Систематический обзор 69 исследований увлечения азартными играми, проводившихся с 2000 по 2015 гг. (общая выборка — N=422852), показал, что большинство людей на каком-то этапе своей жизни участвовали в азартных играх; число игроков превышает число воздерживающихся от игры, а распространенность патологического влечения к азартным играм (ПВАИ) в мире значительно варьируется: от 0,7% в Дании до 6,5% в Эстонии [Calado, 2016].
С 1980 гг. ПВАИ рассматривалось как психическое заболевание и долгое время классифицировалось как расстройство привычек и влечений [World Health Organization, 1992]. Проект МКБ-11 [World Health Organization] относит ПВАИ к расстройствам, вызванным употреблением психоактивных веществ (ПАВ) или аддиктивным поведением. Диагноз ставится на основании наличия устойчивых или периодически повторяющихся моделей игрового поведения (ИП), которые проявляются в утрате контроля над игрой, предпочтении ИП прочим жизненным интересам и видам деятельности и продолжении или усилении ИП, несмотря на возникновение негативных последствий [World Health Organization]. Хотя окончательный консенсус о таксономии поведенческих аддикций отсутствует [Mann, 2016], новая классификация в большей мере отражает сходство между химическими и поведенческими аддикциями в плане этиологии, биологических механизмов, клинических проявлений и лечебных стратегий [Fauth-Bühler, 2016]. В этом смысле изучение ПВАИ открывает путь к лучшему пониманию психобиологических механизмов возникновения аддикций вообще, позволяя отделять экзогенные эффекты ПАВ [Clark, 2013]. Ввиду отсутствия доказательных методов медикаментозного лечения ПВАИ, на первый план выходит исследовательский поиск, способный обеспечить их появление и улучшить существующие психосоциальные виды терапии.
Выделяют два основных подхода к пониманию ИП: когнитивный и психобиологический [Clark, 2010]. В когнитивном подходе акцент ставится на содержании когниций и дефицитах контроля, подкрепляющих ПВАИ. Психобиологический подход сосредотачивается на поиске нейробиологических и нейрохимических отличий патологических игроков от других популяций [Quintero, 2016], поскольку им присущи когнитивные дефициты и нарушения исполнительных функций, которые значимо изменяют процесс принятия решений. В статье приводится обзор данных нарушений с позиций их релевантности для разработки дифференцированной терапии.
Общие когнитивные дефициты при ПВАИ
При отсутствии выраженных лингвистических и интеллектуально-мнестических снижений [Агибалова, 2010; Marazziti, 2008], у игроков выявляются устойчивые дефициты исполнительных функций (распределения внимания, когнитивной гибкости, торможения и контроля импульсов, планирования действий) и принятия решений [Clark, 2010; Nigro, 2018]. Это приводит к высокой импульсивности, проблемам саморегуляции, неспособности к гибкому распределению внимания и переключению между задачами, затруднениям при осуществлении выбора, нарушениям концентрации, выраженному импульсивному поиску новизны, рискованному принятию решений, обесцениванию последствий поведения, сниженной способности к обучению [Quintero, 2016]. При этом тяжесть дефицитов растет с тяжестью ПВАИ [Ciccarelli, 2016].
Дефициты исполнительных функций. Исполнительные функции позволяют осуществлять когнитивный и поведенческий контроль импульсов и влечений, помогая контролировать желания и поведение, направленное на поиск подкрепления [Goldstein, 2011].
Дефициты исполнительных функций при ПВАИ изучались с помощью традиционных нейропсихологических тестов: Висконсинского теста сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test) [Berg, 1948], оценивающего гибкость/ри- гидность когнитивных процессов, и теста Струпа (49], оценивающего способность к торможению и контролю импульсов и моторную импульсивность. Использование этих методик позволило выявить значимые нарушения лобного функционирования у игроков по сравнению со здоровой популяцией.
Так, в исследовании пациентов с ПВАИ (N=49), зависимостью от алкоголя (N=46) и синдромом Туретта (N=46), а также контрольной группы (N=49) выяснилось, что пациенты с ПВАИ и зависимостью имели сходные снижения контроля импульсов, когнитивной гибкости и планирования по сравнению со здоровыми людьми [Goudriaan, 2006]. Пациенты с ПВАИ справлялись с меньшим количеством категорий при сортировке, хотя группы не различались между собой количеством грубых повторяющихся ошибок, а базовые когнитивные функции при ПВАИ не были повреждены [Goudriaan, 2006].
В исследовании прогностической ценности нейропсихологических показателей и личностных характеристик в диагностике ПВАИ [Forbush, 2008] игрока (N=25) проходили нейропсихологическое и личностное тестирование и выполняли игровую задачу (Iowa Gambling Task) [Bechara, 1994]. По сравнению со здоровыми участниками (N=34), они показали худшие результаты по параметрам обучаемости на собственном опыте (игровая задача), контроля импульсов, рабочей памяти, распределения внимания (тест Струпа), а также количества ошибок, персеверативных ошибок и реакций по Висконсинскому тесту.
В другом исследовании с использованием Висконсинского теста были выявлены качественные отличия в мышлении пациентов с ПВАИ от контроля [Marazziti, 2008]. Игроки продолжали попытки решить задачу неправильным способом гораздо дольше, чем здоровые испытуемые, которые на каком- то этапе начинали поиск альтернативных решений. Кроме того, эффективность сортировки у игроков со временем снижалась. Неспособность к поиску альтернативных решений и обучению на своем опыте свидетельствует об изменениях в активности префронтальной коры, которые приводят к ригидности когнитивных процессов и предрасположенности к развитию импульсивного и/или компульсивного поведения.
Метаанализ исследований нейрокогнитивных дефицитов при ПВАИ, связанных с компульсивностью [Van Timmeren, 2018], выявил значимые эффекты для нарушений когнитивной гибкости и переключения внимания, а также систематических ошибок внимания. В 9 работах на базе Висконсинского теста (247 участников с ПВАИ и 342 здоровых испытуемых) было установлено, что игроки чаще делали повторные ошибки, чем здоровая популяция [Van Timmeren, 2018]. В 9 исследованиях с задачей Струпа (337 пациентов с ПВАИ, 404 — контроль) были получены более неоднозначные результаты, хотя игроки, в целом, имели худшие показатели.
Таким образом, указанные исследования достаточно убедительно демонстрируют связь ПВАИ с когнитивными дефицитами, вносящими вклад как в импульсивное (сниженный когнитивный контроль и торможение импульсов), так и компульсивное (проблемы с распределением внимания, ригидность когнитивных процессов, персеверации) поведение.
Дефициты в сфере принятия решений. Склонность игроков к импульсивному и рискованному принятию решений и трудности выбора связывают с «нечувствительностью к будущим последствиям и нарушениями саморегуляции» [Olsen, 2015], когда предпочтение отдается сиюминутному вознаграждению, несмотря на негативные последствия или возможность большего выигрыша в долгосрочной перспективе [Hamilton, 2012]. Это проявляется в попытках отыграться [Nigro, 2018], нарушениях оценки вероятности, когда игрок значимо недооценивает вероятность проигрыша и склонен к рискованным ставкам [Ligneul, 2012], и неудачных финансовых решениях в реальной жизни [Clark, 2010]. Пациенты с ПВАИ настойчиво выбирают невыигрышные колоды при решении игровой задачи [Brevers, 2013], не будучи способными «противиться имеющемуся большому либо неопределенному вознаграждению в краткосрочной перспективе» [Brevers, 2013, с. 9]. Предпочтение «опасных» колод и накопление долга сопровождается снижением антиципационной кожногальванической реакции и частоты сердечных сокращений по сравнению со здоровыми людьми [Goudriaan, 2006а]. Рискованное поведение продолжается даже в отсутствие исполнительных дисфункций, в то время как у пациентов с зависимостью от алкоголя с похожим поведением наблюдается ухудшение рабочей памяти [Lawrence, 2009]. Обнаруженное сходство процессов принятия решений при ПВАИ, зависимостях от ПАВ и повреждениях вентромедиальной префронтальной коры [Fauth-Bühler, 2016] позволило выделить гиперболическое обесценивание последствий в качестве трансдиагностического фактора аддик- ций [Olsen, 2015]. Данные нарушения проспективной способности у пациентов с ПВАИ могли бы становиться отдельной мишенью терапии [Nigro, 2017; Potenza, 2013].
Ошибки мышления при ПВАИ
Литература по ПВАИ уделяет особое внимание систематическим ошибкам мышления при оценке вероятностей и случайностей, которые выходят на первый план именно при участии в азартных играх [Clark, 2014]. Когнитивные искажения, связанные с гэмблингом (КИСГ, gambling-related cognitive distortions), заставляют людей продолжать игру, переоценивая свои шансы на выигрыш, несмотря на то, что он может не иметь объективной ценности. КИСГ определяются как привычные, автоматические модели мышления, которые поддерживают дезадаптивные базовые убеждения и допущения личности за счет обобщения, удаления и/или искажения внутренних и внешних стимулов [Fortune, 2012]. В результате игроки принимают случайный выигрыш за выигрыш благодаря собственному мастерству, которое они преувеличивают [Clark, 2010]. Вот список наиболее значимых КИСГ [Fortune, 2012]: ошибка игрока, эффект сверхуверенности, поиск тенденций при выборе цифр, иллюзорная корреляция, внутреннее искажение памяти (чаще вспоминаются выигрыши, чем проигрыши), доступность чужих выигрышей (чужой выигрыш подкрепляет уверенность в возможности победы), ошибки интерпретации (выигрыш связывают с собственным мастерством, а проигрыш — с отсутствием удачи), иллюзия контроля, переключение и двойное переключение (понимание чужих ошибок и иррациональности чужого игрового поведения, но не своего). Это и различные суеверия, ошибки в восприятии и когнитивной обработке выигрышей, проигрышей и «близких попаданий» (nearmisses), «чейзинг» (навязчивые попытки отыграться) [Nigro, 2018].
Первоначально КИСГ исследовались методом «размышления вслух». Игрока просили озвучивать все мысли, возникавшие у него в процессе игры в естественной обстановке, и классифицировали высказывания на «точные» и «ошибочные» [Gaboury, 1989]. Участники с ПВАИ демонстрировали большое количество искажений и использовали их для оправдания избыточной вовлеченности в азартные игры [Joukhador, 2003]. Обнаружение КИСГ и в здоровой популяции [Delfabbro, 2004] стимулировало разработку стандартизированных инструментов для изучения ПВАИ. Исследования на основе появившихся методик — например, Шкалы когниций, связанных с азартными играми (Gambling-Related Cognitions Scale) [Raylu, 2004] и Опросника убеждений об азартных играх (Gambling Beliefs Questionnaire) [Steenbergh, 2002] — подтвердили высокую распространенность КИСГ среди патологических игроков по сравнению со здоровой популяцией [Ciccarelli, 2017]. Ошибки интерпретации по Шкале когниций связаны с худшими результатами по игровой задаче [Ciccarelli, 2016], т. е. ложные убеждения о способности менять исход игры оказывают негативный эффект на процесс принятия решения при ПВАИ. Тяжесть когнитивных искажений влияет на общий уровень функционирования игроков [Shirk, 2018], стиль семейных отношений [Paolini, 2018] и обусловливает тяжесть ПВАИ [Cosenza, 2019], даже в большей степени, чем импульсивность [Marmurek, 2013].
Компульсивное участие в игре подкрепляется «ошибкой игрока» — ошибкой понимания случайности событий. Так, игроки в рулетку ставят на черное, если перед этим несколько раз подряд выпадало белое; игроки в лотерею выбирают билеты со случайным распределением номеров, избегая цифровых паттернов [Clark, 2010]. Интересно, что среди коррелятов тяжести ПВАИ именно КИСГ, а не мотивация и импульсивность, обусловливают возникновение ошибки игрока при игре в условиях близких к естественным[Marmurek, 2013].
На ошибку игрока влияет иллюзия контроля, основанная на ощущении личного влияния на ситуацию и сверхуверенности в своем мастерстве [Fortune, 2012]. Чем сильнее иллюзия контроля, тем выше воспринимается вероятность выигрыша [Clark, 2014]. Когда игрокам дается шанс сделать выбор или реализовать некую процедуру самостоятельно, они принимают более рискованные решения [Brevers, 2013а]. Иллюзия контроля подкрепляется эффектом «близкого попадания» (выпадает два одинаковых фрукта из трех), который повышает частоту позитивных оценок шансов на выигрыш, способствует пролонгации игрового времени и приводит к переоценке частоты выигрышей [Barton, 2017]. «Близкие попадания» говорят игроку о том, что он оттачивает свое мастерство и скоро начнет выигрывать, мотивируя его к продолжению игры [Billieux, 2011]. Пациенты с ПВАИ в целом более склонны к иллюзии контроля, чем здоровая популяция, что проявляется и в обычной жизни, например, при принятии медицинских решений [Orgaz, 2013].
Другой категорией когнитивных искажений являются «ошибки мышления», выделяемые когнитивно-поведенческой психотерапией (КПТ) [Beck, 1993]. Функционально они также служат целям оправдания необходимости и целесообразности процесса игры. В отечественных исследованиях были выявлены следующие «игровые» ошибки мышления [Бузик, 2008]:
1) сверхобобщение в отношении событий, характеристики себя, других и мира («Если я выиграл один раз, то смогу выигрывать всегда», «Я ничего из себя не представляю, если не играю и не выигрываю»);
2) произвольное умозаключение — извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами («Я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «Проигрыш — результат моей невнимательности»);
3) избирательное абстрагирование, когда события рассматриваются вне контекста и внимание акцентируется на определенных сторонах события за счет игнорирования других («Я придумал отличный способ обмануть автомат»);
4) преувеличение и преуменьшение сложности ситуации или возможностей совладания с ней («Я уверен, что смогу удерживаться в пределах выделенной на игру суммы», «Я выигрываю часто, но не могу остановиться и уйти с деньгами, а играю дальше);
5) персонификация — стремление наделять нейтральные события и предметы человеческими качествами («Игровой автомат все время меня обманывает»).
В исследовании оценки эффективности психотерапии ПВАИ (основная группа — N=52 — получали психотерапию; контрольная — N=42 — стандартное наркологическое лечение) в структуре идеаторного компонента ПВАИ доминировало сверхобобщение (100% пациентов обеих групп) [Агибалова, 2010]. Произвольное умозаключение было выявлено у 44,2% участников основной и 40,6% контрольной групп; избирательное абстрагирование — у 28,8% основной и 31% контрольной; преуменьшение/ преувеличение — у 26,9% пациентов основной и 26,2% контрольной. В четверти выборки наблюдалось дихотомическое (полярное) мышление. Реже всего пациенты прибегали к персонификации: 23,1% и 21,4% в основной и в контрольной группах соответственно. При этом уровень интеллекта по тесту Векслера у всех пациентов находился в пределах верхней границы нормы [Агибалова, 2010]. Авторы сделали вывод о влиянии выявленных психопатологических качеств на готовность пациента к реализации психотерапевтических и психофармакологических программ.
Обсуждение
Рассматривая вопросы, почему у части игроков формируется проблемное поведение и почему они утрачивают способность останавливать игру, несмотря на негативные последствия в большинстве сфер жизни, когнитивные теории делают акцент на специфических искажениях мышления, связанных с гэмблингом [Brevers, 2013; Clark, 2010; Fortune, 2012]. Хотя когнитивные искажения распространены и в здоровой популяции, у игроков они оказываются ключевыми факторами, поддерживающими игровое поведение. Отслеживание и идентификация искажений затруднена у пациентов с ПВАИ, страдающих от дефицита исполнительных функций, в особенности контроля импульсов и когнитивной гибкости. Это обусловливает высокие уровни импульсивности при принятии решений, а также паттерны компульсивной приверженности игре, несмотря на негативное подкрепление. Похожие дефициты наблюдаются и у пациентов с зависимостью от ПАВ, в связи с чем ПВАИ иногда рассматривается как прототипическая форма аддикций и используется для изучения трансдиагностических факторов их возникновения [Clark, 2014].
Мотивация ИП автоматическими когнитивными искажениями укладывается в картину современных психобиологических представлений об этиологии зависимостей [Goldstein, 2011]. Предполагается, что дефициты самоконтроля при ПВАИ связаны с нарушениями регуляции импульсивных и рефлексивных процессов, в результате чего игроки утрачивают способность отказываться от мимолетных соблазнов ради достижения отсроченных целей [Brevers, 2013а]. В сфере планирования и принятия решений «миопия в отношены и будущего» свойственна и пациентам с зависимостями от ПАВ [Olsen, 2015]. У зависимых пациентов она рассматривается, в том числе, как результат социокультурных влияний, связанных с дезадаптивными паттернами родительско-детских отношений [Shustov D.I, 2016]. Именно в рамках ранних отношений привязанности происходит формирование и закрепление моделей мышления, необходимых для сохранения жизненно важного контакта со взрослым и впоследствии приобретающих автоматический характер и переходящих в разряд дезадаптивных убеждений, не соответствующих требованиям реальности. Изучение влияния семейных отношений на формирование и развитие ПВАИ представляется перспективным направлением исследований и уже появляются единичные работы, посвященные ему [Calado, 2017].
Работа с когнитивными искажениями в процессе психотерапии обычно осуществляется методами КПТ с применением инсайт-ориентирован- ных техник, обучающих отслеживать автоматические когниции и работать с ними и сопутствующим аффектом для изменения запускаемого ими поведения [Gooding, 2009]. К методам психотерапии, позволяющим прорабатывать когнитивные нарушения, относят когнитивную реабилитацию, позволяющую улучшать исполнительные функции [Challet-Bouju, 2017], и коррекцию гиперболического обесценивания последствий (например, с помощью эпизодического моделирования будущих ситуаций) [Hu, 2017]. Для преодоления ярко выраженной амбивалентности и дихотомического мышления рекомендуется использование мотивационного интервью [Yakovenko, 2015], а дефициты внимания и импульсивного принятия решения корригируются с помощью тренинга профилактики рецидива и других методов КПТ, основанных на техниках осознанности|37|.
Кохрановский обзор методов лечения ПВАИ [Cowlishaw, 2012] выявил некоторое преимущество КПТ над другими подходами в течение года после лечения. К сожалению, отсутствие лонгитюдных исследований терапии ПВАИ не позволяет сделать окончательный вывод об эффективности отдельных методов, хотя последовательно доказывается преимущество психотерапии над медикаментозным лечением [Cowlishaw, 2012]. Наиболее эффективной стратегией остается комбинация психотерапевтических и фармакологических методов, а также психообразования, финансового тренинга и самопомощи [Potenza, 2013].
Выводы
С точки зрения когнитивного подхода, ПВАИ поддерживается рядом когнитивных дефицитов. Во-первых, это нарушения исполнительных функций, выражающиеся в дефиците саморегуляции, снижении когнитивной гибкости и распределения внимания. Во-вторых, у пациентов с ПВАИ отмечаются дефициты принятия решения: трудности при осуществлении выбора, прогнозировании и планировании, склонность к импульсивному и рискованному принятию решений. В-третьих, особый вклад в поддержание ПВАИ вносят специфические для гэмблинга систематические ошибки мышления при оценке вероятностей и случайностей, а также более общие когнитивные ошибки, изучаемые в традициях КПТ.
Дальнейшее изучение когнитивных дефицитов и их значения для терапии ПВАИ у различных категорий лиц, как со сформированным ПВАИ, так и со склонностью к его формированию, представляется перспективным направлением исследования.