Субъективные параметры оценки больничной среды и их влияние на психологическое благополучие пациентов

Введение

Главной задачей любого медицинского учреждения является в первую очередь улучшение и поддержание здоровья пациентов. Оказываемая населению медицинская помощь должна быть доступной и качественной. Повышению качества медицинской помощи способствует укрепление материально-технической базы больницы путем приобретения и своевременного ремонта медицинского оборудования, а также повышение квалификации медицинского персонала путем прохождения непрерывного медицинского образования [Скворцова]. При этом недостаточно уделено внимание психологическому состоянию пациентов. Учитывая слабое освещение данного вопроса в отечественной психологии, мы провели исследование восприятия больничной среды пациентами и связи между дружественностью этой среды и их психологическим благополучием [Агаларова, 2014].

История проблемы

В 19 веке в Англии медсестра-волонтер Флоренс Найтингейл (Florence Nightingale, 1820-1910), исследуя престарелых людей в больничной среде, пришла к выводу, что у престарелых пациентов есть потребность в естественном солнечном свете, красивом виде, хорошей вентиляции больничных помещений и эстетических впечатлениях, таких как цветы у кровати. Найтингейл заключила, что такие чувственные впечатления важны для того, чтобы помочь пациенту скорее оправиться от болезни. Она настаивала на важности эстетических эмоциональных переживаниях пациентов во время госпитализации [Martinsen, а].

В Дании Ц. Тиммерман (C. Timmermann), Л. Уренфилд (L. Uhrenfeldt), Р. Биркелунд (R. Birkelund) исследовали влияние больничной среды, а именно архитектуры, оформления, интерьера на выраженность положительных чувственных впечатлений раковых больных в их психологическом состоянии и, соответственно, выздоровлении. Были выявлены две основные темы: сохранение идентичности и позитивные мысли и чувства пациентов. Участники эксперимента выяснили, что положительные переживания в условиях стационара оказали существенное влияние на их настроение, формируя позитивные мысли и чувства. Вид на природу также помогает им забыть о своих негативных мыслях на некоторое время. У некоторых пациентов возможность выходить на природу (в парковую зону больницы) способствовала воссоединению с приятными воспоминаниями и историями из их жизни, восстанавливая их чувство целостности. Авторы исследования пришли к заключению, что больничные условия, максимально приближенные к домашним, а также вид на природу способствуют сохранению личностной целостности и психологическому благополучию пациентов. Кроме того, положительные сенсорные впечатления и возможность отдохнуть на природе, благодаря парковой прибольничной зоне, укрепляют позитивные мысли и чувства пациентов [Timmermann, 2013].

Другие зарубежные исследователи, К. Хаммерстон и А. Бьерндал (Hammerstr0m & Bj0rndal), Р. Улрик (R. Ulrich), Френдсен (Frandsen), продолжили эту линию и выявили, что положительные эстетические переживания пациентов способствуют снижению длительности пребывания пациента в стационаре, что говорит о более быстром выздоровлении [Hammerstrøm].

Исследования, проведенные в других странах, также признают взаимосвязь между людьми и окружающей их средой.

О важности солнечного света писали Р. Улрик (R. Ulrich), К. Бьюкемин и П. Хейс (Beauchemin&Hays). Улрик (Ulrich) показал, что доступ к солнечному свету через окно связан с более коротким пребыванием пациентов в больнице после операции. Кроме того, Бьюкемин и Хейс (Beauchemin&Hays) выяснили, что пациенты отделения кардиологии и интенсивной терапии, помещенные в палаты, расположенные южнее, были госпитализированы на значительно более короткий период, чем пациенты, находящиеся в палатах, обращенных к северу [Beauchemin]; [Ulrich].

Существующие исследования также показали, что поступающий через окна в больничные помещения солнечный свет, просмотр фильмов, содержащих виды природы, а также картины с видом на природу влияют на ощущение боли и стресса пациентов, связанных с самой болезнью и пребыванием в больнице [Diette]; [Tse]; [Ulrich, а]; [Walch].

Д. Эдвардсон (D. Edvardson) с коллегами показали, что госпитализированные пациенты придают значение следующим факторам больничной среды: уютной обстановке, направленной на выздоровление; знакомой и спокойной окружающей обстановке; возможности поддерживать отношения с другими людьми во время госпитализации. Выяснилось, что больничная среда является символическим выражением таких экзистенциальных понятий как смерть, опасность, стыд и позор, а также забота или ее отсутствие. Не менее важным является баланс между вовлечением пациента в круговорот больничной среды, лечения и возможностью уединиться [Edvardson]; [Edvardson, а].

К. Мартинсен (K. Martinsen) предполагает, что больничные палаты с различными вариациями формы, цвета и интерьера вносят значимый вклад в ощущение безопасности и влияют на психологическое состояние пациентов [Martinsen]; [Martinsen, а].

Такой подход основан на понимании, что тело накапливает все чувственные переживания от окружающей среды и что это приводит либо к укреплению психологического благополучия человека, либо, наоборот, к возникновению его внутреннего дискомфорта. Именно поэтому очень важно уделять внимание окружающей больничной среде: она действительно влияет на психологическое благополучие и на выздоровление пациента, между комфортом внешним и внутренним существует связь [Cold].

Отечественные психологи также проявили активный интерес к изучению круга проблем, составляющих предмет психологии среды. Работы В. А. Лабунской, В. С. Мухиной, С. К. Нартовой-Бочавер, М. В. Осориной, В. И. Панова, В. Р. Пилипенко, В. А. Ясвина и др. демонстрируют большое прикладное значение средовых исследований. В работах С. К. Нартовой-Бочавер раскрываются основные понятия и механизмы процесса взаимодействия человека и среды, рассматриваются возможности физической среды, ее важнейшая роль в поддержании психологического благополучия человека [Нартова-Бочавер, 2011]; [Нартова-Бочавер С.К, 2006].

Таким образом, имеющиеся исследования демонстрируют, что окружающая больничная среда оказывает существенное влияние на пациентов сложными и разнообразными способами, изучение которых послужило предметом рассмотрения в настоящей статье.

Процедура исследования

В исследовании, проведенном в июле 2014 года и направленном на изучение условий больничной среды и их влияния на психологическое благополучие пациентов в больнице, приняли участие 65 испытуемых - пациентов московских городских больниц (37 женщин и 28 мужчин, возраст 25-55 лет).

В исследовании были применены следующие методы: наблюдение, вербально-коммуникативный метод (интервью) (Приложение 1), эссе (Приложение 2), методика на определение субъективного благополучия [Пучковой, 2002] (Приложение 3).

Данные были обработаны с помощью корреляционного анализа, качественного анализа, а также феноменологически.

В результате исследования было получено эмпирическое определение психологического благополучия пациентов, которое включает их душевное равновесие, ощущение защищенности и комфорта. Чтобы обеспечить условия для своего психологического благополучия, человек воздействует на внешние обстоятельства жизни, обживая, персонализируя больничное пространство. В рамках больничной среды обживание больничного пространства является защитным механизмом, который призван обезболить негативные эмоции и, в первую очередь, страх, появляющийся в результате вынужденности нахождения человека в непривычной, незнакомой среде. Таким образом, ранее новая для человека больничная среда в результате ее обживания становится приближенной к привычной, домашней, более комфортной. Объективные действия, связанные с наполнением окружающей среды личными вещами, обладают символическим смыслом для пациента [Валединская, 2002]. Учитывая деиндивидуализирующие условия больничной среды, персонализация пространства способствует сохранению и поддержанию личностной целостности пациента, его психологической самобытности [Нартова-Бочавер С.К, 2005]; [Нартова-Бочавер, 2011]; [Нартова-Бочавер С.К, 2006].

Результаты и их обсуждение

Проанализировав данные, полученные из анализа эссе, мы обнаружили, что в больничной среде пациенты выделяют три составляющие: физическую, социальную и психологическую. Под физической понимается качество ремонта, интерьер, мебель, медицинское оборудование, медицинские технологии, степень чистоты и стерильности в помещениях, организованный в больнице порядок, обеспечение безопасности от посторонних потенциально опасных людей, прибольничная инфраструктура (наличие тренажерного зала, бассейна, парковой зоны и пр.); под социальной - компетентность врачей и медперсонала и их внимательное отношение к пациентам, выстроенное на доверии общение в диаде «пациент-врач», информированность пациента о его состоянии здоровья и проводимом лечении, уважительные взаимоотношения с соседями по палате, доступность общения с родственниками; под психологической - психологический комфорт/дискомфорт от нахождения в больнице, внутреннее принятие/непринятие больничных условий, настроенность на выздоровление.

Условия вынужденности попадания в больницу, физическое недомогание вызывают у человека стрессовое состояние: 51 человек из 65 опрошенных подтвердили это. Лишь 14 человек ответили, что, находясь в больнице, они могут «отдохнуть от рутины дел», «передохнуть», «подумать о себе». Нахождение в больнице дает возможность «уединиться», «отдохнуть от домочадцев». Такие ответы давали женщины в возрасте 28-35 лет.

На вопрос, может ли больничная обстановка способствовать выздоровлению, все испытуемые ответили, что может, если в больнице создана обстановка комфортная, благоприятная.

Главными стрессами человека, попавшего в больницу, пациенты назвали: вынужденность находиться в незнакомом, непривычном месте, страх за свою жизнь, страх перед процедурами, страх боли, невозможность повлиять на ситуацию, ограничения в передвижении, в питание, больничный режим, проблема личной гигиены, недоверие медперсоналу, недружелюбный, грубый медперсонал, одиночество, отсутствие близких людей рядом, нахождение вдали от дома, скука, вынужденность находиться с посторонними, чужими людьми в палате, изоляция социальная и информационная, нахождение в окружении больных людей, неприглядный вид перед знакомыми, отсутствие приватности и пр.

Раздражение у пациентов вызывают: отсутствие врачей в выходные дни, режим, невкусная еда, очереди к врачам, наличие других пациентов, суета посетителей, нечистоплотность, беспомощность, бессилие самостоятельно справиться с болезнью, непроинформированность о плане лечения и т.д.

Позитивными сторонами нахождения в больнице испытуемые назвали помимо самого лечения и дальнейшего выздоровления: возможность уединиться, пересмотреть свою жизнь, возможность познакомиться с новыми людьми и завязать новые знакомства, почувствовать заботу и любовь близких, возможность своевременной помощи, смена обстановки и пр.

Больница ассоциируется у пациентов с тюрьмой, лагерем, санаторием, домом отдыха, храмом, монастырем, «лечебной клеткой», «временным убежищем от проблем», изоляцией, режимом, белыми пустыми стенами, процедурами, однообразием, безысходностью, грустью, помощью, надеждой, взятками. Больницу находят, с одной стороны, тревожной, задерживающей, неудобной, неприятно пахнущей, шумной, замкнутой, угнетающей, равнодушной, безличной, скучной, холодной; а, с другой - чистой, благотворной, спокойной, помогающей, лечащей.

В ходе интервью испытуемыми были отмечены критерии, которые определяют уровень психологического благополучия: качество оказываемого им лечения, доверие лечащему врачу; комфортная, дружеская обстановка в палате; больничные условия, приближенные к домашним.

Проанализировав ответы интервью, мы получили, что довольными больничными условиями были 35 пациентов, доверяют лечащим врачам и медперсоналу 36 человек, устанавливают дружеские взаимоотношения с другими пациентами 53 человека, ощущают себя психологически (субъективно) благополучными 32 человека (таблица 1).

Таблица 1. Средние значения ответов испытуемых

Попытка найти взаимосвязь между переменными - персонализацией пространства и психологическим благополучием, удовлетворением больничными условиями и психологическим благополучием, доверием к медперсоналу и психологическим благополучием - привела к следующим результатам (таблица 2).

Таблица 2. Связь между параметрами больничной среды и переживанием благополучия

Высокие показатели корреляции свидетельствуют о высокой взаимосвязи между удовлетворением больничными условиями и психологическим благополучием пациента, а также между доверием к медперсоналу и психологическим благополучием. Таим образом, оба фактора - физические условия и доверие к медперсоналу - влияют на психологическое состояние пациента и формируют его. Меньшая по значению взаимосвязь наблюдается между обживанием больничного пространства и психологическим состоянием.

Выводы

Итак, проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что больничная среда может рассматриваться как физическая среда, обладающая видимыми и измеряемыми характеристиками, и как особая социальная среда, в которой осуществляется взаимодействие, в первую очередь, с лечащим врачом, медперсоналом и другими пациентами. Оба фактора могут влиять на состояние пациента и на ход его лечения как положительно, способствовать выздоровлению, так и отрицательно, препятствовать этому. А в свете новых условий работы и оплаты труда в отечественной медицинской практике наблюдается формальное, объектное отношение медперсонала к пациентам: врачи самостоятельно принимают решения о ходе лечения, не всегда информируют пациентов об их состоянии здоровья. Подобное отношение вызывает у пациента чувство недоверия к медперсоналу и ухудшает психологическое состояние.

Таким образом, больничная среда становится важным фактором в лечении пациента, оказывая влияние на его ход. В то же время пациент как субъект влияет на больничную среду, внося в нее изменения посредством ее обживания. Между пациентом и больничной средой складываются тесные субъект-субъектные отношения, нуждающиеся в дальнейшем, более глубоком их исследовании как с терминологической точки зрения, так и с методологической.

Приложение 1

Интервью

Разработано автором исследования.

Выбор больницы

1.      Вы сами выбирали больницу, в которой находитесь?

Если да, по каким критериям выбирали больницу? Ваши ожидания оправдались?

2.      Удовлетворены ли вы условиями больницы?

Укажите, пожалуйста, на шкале, в какой мере вы удовлетворены больничными условиями, если 1 - не удовлетворен вообще, 10 - полностью удовлетворен (испытуемым предъявляется бланк; на бланке отмечена шкала от 1 до 10).

Персонализация

3.      Обживаете ли вы больничную палату, больничную территорию?

Укажите, пожалуйста, на шкале, в какой мере вы обживаете пространство, если 1 - не обживаю вообще, 10 - полностью обживаю пространство (испытуемым пр едъявляется бланк; на бланке отмечена шкала от 1 д о 10).

4. Что вы делаете для обживания?

5. Во время обживания больничной территории чувствуете ли вы себя лучше?

Социальная среда

6.      Общаетесь ли вы с соседями по палате? Складываются ли у вас дружеские отношения с ними?

Безопасность

7.      Как вы понимаете безопасность больницы? И какие критерии вы относите к безопасности?

8.      Ощущаете ли вы себя в безопасности, находясь в этой больнице?

9.      Доверяете ли вы лечащему врачу? Медсестрам?

Укажите, пожалуйста, на шкале, в какой мере вы доверяете врачам и медсестрам в больнице, если 1 - не доверяю вообще, 10 - полностью доверяю (испытуемым пр едъявляется бланк; на бланке отмечена шкала от 1 д о 10).

Приложение 2

Эссе

Приложение 3

Методика на определение субъективного благополучия

Инструкция. Укажите, пожалуйста, в какой мере вы согласны или не согласны с приведенными ниже высказываниями, используя для этого следующую шкалу.

1     - полностью согласен;

2      - согласен;

3      - более или менее согласен;

4      - затрудняюсь ответить;

5      - более или менее не согласен;

6      - не согласен;

7      - полностью не согласен.