Нейропсихологическая квалификация особенностей психического развития детей с неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе

Туровская Н.Г., кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии, Волгоградский государственный медицинский университет (ГБОУ ВПО ВолгГМУ), Волгоград, Россия, turovskayanata@mail.ru

 

В статье освещаются результаты исследования особенностей психического развития детей с отдельными неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе. В исследовании приняли участие 107 детей в возрасте от 6 до 10 лет и их родители (законные представители). Исследование проводилось с помощью клинико-биографических и экспериментально-психологических методов. Результаты проведенного эмпирического исследования показали, что аффективно­респираторные приступы сочетаются с наиболее выраженными нарушениями психических функций (в том числе мышления и активного внимания) по сравнению с другими неэпилептическими пароксизмальными состояниями. У детей, перенесших в анамнезе фебрильные судороги, выявлены нарушения отдельных психических функций (в том числе мышления) в степени от легкой до умеренной и выраженные нарушения активного внимания. Вегетативно-висцеральные пароксизмы не сочетаются с нарушениями мышления у детей и сопряжены с легкими нарушениями активного внимания. Учет полученных результатов позволяет организовать процесс оказания психологической помощи больным детям более эффективно.

Введение

Необходимость изучения особенностей психического развития детей с заболеваниями центральной нервной системы обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью данной патологии в детской популяции (по данным Е.В. Коневой с соавторами, заболевания нервной системы выявляются у 28% детей в возрасте от рождения до 17 лет [Конева, 2014]), с другой стороны - тем, что решение многих вопросов психиатрии, наркологии и неврологии традиционно имеет большое социальное значение [Деларю, 2013].

Наличие минимальной мозговой дисфункции, проявляющей себя в различных по степени выраженности и содержанию нарушениях психического развития, неизбежно приводит и к нарушению школьной адаптации больных детей. Знание особенностей и возможностей детей с особенностями развития дает педагогу и психологу средства для коррекции недостатков в условиях обычной школы и помогает избежать тех непоправимых ошибок в определении пути обучения ребенка, которые иногда губительно сказываются на всей его жизни [Лубовский, 2012]. Опираясь на теоретические положения, выдвинутые Л.С. Выготским, Д.В. Лубовский подчеркивает, что изучение детей с нарушениями психического развития должно быть направлено на раскрытие структурного аспекта симптомокомплекса трудного развития, а окончательными результатами этой работы являются диагноз, содержащий в себе прогноз развития, и «педагогическое или лечебно­педагогическое назначение», что в наши дни обычно называют планом развивающей и/или реабилитационной работы с ребенком [Лубовский, 2015].

Вопрос о воздействии на психическое развитие отдельных неэпилептических пароксизмальных состояний (фебрильных судорог, аффективно-респираторных приступов) изучался J.H. Ellenberg и др. (1978), F.J. Di Mario, J.A. Burleson (1992, 1993), C.M. Verity и др. (1998), S. Shinnar, T.A. Glauser (2002), M. Wong и др. (2002), R. Tarkka и др. (2003), F. Cendes (2004), C. Ying-Chao и др. (2008), А.Н. Алехиным, Н.Г. Туровской (2012, 2013), Н.Г. Туровской ( 2015) [Алехин, 2012; Алехин, 2013; Туровская, 2015; Туровская, 2015а; Cendes, 2004; DiMario, 1992; DiMario, 1993; Ellenberg, 1978; Febrile seizures and, 2003; Shinnar, 2002; Verity, 1998; Wong, 2002; Ying-Chao, 2008].

Результаты последних исследований показывают, что неэпилептические пароксизмы в отличие от эпилептических значительно реже сочетаются с нарушениями развития ряда психических функций (сомато-пространственного гнозиса, динамического и пространственного праксиса, способности понимания логико-грамматических конструкций, модально-неспецифического компонента памяти, зрительно-моторной координации, речи, мышления), возникновением эмоционально-волевых нарушений, проблем поведения и с патологией интеллекта в целом. Однако эпилептические и неэпилептические пароксизмальные состояния одинаково сочетаются с усугублением повышенной истощаемости психической деятельности, нарушениями кинестетического праксиса и модально­специфическими нарушениями памяти (в первую очередь слуховой и зрительной). При неэпилептических пароксизмальных состояниях также отмечаются нарушения динамического праксиса (от легкой степени до выраженной) [Туровская, 2015; Туровская, 2015а].

Нами было проведено исследование специфики нарушения психического развития детей с отдельными неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 102 ребенка в возрасте от 6 до 8 лет, 5 детей в возрасте от 9 до 10 лет и их родители (законные представители). Из принявших участие в исследовании детей 59 человек (55,1% от общего количества респондентов) имели в анамнезе различные по этиопатогенетическому признаку пароксизмальные состояния, 12 человек (11,21% от общего количества респондентов) - эпилептиформную активность на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) без приступов в анамнезе. У 51,1% испытуемых (от количества испытуемых с пароксизмами) в анамнезе наблюдались только эпилептические пароксизмы, у 22,4%    - только неэпилептические пароксизмы, у 22,4%    - неэпилептические

пароксизмы сменились эпилептическими, у 4,1% - эпилептические пароксизмы сменились неэпилептическими. У участвовавших в исследовании детей с неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе отмечались фебрильные судороги, аффективно-респираторные приступы и другие психогенно- обусловленные судорожные приступы, вегетативно-висцеральные пароксизмы, судорожный синдром новорожденного.

У 91,7% испытуемых пароксизмальные состояния развились на фоне преморбидной церебральной органической патологии. С целью выявления нарушений психической деятельности, вызванных непосредственным действием пароксизмальных состояний, в группу респондентов были добавлены дети без пароксизмов и эпилептиформной активности на ЭЭГ в анамнезе, но с резидуальной церебральной патологией. Данная группа была представлена в количестве 36 человек (33,6% от общего числа респондентов).

В ходе исследования особенностей психического развития детей с отдельными неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе решались следующие задачи:

1.      изучение особенностей развития высших психических функций;

2.      исследование уровня развития познавательных процессов и состояния эмоционально-волевой сферы с точки зрения оценки психологической готовности к школе или анализа причин школьной дезадаптации;

3.      выявление особенностей социально-психологической адаптации, в том числе к школе, наличия нарушений поведения или динамики психической деятельности;

4.      анализ особенностей раннего развития детей с различными неэпилептическими пароксизмальными состояниями.

С целью выявления количественно-качественных характеристик основных клинико-этиопатогенетических и социально-психолого-педагогических параметров исследования использовались клинико-биографические методы.

В процессе изучения историй болезни анализировались следующие анамнестические данные: присутствие пароксизмальных состояний в анамнезе, характер приступов, особенности перинатального периода и раннего развития детей и их сочетание с характером приступов.

Особенности социально-психологической адаптации детей, в том числе к школе, наличие нарушений поведения и динамики психической деятельности, вызванных минимальной мозговой дисфункцией, диагностировались с помощью анкеты для родителей детей 5-15 лет для выявления ГРДВ (гиперактивного расстройства с дефицитом внимания) и минимальных мозговых дисфункций у детей (Н.Н. Заваденко, 2005) [Заваденко, 2005]. Анализ полученных в процессе использования опросника данных осуществлялся по параметрам: церебрастенические симптомы, психосоматические нарушения, тревожность, страхи и навязчивость, моторная неловкость, гиперактивность, нарушения устной речи, дефицит внимания, эмоционально-волевые нарушения, проблемы поведения, агрессивность и реакции оппозиции, трудности школьного обучения, нарушения чтения и письма (последние два параметра использовались по отношению к детям, посещающим школу).

Экспериментально-психологические методы были представлены методикой нейропсихологического обследования детей (Л.С. Цветкова, 2002) и диагностическим комплексом «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Л.А. Ясюкова, 2002) [12,13]. Нейропсихологическое исследование позволило оценить состояние ряда высших психических функций: регуляторного, динамического и кинестетического праксиса, слухового и фонематического восприятия, номинативной функции речи, тактильного, предметного и сомато- пространственного гнозиса, оптико-пространственного фактора, способности понимания логико-грамматических конструкций, слухоречевой памяти (выявлялись признаки модально-неспецифических нарушений).

Исследование уровня развития познавательных процессов и состояния эмоционально-волевой сферы с точки зрения оценки психологической готовности к школе или анализа причин школьной дезадаптации проводилось с использованием диагностического комплекса «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе». Данное исследование включало в себя психологическую диагностику уровня сформированности скорости переработки информации, внимательности, зрительно­моторной координации, кратковременной речевой памяти, кратковременной зрительной памяти, визуального линейного и визуального структурного мышления, понятийного интуитивного, понятийного логического и понятийного речевого мышления, понятийного образного и абстрактного мышления, речевого развития [Ясюкова, 2002]. Статистический анализ был проведен с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS.

Результаты и их обсуждение

Сопряженность неэпилептических пароксизмальных состояний с патологией психического развития детей неоднозначна. Сложности дифференциального анализа в первую очередь обусловлены трудностями верификации данных состояний как неэпилептических. В ряде случаев (в нашем исследовании - в 22,4% случаев) они сменяются верифицированными эпилептическими состояниями. Статистически значимое различие данных, полученных в ходе нейропсихологического исследования детей с отдельными неэпилептическими пароксизмальными состояниями, выявилось по шкалам динамический фактор (F=3,271;                       p=0,031) и номинативная функция речи (F=3,455;    p=0,027). Анализ

графиков средних значений, полученных в результате дисперсионного анализа, показывает, что выраженные нарушения динамического фактора отмечаются только при аффективно-респираторных приступах, однако легкие нарушения функции сопровождают все другие виды неэпилептических пароксизмальных состояний (рисунок 1).

 

Рисунок 1 . Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением динамического праксиса 

 

Примечание. 1 - аффективно-респираторные приступы; 2 - фебрильные судороги; 3-вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования.

Это значит, что у детей наблюдаются нарушения серийной организации движений и действий: нарушение последовательности движений, переключения от одного движения или действия, в том числе умственного, к другому.

Номинативная функция (способность усваивать и воспроизводить наименования объектов окружающей среды) значительно страдает при аффективно-респираторных приступах, умеренно снижена при других психогенно-обусловленных пароксизмах и у детей, перенесших в анамнезе судорожный синдром новорожденного, незначительно снижена при фебрильных судорогах и вегетативно­висцеральных пароксизмах (рисунок 2).

 

Статистически значимое различие данных, полученных в ходе исследования с использованием диагностического комплекса «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» [Ясюкова, 2002], выявилось по параметрам внимательность (F=11,435; p=0,000), зрительно-моторная координация (F=3,757; p=0,020), визуальное линейное мышление (F=3,137; p=0,039), понятийное интуитивное мышление (F=3,080; p=0,041) и понятийное логическое мышление (F=3,539; p=0,026).

Активное внимание грубо нарушено у всех больных, кроме детей с вегетативно­висцеральными пароксизмами в анамнезе (рисунок 3).

 

 

Рисунок 3 . Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением активного внимания

Примечание. 1 - аффективно-респираторные приступы; 2 - фебрильные судороги; 3-вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования.

Выраженная патология зрительно-моторной координации отмечается при аффективно-респираторных приступах, умеренная патология - при фебрильных судорогах и психогенно-обусловленных пароксизмах (но не аффективно­респираторных приступах) (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением зрительно-моторной координации

Примечание. 1 - аффективно-респираторные приступы; 2- фебрильные судороги; 3- вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования.

Визуальное линейное мышление (связанное с оперированием формально­графическими изображениями и мысленным структурированием симультанно представленной зрительной информации) нарушено только у испытуемых с аффективно-респираторными приступами, причем это нарушение носит высокую степень выраженности (рисунок 5).

Рисунок 5 . Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением визуального линейного мышления

Примечание. 1- аффективно-респираторные приступы; 2- фебрильные судороги; 3- вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования

Понятийное логическое мышление (способность к установлению закономерностей и деятельности по аналогии в сфере использования понятий) значительно нарушено у детей с аффективно респираторными пароксизмами, умеренно - у детей с фебрильными судорогами, незначительно - у детей с судорожным синдромом новорожденного в анамнезе (рисунок 6).

Рисунок 6. Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением понятийного логического мышления

Примечание. 1- аффективно-респираторные приступы; 2- фебрильные судороги; 3- вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования.

 

 

 

Рисунок 7. Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с нарушением понятийного интуитивного мышления

Примечание. 1- аффективно-респираторные приступы; 2- фебрильные судороги; 3- вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования

 

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что у детей с неэпилептическими пароксизмальными состояниями присутствует в той или иной степени недостаточность развития познавательных процессов и, следовательно, возможны трудности школьного обучения. Они будут вызваны как нарушениями активного внимания, обеспечивающего способность ребенка к концентрации сознания на процессе выполнения учебного задания, так и нарушениями различных видов мышления, обеспечивающих переработку поступающей информации. Недостаточность в развитии визуального линейного мышления существенно затруднит процесс овладения счетными операциями и усвоение геометрических понятий и феноменов. Недостаточная сформированность понятийного логического мышления не позволит ребенку в полном объеме понять суть правил, законов, формул, увидеть зону их применения и использовать их на практике. Так как понятийное интуитивное мышление основано на личном опыте ребенка и, соответственно, связано с его возможностью самостоятельно разбираться в материале и самообучаться, то его слабость не позволит школьным знаниям стать полностью осмысленными и интегрироваться в общее представление ребенка об окружающем мире [Ясюкова, 2002]. Нарушение зрительно-моторной координации осложнит процесс овладения графомоторными навыками (рисованием и письмом).

 

Рисунок 8 . Сочетание характера неэпилептических пароксизмов с возникновением трудностей школьного обучения

Примечание. 1- аффективно-респираторные приступы; 2- фебрильные судороги; 3- вегетативно-висцеральные пароксизмы; 4 - психогенно-обусловленные пароксизмы (но не аффективно-респираторные приступы); 5 - судорожный синдром новорожденного; по оси Y - чем выше балл, тем хуже выполнены тесты нейропсихологического исследования.

 

Таким образом, можно сделать вывод о том, что из всех зафиксированных в исследовании неэпилептических пароксизмальных состояний с наиболее выраженными нарушениями психического развития сопряжены аффективно­респираторные приступы, с наименее выраженными - вегетативно-висцеральные пароксизмы. Заслуживает внимания тот факт, что по результатам нашего исследования у детей с аффективно-респираторными приступами нарушения раннего развития отмечались в 80,0% случаев; с фебрильными судорогами - в 44,4% случаев; с вегетативно-висцеральными пароксизмами, психогенно-обусловленными приступами (но не аффективно-респираторными приступами) и с судорожным синдромом новорожденного в анамнезе - отсутствовали. Возможно, у детей с аффективно-респираторными приступами, так же как и у части детей с фебрильными судорогами в анамнезе, и пароксизмы, и нарушения раннего развития являются общим следствием органического поражения головного мозга.

Важно отметить, что у всех детей с неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе отмечаются нарушения активного внимания, динамического праксиса и номинативной функции речи (от легкой до выраженной степени). Вследствие этого можно предположить, что у них наблюдается функциональная недостаточность лобных (префронтальных и премоторных) отделов, а также зоны перекрытия затылочных и височных отделов коры больших полушарий головного мозга. Интересно, что нарушения передних отделов головного мозга как неспецифические нарушения психической деятельности выявлены и при пароксизмальных состояниях эпилептического генеза [Алехин, 2013; Нагорская, 2014]. А дисфункция зоны перекрытия затылочных и височных отделов коры больших полушарий головного мозга лежит в основе возникновения амнестической афазии, частой патологии мнестико-речевой деятельности у больных эпилепсией [Блейхер, 2002]. Не исключено, что неэпилептические пароксизмальные состояния (при сопоставлении с эпилептическими пароксизмами) вызывают у детей менее выраженные по степени, но сходные по содержанию нарушения психики.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство форм неэпилептических пароксизмов сопряжено с возникновением у ребенка в будущем трудностей школьного обучения. У них отмечаются нарушения активного внимания, а в отдельных случаях - зрительно-моторной координации, визуального линейного, понятийного логического и понятийного интуитивного мышления. Следовательно, эти дети нуждаются в целенаправленном медико-психолого-педагогическом сопровождении.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы:

1.      Аффективно-респираторные приступы сочетаются с наиболее выраженными нарушениями психического развития по сравнению с другими неэпилептическими пароксизмальными состояниями. Они сопряжены с выраженными нарушениями динамического праксиса, номинативной функции речи, активного внимания, зрительно-моторной координации визуального линейного мышления, понятийного логического мышления, понятийного интуитивного мышления и, как следствие, выраженными трудностями обучения в школе. Так как у детей с аффективно­респираторными приступами нарушения раннего развития отмечались в наибольшем проценте случаев по сравнению детьми с другими неэпилептическими пароксизмами, можно предположить, что у больных с данной патологией и пароксизмы, и нарушения раннего развития являются общим следствием органического поражения головного мозга.

2.      У детей, перенесших в анамнезе фебрильные судороги, выявлены легкие нарушения динамического праксиса, номинативной функции речи, понятийного интуитивного мышления, умеренные нарушения зрительно­моторной координации, понятийного логического мышления, выраженные нарушения активного внимания, что нередко приводит к выраженным трудностям обучения в школе.

3.      Детей, перенесших судорожный синдром новорожденного, отличают легкие нарушения динамического праксиса, понятийного логического мышления, умеренные нарушения номинативной функции речи, понятийного интуитивного мышления, выраженные нарушения активного внимания и умеренные трудности обучения в школе.

4.      Вегетативно-висцеральные пароксизмы не сочетаются с нарушениями мышления у детей. При них не отмечается нарушений раннего развития ребенка. Однако они сопряжены с легкими нарушениями динамического праксиса, номинативной функции речи, активного внимания. Трудности обучения в школе у данной категории испытуемых не отмечаются.

5.      У всех детей с неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе отмечаются нарушения активного внимания, динамического праксиса и номинативной функции речи (от легкой до выраженной степени).

6.      Дети с неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе нуждаются в целенаправленном медико-психолого-педагогическом сопровождении, в процессе которого должны учитываться специфические особенности их психического развития.