chaplo, 2015; Lyssenko, 2018; Yates, 2004] и их связи с диссоциацией и самоповреждением [Ataria, 2018; Löffler, 2020; McFetridge, 2015; Muehlenkamp, 2011; Vanderlinden, 2018]. На рис. 2 изображены возможные психологические пути развития этой связи (рис. 2).

Рис. 2. Возможные пути развития связи травмы, диссоциации и самоповреждения

Рассмотрим эти дезадаптивные механизмы и их вклад в развитие диссоциации и СП подробнее. Неприятие тела[*] характеризуется нарушениями образа и схемы тела [Ataria, 2018; Yates, 2004]. Атария (Ataria), опираясь на работы Галахера (Gallagher), разделяет образ и схему тела как две разные, но связанные между собой системы. Образ тела — это система представлений о собственном теле — восприятие, убеждения, установки; схема тела — система сенсомоторных способностей, функционирующих без необходимости осознания и мониторинга восприятия [Ataria, 2018]. При нарушениях образа тела самоповреждение совершается с целью достижения чувства владения телом и контроля над ним. Тогда как при нарушениях схемы тела цель самоповреждения — перестать чувствовать тело, нивелируя таким образом травматические переживания [Ataria, 2018]. В первом случае самопо- вреждение — это способ прекратить диссоциацию, во втором — достичь ее, что позволяет дать обоснование сосуществованию антидиссоциативной и диссоциативной функций СП.

Самоповреждения, связанные с неприятием тела, свойственны пациентам как с ПРЛ, так и с РПП. Неудовлетворенность телом может достигать высокой интенсивности, когда тело воспринимается как ненавистный объект [Muehlenkamp, 2011], и подобная объективация и нарушения образа тела [Vanderlinden, 2018] становятся причиной диссоциации, а самоповреждение — способом выхода из нее [Löffler, 2020; Pérez, 2018]. С другой стороны, самоповреждения при РПП, как и при ПРЛ, обусловлены эмоциональной дисрегуляцией и направлены на преодоление острого эмоционального напряжения, дистресса, гнева, даже ценой отказа от чувств — так самоповреждение приводит к диссоциации.

К эмоциональной дисрегуляции относят недостаточную или чрезмерную регуляцию аффекта [Van Dijke, 2018; Van Dijke, 2010]; нарушения идентификации и понимания эмоций, алекситимию, избегание или подавление эмоций, включая высокую чувствительность, реактивность и низкую толерантность к фрустрации [Lang, 2011]. Недостаточная регуляция аффекта означает ограниченные возможности по снижению интенсивности аффекта — импульсивность и проблемы с целенаправленным поведением (например, гнев, перерастающий в ярость). Под чрезмерной регуляцией аффекта подразумевается неприятие эмоций (например, состояния глубокой эмоциональной опустошенности) [Van Dijke, 2018].

Эмоциональная дисрегуляция в разных формах (избегание болезненного эмоциональной опыта, подавление эмоций, тревожность, алекси- тимия) приводит как к диссоциации, так и самоповреждениям [Navarro-Haro, 2015; Oldershaw, 2015].

Например, подавление эмоций пациентами с ПРЛ и РПП ведет к избеганию переживаний и диссоциации, повышающей болевой порог при совершении самоповреждения [Navarro-Haro, 2015]. Пациенты с нервной анорексией чаще по сравнению с группой контроля сообщают о неадаптивных эмоциональных схемах — дефективности и стыда, подчинения и социальной изоляции; они испытывают больше проблем с осознаванием эмоций и их ясностью; чаще используют дезадаптивые стратегии эмоциональной регуляции (избегание, негативный стиль решения проблем, руминация, подавление эмоций) [Oldershaw, 2015]. Также обнаружено, что дисрегуляция эмоций частично опосредует связь между эмоциональным насилием и последующими симптомами РПП [Burns, 2012].

У пациентов с ПРЛ было выделено две связанные формы эмоциональной дисрегуляции и диссоциации: 1) подавление переживаний (чрезмерная регуляция эмоций связана с негативными симптомами диссоциации — амнезией, потерей чувствительности); 2) возбуждение (недостаточная регуляция эмоций, эмоциональная неустойчивость связана с позитивными симптомами диссоциации — например, навязчивыми воспоминания о травме) [Van Dijke, 2010]. Травма чаще ведет к развитию именно второй формы эмоциональной дисрегуляции, а та, в свою очередь, приводит к психопатологической симптоматике (в частности, к ПРЛ) [Van Dijke, 2018].

Проявления эмоциональной дисрегуляции у молодых людей с симптомами ПРЛ и СП положительно связаны с такими функциями не­суицидальных самоповреждений, как регуляция негативного аффекта, предотвращения диссоциации и самонаказание [Sadeh, 2014].

Таким образом, эмоциональная дисрегуляция может вызывать само- повреждения, которые совершаются на пике негативного аффекта (гнев, страх, тревога). Снижение высокоинтенсивных болезненных эмоций происходит через самоповреждение, в результате чего может развиться диссоциация — эмоциональное бесчувствие, приносящее облегчение. Но также самоповреждения совершаются, чтобы вызвать эмоции для преодоления состояния пустоты и бесчувствия. При нарушениях образа тела через самоповреждение предпринимается попытка преодолеть дезинтеграцию и повысить контроль над телом (антидиссоциативная функция), а при нарушениях схемы тела — перестать чувствовать его, чтобы не чувствовать страх и боль (диссоциативная функция).

Половозрастные особенности связи диссоциации,
травмы и самоповреждающего поведения

Половозрастные особенности связи диссоциации, травмы и СП в разных исследованиях определяются с точки зрения тяжести травмы и выраженности психопатологических последствий, а также возраста травматизации и пола. Наибольший вред психическому развитию приносит детская травма [Van der Kolk, 1991]. Чем младше ребенок, чем более незрелые его психобиологические структуры, тем более тяжелыми оказываются последствия для его психического здоровья [Ван дер Харт, 2013; Schauer, 2010; Van der Kolk, 1991].

Родительский стиль, приводящий к дезорганизованной привязанности, является предиктором диссоциативной симптоматики на разных возрастных стадиях вплоть до подросткового и юношеского возраста [Ван дер Харт, 2013, с. 113]. Эмпирически подтверждено, что дезорганизованная привязанность у младенцев, связанная с отчуждающим отношением матери, предсказывает диссоциативные симптомы в подростковом возрасте [Lyons-Ruth, 2013].

Материнская диссоциация и эмоциональная дисрегуляция тесно связаны с диссоциацией детей дошкольного и раннего школьного возраста [Lewis, 2020] — родительские модели эмоциональной регуляции увеличивают вероятность того, что у детей разовьются похожие модели.

На выборке детей, пострадавших от травмы, в возрасте от 3 до 6 лет (N=297), и их опекунов, показано, что тип и количество травматических событий, а также травма и психопатологическая симптоматика попечителя могут предсказать развитие психопатологической симптоматики у детей, включая симптомы диссоциации [Hagan, 2018]. Потенциально травмирующий опыт (например, жестокое обращение, свидетельство насилия в семье или потеря опекуна) в течение сенситивного периода развития в раннем детстве может привести к широкому спектру симптоматики у маленьких детей, включая ПТСР и связанную с травмой диссоциацию. Обнаружено, что девочки в два раза чаще, чем мальчики, попадают в группу посттравматических расстройств с диссоциацией; в эту же группу почти в три раза чаще попадают дети, подвергшиеся сексуальному насилию [Hagan, 2018].

Сексуальное насилие является одним из самых серьезных факторов травматизации, приводящей к развитию диссоциации и самоповреждения, наряду со многими другими негативными соматическими и психологическими симптомами; эти связи можно назвать трансге­нерационными, потому что дети пострадавших в детстве женщин чаще подвергаются плохому обращению [Trickett, 2011]. Хотя бы одно самоповреждение совершили 62% девочек-подростков (13—17 лет), переживших в детстве сексуальное насилие, а у 37% участниц с высоким уровнем СП был выявлен клинический уровень диссоциации [Cyr, 2005]. При этом выявлено, что у девочек, пострадавших от сексуального насилия (но не у мальчиков), с течением времени симптомы диссоциации снижаются [Bernier, 2013].

Связь сексуального насилия с самоповреждениями, эмоциональной дисрегуляцией и диссоциацией подтверждается и в исследовании, проведенном на выборке подростков 12—18 лет (N=525), находящихся под надзором системы ювенальной юстиции [Chaplo, 2015]. В данной выборке о сексуальном насилии сообщили почти половина девушек-подростков, но менее 10% юношей. Девушки-подростки с историей сексуального насилия оказались наиболее подвержены несуицидальному СП, по сравнению с юношами (вне зависимости от факта сексуального насилия) [Chaplo, 2015].

Во взрослом возрасте жертвы жестокого обращения переживают симптомы ПТСР, депрессии, тревоги, ПРЛ и РПП, а также серьезные трудности в межличностных отношениях, включая семейные, партнерские, профессиональные отношения, они плохо переносят текущие и хронические стрессовые ситуации. Согласно результатам, полученным в исследовании Сваннелл (Swannell) с коллегами (N=11423), возраст участников от 18 до 100 лет, разные виды жестокого обращения с детьми по-разному предсказывают несуицидальное СП у взрослых [Swannell, 2012]. У женщин вероятность несуицидальных самоповреждений увеличивают физическое насилие и пренебрежение, тогда как у мужчин это только физическое насилие. Связь между плохим обращением в детстве и СП опосредуется у женщин самообвинением, а у мужчин диссоциацией. Авторы объясняют это различиями в социализации — при переживании неудач мужчины подавляют эмоции, а женщины обвиняют себя [Swannell, 2012].

Выводы

Связи диссоциации, травмы и СП сложные, а иногда противоречивые, что объясняется спецификой психологического развития в условиях травмы и ее последствий, а также сопутствующими психопатологическими симптомами и психологическими дисфункциями. Поэтому отдельного внимания требуют оценка и понимание функционального значения этих связей. Эти функции могут характеризовать попытки адаптации, выступая в роли реактивных (низкодифференцированных) способов защиты в ситуации травмы, либо быть связаны с психопатологическими механизмами дезадаптации, заменяя собой здоровые и адаптивные способы психологической регуляции, вне зависимости от реальной угрозы травматизации.

Наименее систематизированными и изученными, по нашему мнению, являются вопросы, относящиеся к исследованию (на неклини­ческих выборках разного возраста и пола) того, как эмоциональное насилие и пренебрежение влияют на развитие диссоциации и СП. На сегодняшний день представлено достаточно убедительных результатов о вкладе сексуального насилия в формирование психопатологии, включая симптомы диссоциации и СП, но аналогичные исследования о последствиях эмоционального насилия единичны. И также мало данных о том, как эти связи (эмоционального насилия, диссоциации и самоповреждения) формируются и поддерживаются на доклиническом уровне. Также, на наш взгляд, требуются целенаправленные исследования в области переживания эмоционального и сексуального насилия мальчиками и мужчинами, так как сейчас мы в большей мере ограничены культурно транслируемыми представлениями о мужской сдержанности, скрытности, свойственных мужчинам избегании и подавлении эмоций. Но необходимы эмпирические исследования, чтобы эти представления подтвердить или опровергнуть.