Психологические особенности у больных раком молочной железы в зависимости от наличия коморбидного посттравматического стрессового расстройства

Во многих отечественных и зарубежных исследованиях рассматривается проблема психической адаптации человека к стрессу, связанному с угрожающим жизни — онкологическим — заболеванием и его лечением [1; 7; 10; 14; 15; 17; 20; 21]. Онкологический диагноз, учитывая его тяжесть, неопределенность прогноза в отношении дальнейшего течения болезни и последствия для жизни, является мощным стрессогенным фактором, приводящим к срыву адаптационных механизмов, истощению психологических ресурсов психического и физического здоровья и развитию сопутствующих адаптационных расстройств различного уровня, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [2; 3; 8—11; 16].

Высокая распространенность, успехи в эффективности лечения последних десятилетий и широко варьирующий уровень тяжести и летальности онкологических заболеваний определяет стремительное развитие такой междисциплинарной области, как онкопсихология с экстенсивным ростом исследований, посвященных разработке психотерапевтических, психосоциальных и реабилитационных программ для онкологических больных. Международные онкологические и онкопсихологические организации также подчеркивают необходимость разработки основанных на результатах исследований стандартов оказания психологической помощи в данной области [14; 23].

Настоящее исследование посвящено изучению психологических различий у больных раком молочной железы с наличием и отсутствием коморбидного посттравматического стрессового расстройства. Данная форма онкопатологии, учитывая калечащий характер оперативного вмешательства (мастэктомию), имеет особую значимость для самоотно- шения и самооценки женщины, а также качества жизни в целом [10; 22], поэтому риск самостигматизации и развития коморбидного ПТСР признан здесь одним из самых высоких [2; 3; 7; 10; 19].

Цель исследования: изучение психологических различий между группами больных раком молочной железы (РМЖ): с верифицированным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и демонстрирующих хорошую стрессоустойчивость после мастэктомии.

У пациенток с раком молочной железы была проведена оценка параметров жизнестойкости, тревожности и избегания в близких отношениях, типов отношения к болезни; изучены индивидуально-психологические характеристики и личностный профиль при адаптивном и нозогенном типах реагирования на онкозаболевание, связь между отдельными индивидуально- и социально-психологическими характеристиками и уровнем выраженности симптомов ПТСР.

Гипотеза: имеются психологические различия между группами больных раком молочной железы с верифицированным ПТСР и демонстрирующими устойчивость к мощному стрессовому воздействию, которые должны учитываться при выборе и определении содержания психотерапевтических интервенций.

Метод

Выборка и процедура исследования. В исследование были включены 91 пациентка с верифицированным злокачественным онкологическим заболеванием молочной железы, после мастэктомии, находящияся в ремиссии (в возрасте от 35 до 65 лет, средний возраст — 55,8±11,08 лет). Большинство пациенток имели высшее образование (70% в экспериментальной группе и 64,7% в контрольной группе исследования), были удовлетворены материальными и бытовыми условиями жизни (67% и 71% соответственно), проживали в браке (62,5% и 52,9%), при этом наличие частых конфликтов в семье чаще отмечали больные с ПТСР (37,5%), чем пациентки контрольной группы, устойчивые к стрессу (11,8%). Большое количество респондентов обеих групп пережили утрату родителей (42,9%), а из тех, у кого родители были живы, чаще отмечали неудовлетворенность этими отношениями пациентки с ПТСР из экспериментальной группы (37,5%), чем устойчивые к стрессу больные из контрольной группы (27,5%). Пациентки с ПТСР чаще, чем представительницы контрольной группы, сталкивались с вынужденным одиночеством, когда оно не было личным выбором (p<0,05). Кроме того, среди респондентов экспериментальной группы было выявлено большее количество случаев потери работы (p<0,05).

В целях адекватного измерения признаков посттравматического стресса была установлена временная граница в соответствии с критериями МКБ-10 — в течение 6 месяцев с момента информирования о верифицированном диагнозе и необходимости мастэктомии. Принимая во внимание единовременность психотравмирующего воздействия, было принято решение рассматривать собственно диагноз и предстоящее лечение в качестве единого стрессора. Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе проводился скрининг сплошной выборки 324 пациенток, соответствующих критериям включения, при помощи опросника «Скрининг травмы» (Trauma Screening Questionnaire; Brewin et а1., 2002), созданного и адаптированного на кафедре клинической психологии здоровья университетского колледжа Лондона (University College London) в 2002 г. и рекомендованного ВОЗ для широкого использования [18]. Данный опросник основан на критериях МКБ-10 и выявляет симптомы, необходимые для постановки диагноза ПТСР.

Из группы респондентов были отобраны пациентки, набравшие по опроснику пороговый балл шесть и выше (>6 баллов) — они были осмотрены сертифицированным врачом-психиатром. В большинстве представленных в литературе исследований по данной проблеме диагноз ПТСР обосновывался исключительно на основании данных опросников для самозаполнения пациентами, без верификации диагноза специалистом с соответствующей квалификацией.

В исследовательскую экспериментальную группу вошли 40 человек с подтвержденным клиническим диагнозом ПТСР, согласно критериям МКБ-10 (F 43.1), что составило 12,3% от всей скринированной выборки. Полученные показатели распространенности ПТСР у пациентов с онкологическими злокачественными образованиями соответствуют данным литературных источников [2; 7; 10; 16, 19]. Контрольную группу составили 51 пациентка, клинически и на основании скрининга не имевшие признаков ПТСР. Все пациентки, включенные в исследование, были сравнимы по возрастным, социальным и клиническим характеристикам, имели положительный прогноз и не имели осложнений.

На втором этапе пациентки обеих групп прошли экспериментально­психологическое исследование, включающее заполнение методик.

Методики

Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of Event Scale-R, IES-R) (Тарабрина, 2001) — направлена на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности [10; 11].

Тест жизнестойкости (The Personal Views Survey III-R) (Леонтьев, Рассказова, 2006) — предназначен для оценки параметра жизнестойкости и выявления факторов, способствующих успешному совладанию со стрессом и снижению внутреннего напряжения [6].

Я-структурный тест Аммона (Ich-Structur-Test nach Ammon) (Ammon, 1976; Тупицын и др., 1998) — направлен на исследование особенностей личности, измерение бессознательных центральных личностных образований через доступные сознанию вторичные психологические функции (чувства, навыки и пр.) [12].

Методика оценки психического здоровья (МОПЗ) (Тупицын и др., 2000) — позволяет интегрально оценивать базисные показатели психического здоровья на основе анализа показателей, полученных при помощи Я-структурного теста Аммона [12].

Методика для определения типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Вас­серман и др., 2005, 2014) — основана на клинико-психологической типологии отношения к болезни, предложенной А.Е. Личко и Н.Я. Ива­новым [4].

Методика «Опыт близких отношений» (Experiences in Close Relationships- Revised, ECR-R) (Brennan, Fraley, 2000; Казанцева Т.В., 2008) — предназначена для оценки индивидуальных особенностей взрослых людей, находящихся в отношениях привязанности [5].

Статистический анализ данных проводился с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Microsoft Excel из пакета Microsoft Office XP.

Результаты

В ходе исследования были выявлены достоверные различия по результатам методики «Тест жизнестойкости» (табл. 1).

Изучение показателей жизнестойкости пациенток обеих групп показало статистически значимые различия между группами по всем шкалам. Пациентки без ПТСР характеризовались большей вовлеченностью в происходящее, могли получать удовольствие от собственной деятельности, имели убежденность, что борьба позволяет повлиять на исход заболевания, и воспринимали происходящие события как приобретение опыта, способствующего эффективному совладанию со стрессом.

Уровень уверенности в надежности, отзывчивости значимого лица, степень дискомфорта, переживаемого при психологическом сближении с другим человеком, формирование зависимости от него оценивались при помощи методики «Опыт близких отношений» (табл. 2).

Анализ полученных результатов позволяет говорить о наличии значимых различий как по шкале «Тревожность», связанной с сенситивностью, зависимостью, эмоциональной незрелостью,

Таблица 1

Результаты сравнительного исследования параметров жизнестойкости у пациенток с раком молочной железы с диагностированным ПТСР и респондентов той же нозологической группы с успешным психологическим совладанием с болезнью

Примечание: М — среднее; SD — стандартное отклонение; р — уровень значимости.

Таблица 2

Результаты сравнительного исследования показателей методики «Опыт близких отношений» у пациенток с раком молочной железы с ПТСР и респондентов той же нозологической группы с успешным психологическим совладанием с болезнью

Примечание: М — среднее; SD — стандартное отклонение; р — уровень значимости.

так и по шкале «Избегание близости», отражающей эмоциональную сдержанность, пассивность, эгоцентричность в социальном поведении. Усредненные значения в группе пациенток с ПТСР по этим параметрам оказались достоверно более высокими, ограничивая их способность использовать свое окружение в качестве ресурса для совладания с фактом болезни и калечащего лечения.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) является важным интрапсихиче- ским конструктом, определяющим эмоциональное состояние, поведение и качество жизни человека при столкновении с фактом болезни [10;

23] и в значительной степени влияющим на приверженность пациента лечению, отношения с врачом, вероятность развития вторичных нозо- генных осложнений [8; 13]. Изучение особенностей восприятия рака молочной железы женщинами с различным уровнем стрессоустойчиво- сти проводилось с помощью методики «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты сравнительного исследования типов отношения к болезни у пациенток с раком молочной железы с диагностированным ПТСР и респондентов той же нозологической группы с успешным психологическим совладанием с болезнью

Примечание: М — среднее; SD — стандартное отклонение; р — уровень значимости.

У пациенток, устойчивых к стрессу, по сравнению с ПТСР-группой, значимо чаще встречалось гармоничное отношение к заболеванию, без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки болезни, и анозогнозическое — активное отбрасывание мысли о болезни и возможных последствиях. В группе пациенток с ПТСР выявлены достоверно более высокие значения по типам, отражающим неадекватное отношение к заболеванию: тревожное, ипохондрическое, неврастеническое, меланхолическое, апатическое, сенситивное и дис­форическое.

Изучение базовых личностных функций в исследуемой выборке проводилось при помощи Я-структурного теста Аммона (табл. 4).

Таблица 4

Результаты сравнительного исследования базовых личностных функций у пациенток с раком молочной железы с диагностированным ПТСР и респондентов той же нозологической группы с успешным психологическим совладанием с болезнью

Примечание: М — среднее; SD — стандартное отклонение; р — уровень значимости.

Полученные данные позволяют говорить о статистически значимых межгрупповых различиях по всем шкалам, отражающим дефи- цитарные и деструктивные Я-функции: деструктивная агрессия, де- фицитарная агрессия, деструктивная тревога, дефицитарная тревога, деструктивное внутреннее Я-отграничение, дефицитарное внутреннее Я-отграничение, деструктивное внешнее Я-отграничение, дефицитар- ное внешнее Я-отграничение, деструктивный нарциссизм, дефицитар- ный нарциссизм, деструктивная сексуальность. Дефицитарные шкалы отражают отсутствие активности, безучастность, недостаточную инте­грированность своего образа «Я», отсутствие регулирования поведения при опасности, зависимость от окружающих, отказ от собственных интересов и потребностей. Деструктивные шкалы демонстрируют наличие разрушительной активности относительно самого себя, других людей, негативизм, обидчивость, неспособность принимать критику и эмоциональную поддержку окружающих, обесценивание мнения и интересов других, возникновение страха и тревоги, парализующих поведение, избегание принятия нового опыта, ригидность в восприятии своих чувств [12]. По всем перечисленным шкалам у пациенток с симптомами ПТСР были получены достоверно более высокие показатели в сравнении с контрольной группой.

В группе пациенток, устойчивых к стрессу, выявлены статистически значимо более высокие показатели по шкалам, отражающим конструктивные Я-функции, а именно: конструктивная агрессия, конструктивное внешнее Я-отграничение, конструктивный нарцис­сизм, — отражающие целенаправленную активность, реалистическую оценку опасности, гибкое регулирование отношений между собой и окружающим миром, позитивное и адекватное отношение к себе, признание желательности удовлетворения своих значимых потребностей, принятие своих слабостей.

Таким образом, в структуре личности пациенток с раком молочной железы с симптомами ПТСР преобладают деструктивно-дефицитарные выражения Я-функций при недостатке их конструктивных показателей, что способствует психологической дезадаптации [12].

С целью анализа взаимосвязей между симптомами ПТСР и отдельными индивидуально-психологическими характеристиками был проведен корреляционный анализ, в ходе которого было выявлено, что общий показатель жизнестойкости и его компоненты «Вовлеченность», «Принятие риска» и «Контроль» имеют отрицательную корреляционную связь, как с показателем по скринингу ПТСР, так и с общим показателем ШОВТС. Шкалы методики «Я-структурный тест Аммона», отражающие деструктивные и дефицитарные Я-функции имеют положительные корреляционные взаимосвязи с опросником ПТСР и шкалами ШОВТС. Наибольшую силу связи имеют «Дефицитарная агрессия» (r=0,698; p=0,01), «Деструктивная тревога» (r=0,674; p=0,01), «Дефицитарное внешнее Я-отграничение» (r=0,649; p=0,01) и «Дефи- цитарное внутренннее Я-отграничение» (r=0,678; p=0,01). Скрининг ПТСР и шкалы методики ШОВТС имеют отрицательную взаимосвязь с анозогнозическим (r=0,568; p=0,01) и тревожным (r=0,520; p=0,01) типами отношения к болезни. Шкалы методики «Опыт близких отношений» имеют слабые положительные корреляционные связи с показателями ПТСР; при этом шкала «Избегание близости» (r=0,472; p=0,01), отражающая эмоциональную сдержанность, осторожность, эгоцентричность в социальных отношениях, характеризуется более сильной взаимосвязью с симптоматикой ПТСР, по сравнению со шкалой «Тревожность», отражающей обратные черты, ведущие к зависимости в отношениях (r=0,472; p=0,01).

Обсуждение результатов

Проведенное исследование свидетельствует о наличии достоверных психологических различий между больными раком молочной железы, у которых верифицировано ПТСР, и демонстрирующих хорошую устойчивость к мощному стрессовому воздействию. На основании полученных данных невозможно сделать однозначный вывод о причинно­следственных связях и разделить предикторы возникновения ПТСР и психологические последствия травматического стресса. Д.А. Леонтьев и Е.И. Рассказова, авторы методики «Тест жизнестойкости», предполагали, что это стойкие базовые личностные характеристики, не столько меняющиеся под воздействием стресса, сколько влияющие на совлада­ние с ним; тем не менее полученных результатов недостаточно, чтобы окончательно ответить на вопрос, что первично — снижение жизнестойкости или травматический опыт [2]. В литературе указывается, что базовые убеждения о себе, о предсказуемости мира и возможности контролировать ход событий подвергаются мощному воздействию травмы и могут разрушаться под ее воздействием [1; 2; 16; 23]. При этом также известно, что дисфункциональные убеждения о собственной безопасности влияют на искаженные когнитивные оценки травмы и ее последствий, хронифицируют эти эмоциональные реакции, способствуя ПТСР [10; 19; 23; 24]. Полученные данные об особенностях формирования модели репрезентации заболевания у пациенток с ПТСР имеют важное практическое значение для выбора мероприятий медико-психологической реабилитации, повышения эффективности лечения, определения терапевтического прогноза. Отечественные и зарубежные исследования подчеркивают влияние внутренней картины болезни на формирование комплаенса, установление терапевтического альянса, развитие негативных нозогенных реакций [1; 10; 11; 15; 21].