Формирование аффективно-когнитивных взаимосвязей в структуре репрезентации тела в контексте проблемы психосоматического развития

Чебакова Ю.В., кандидат психологических наук, доцент, кафедра клинической психологии, Московский институт психоанализа (НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа»), Москва, Россия, chebakova.yu.v@mail.ru

Харисова Р.Р., научный сотрудник, лаборатория экспериментальной и практической психологии, Московский институт психоанализа (НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа»), Москва, Россия, checkquality@mail.ru

Комолов Д.А., ассистент, кафедра клинической психологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России), Москва, Россия, komolovpsy@gmail.com

Ениколопов С.Н., кандидат психологических наук, доцент, заведующий отделом медицинской психологии, Научный центр психического здоровья (ФГБНУ НЦПЗ), Москва, Россия, enikolopov@mail.ru

В статье рассматривается феноменология групп здоровья с позиций культурно­исторического подхода и психоаналитической теории как методологической основы исследования специфики отражения телесного опыта. Обосновывается возможность определения психосоматического онтогенеза как становления аффективных и когнитивных звеньев репрезентации тела в интегрированное, системное интрапсихическое образование. Приводится анализ этапов формирования репрезентации тела, обосновываются и выделяются аффективные и когнитивные компоненты в ее структуре. Обсуждаются теоретико-методологические проблемы динамики аффективно-когнитивных взаимосвязей в структуре репрезентации тела у детей и подростков с различными группами здоровья. Проблема психосоматического дизонтогенеза рассматривается с позиции деструктуризации и дисбаланса аффективно-когнитивных компонентов репрезентации тела, а также с учетом фактора детско-родительских отношений и его роли в формировании задержанного психосоматического развития.

В последние десятилетия возросли тенденции увеличения числа детей с соматической патологией, а также смещения начала заболевания на более ранний возрастной период. Утяжеление течения болезни, приводящее к инвалидизации и социальной дезадаптации, превращает проблему детских соматических расстройств в медико-социо-психологическую проблему, требующую междисциплинарного подхода к лечению и предупреждению возникновения подобного рода заболеваний.

С медицинской точки зрения, для удобства проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий пациентов принято разделять по группам здоровья. Присвоение детям определенной группы здоровья, согласно инструкции, утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2003 года №621, должно проводиться с учетом ряда основополагающих критериев: наличия или отсутствия функциональных нарушений или хронических заболеваний; уровня состояния основных систем организма; степени сопротивления неблагоприятным внешним условиям; уровня достигнутого развития и его гармоничности. Исходя из этих критериев, дети могут быть разделены на пять основных групп здоровья. К первой группе относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие. К второй группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются функциональные и морфофункциональные нарушения: дети с задержкой физического развития, часто болеющие дети, а также дети с последствиями травм и операций при сохранности соответствующих функций. К третьей группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, с сохранными или компенсированными функциональными возможностями,   психическими расстройствами и расстройствами поведения в их невыраженной форме, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; при этом степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда. К четвертой группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии с нестойкой клинической ремиссией, частыми обострениями при частичной сохранности функциональных возможностей, дети с ограничениями возможности обучения и труда. В пятую группу здоровья входят дети, нуждающиеся в постоянной клинической помощи и имеющие значительные ограничения обучения и труда: с тяжелыми хроническими заболеваниями без ремиссии, непрерывно рецидивирующим течением заболевания, выраженной декомпенсацией функциональных возможностей [40].

Таким образом, детей первой, второй и третьей групп здоровья объединяет общность условий социальной адаптации (например, обучения в условиях массовой школы), однако они имеют разные возможности с точки зрения соматического и психического благополучия. В нашем исследовании будут рассматриваться дети и подростки, входящие в первую, вторую и третью группы здоровья; дети и подростки четвертой и пятой групп в силу отягощенности их соматического статуса и отличительных условий социальной адаптации, требующих, на наш взгляд, дополнительного рассмотрения и анализа, обсуждаться не будут. Значимым фактором выбора данных групп здоровья также являются высокие показатели компенсаторных возможностей детей особенно в условиях адекватного и планомерного воздействия и обучения, а также профилактических мероприятий, в частности, внутри семей.

Согласно сравнительным данным всероссийской диспансеризации за 2002 и 2014 годы, отмечается ухудшение состояния здоровья школьников. Так, из числа детей, прошедших профилактический осмотр в 2002 году, 32% школьников являются относительно здоровыми (первая группа здоровья); у 51,7% выявлен риск развития той или иной формы соматической патологии (вторая группа здоровья); 16,25% детей имеют хронические соматические заболевания (третья группа здоровья). Аналогичные данные за 2014 год указывают на снижение количества относительно здоровых детей и увеличение количества детей с теми или иными функциональными расстройствами: 25,8% детей имеют первую группу здоровья, 59,2% - вторую группу здоровья, 13,5% - третью группу здоровья. В соответствии с данными НИИ Гигиены и охраны здоровья детей и подростков, процентное соотношение представлено другими показателями: первую группу здоровья имеют 3,3% школьников, вторую группу - 34,8%, третью группу - 58,8% [5; 29].

Несмотря на распространенность второй и третьей групп здоровья в условиях массовой школы, сравнительный анализ психологических особенностей детей с разными группами здоровья ни в отечественных, ни в зарубежных исследованиях не представлен.

Большинство работ, посвященных изучению групп здоровья, осуществляется в рамках педагогики и педиатрии и реализуется с позиции разработки воспитательных или реабилитационно-лечебных мероприятий. Наметившийся в последние десятилетия в медицине переход от патоцентрической к саноцентрической целостной модели здоровья позволяет рассматривать группы здоровья как целостную медико-психологическую модель, включающую в себя ряд психологических факторов [60].

Болезнь создает особый телесный опыт и особый стиль детско-родительских отношений, что раскрывает перспективы проведения сравнительного анализа детей с различными группами здоровья в рамках исследования психосоматического онтогенеза и дизонтогенеза. Введение в теоретико-методологический анализ категории развития позволяет обратиться к методу возрастных срезов с целью исследования психологических феноменов у детей с различными группами здоровья в динамике.

Таким образом, целью настоящего исследования является теоретический анализ психосоматического онтогенеза и дизонтогенеза у детей с различными группами здоровья, не имеющих ограниченных возможностей в условиях общеобразовательной школы (первая, вторая, третья группы). Основными задачами исследования являются: описание общемедицинской феноменологии указанных групп здоровья; анализ психологических исследований, посвященных различным группам здоровья; описание и формулирование гипотез относительно специфики психосоматического онтогенеза у детей и подростков с различными группами здоровья. В качестве основного метода в данном исследовании будет применяться теоретико-методологический анализ.

При подобном подходе возникает важный вопрос: возможно ли рассматривать детей различных групп здоровья как единый «конгломерат» для психологического анализа, тем более что внутри групп здоровья имеются дети с различными нозологическими формами и телесным опытом? Безусловно, специфика течения и динамика различных заболеваний придают своеобразие субъективному опыту переживания телесного дефекта, внутренней картине болезни, социальной ситуации развития. Психологические факторы, например, личность ребенка, особенности волевой сферы, темперамента накладывают уникальный, неповторимый отпечаток переживания и осознания болезни. Однако рассмотрение различных групп здоровья позволяет учитывать один из ведущих факторов психосоматического становления ребенка - его социальную ситуацию развития как специфическую структуру, сочетающую внутренние процессы и внешние условия развития. Презентация дефекта в субъективном опыте личности и его роль в мире ребенка раскрывается в аспекте осознавания, ощущения «социального вывиха», причиняемого телесным недостатком [10]. Описанные ранее различия адаптационных возможностей детей первой, второй и третьей групп здоровья позволяют предполагать специфически типизированные картины социальной позиции ребенка в зависимости от группы здоровья.

Тезис об общности факторов и механизмов психосоматического развития детей в рамках одной группы здоровья также обосновывается содержанием понятия «социальная ситуация развития» [10; 36]. По мнению Л.С. Выготского, биологические детерминанты развития, к которым можно отнести и наличие у ребенка соматического заболевания, являются той основой, которая подлежит культурно-исторической трансформации и психологическому овладению; биологическое и социальное образуют сложную целостную систему с взаимно обусловленными связями [10]. С другой стороны, в работах школы В.В. Николаевой болезнь рассматривается как особое событие в жизни человека, создающее ситуацию психологического кризиса и изменяющее социальную ситуацию развития [36]. Таким образом, само наличие соматического заболевания у ребенка является составной частью его социальной ситуации развития как характеристика и внутренних процессов, и внешних условий. Кроме того, социальную ситуацию развития ребенка задают и условия воспитательной среды, на которую болезнь влияет вторично. Другими словами, мы полагаем, что несмотря на полиморфизм соматических заболеваний, входящих в единую группу здоровья, инструкцией, утвержденной приказом Минздрава РФ, определены критерии включения детей в группу здоровья, задающие общность социальной ситуации развития в каждой группе здоровья. Уровень здоровья ребенка является той биологической координатой, которая задает паттерн детско-родительских отношений, опосредующий специфические для каждой группы здоровья особенности психосоматического развития.

Среди психологических особенностей, изученных в рамках исследования групп здоровья, отмечаются: 1) различные реакции психологической адаптации; так, дети второй и третьей групп более подвержены реакциям активации (21% и 32,3% соответственно) и срыва адаптации (4% и 14,3% соответственно); 2) снижение общего показателя качества жизни при переходе от первой группы здоровья к третьей [46]. Ряд исследований также посвящен анализу детско-родительского взаимодействия, однако в этом случае в рамках рассмотрения групп здоровья обсуждается либо тяжесть патологии (без указания принадлежности к группе здоровья), либо выделяется лишь отдельная часть детей второй группы здоровья (например, часто и/или длительно болеющие дети).

Следует отметить наличие исследований на модели часто болеющих детей (детей второй группы здоровья), рассматривающих специфику их тревожности и негативных переживаний. Так, в исследовании А.А. Михайленко с соавторами были выявлены высокие показатели личностной тревожности и тревожности на занятиях у данных детей, а также склонность к глобализации и экстраполяции ощущения угрозы на широкий спектр ситуаций, частотность негативных переживаний [30]. В рамках нейропсихологических исследований часто болеющих детей отмечается более выраженный уровень несформированности познавательной деятельности в данной группе по сравнению со здоровыми сверстниками: снижение показателей продуктивности выполнения проб, направленных на исследование двигательных функций, особенно динамического и пространственного праксиса [12].

С точки зрения анализа психологических особенностей наиболее представлены исследования, связанные с выявлением специфики деятельности и функционирования детей, входящих в третью группу здоровья, то есть имеющих хроническое соматическое заболевание.

Психологические работы в области изучения третьей группы здоровья включают исследования социальной ситуации развития [9; 36; 57], особенностей телесного и эмоционального опыта [13; 21; 34], особенностей личности детей при нарушении здоровья [20], а также исследования, направленные на изучение аффективно-поведенческих предпосылок, участвующих в становлении психопатологических процессов у детей и подростков с позиции психосоматической взаимосвязи [3; 19].

Существует направление исследований, изучающее особенности детско- родительских отношений у детей с хроническими соматическими заболеваниями, в рамках которых основное внимание уделяется нарушению знаково-опосредованной коммуникации между матерью и ребенком [7], наличию гиперопекающего стиля, а также стиля, характеризующегося фобией утраты ребенка [13; 43], тревогой [32], наличием патологической симбиотической связи в период раннего детства [2; 14], внутриличностного конфликта у родителей [18]. Симбиотический характер детско- родительских отношений в семьях с больным ребенком также был обнаружен в диссертационной работе Е.В. Котовой [23]. В ряде исследований была показана противоречивость, внутренняя конфликтность воспитательных паттернов в семьях, имеющих соматически больного ребенка [8; 17; 27], отмечены гендерные различия родительского отношения к соматически ослабленным детям [16]. Следует отметить, что данные относительно патогномичности типов детско-родительских отношений оказываются неоднозначными. Так, в ряде исследований выявляются существенные различия, связанные с превалированием дисгармоничного стиля в семьях с больными детьми и подростками; в других отмечается относительная сопоставимость типов отношений в семьях больных и здоровых детей [16].

Представление о психосоматическом развитии методологически наиболее полно реализовано в рамках культурно-исторического подхода, рассматривающего телесность как аналог высших психических функций [38]. В рамках данного направления было описано формирование сферы телесности у ребенка в раннем детстве, а также на примере различных нозологий показаны патологические пути ее развития [9; 31; 38].

Телесность как психологический конструкт раскрывает себя через сложную совокупность психосоматических феноменов, таких как образ тела, схема тела, представления о теле, образ физического Я, Я-концепция, телесное Я, концепция тела, опыт тела. Изучению указанной феноменологии посвящено множество исследований [15; 26; 31; 38; 65; 66]. Границы вышеперечисленных феноменов четко не определены, частично перекрываются; чаще всего речь идет лишь о разнице в терминологии, сама же феноменология обнаруживает общие звенья - степень осознанности и произвольности психосоматических феноменов, вклад аффективных и когнитивных составляющих телесного самосознания.

На наш взгляд, наиболее эвристичным теоретико-методологическим понятием, способным описать психологические закономерности онтогенеза телесности, является понятие «психической репрезентации». Традиционно понятие «ментальной репрезентации» разрабатывалось в рамках когнитивного подхода с точки зрения исследования ее структуры и взаимосвязи с познавательными процессами и в психоаналитических теориях, рассматривающих соотношение репрезентаций со сферой чувств, желаний, фантазий и влечений, а также с опытом взаимодействия со значимыми другими, с закономерностями развития собственного Я [22]. Анализ специфики психосоматического функционирования через применение конструкта психической репрезентации позволяет определять его, с одной стороны, как процесс актуального отражения телесных феноменов в интрапсихическом пространстве, то есть как субъективный опыт, образ, категориальную структуру сознания [57], с другой - как способ, специфический «коридор», формат психического отражения. Данные аспекты рассмотрения связаны со структурно-системными особенностями психической репрезентации, которая является и результатом, и, по сути, конечным продуктом работы когнитивных структур, но также и сама представляет собой процесс отражения действительности и его организации.

В современных психологических исследованиях конструкт психической репрезентации экстраполируется на различные аспекты психического функционирования (например, эмоции, психические состояния; вводятся конструкты психической репрезентации времени и пространства, ситуации создания семьи и др. [39; 44; 58]), поскольку позволяет раскрывать и анализировать целостные, интегративные системные структуры внутрипсихического пространства, включенные в образ мира, зависящие от предшествующего опыта и трансформирующиеся под влиянием целей деятельности и регулирующие ее [4; 28; 35; 42; 45].

Феномен телесности, рассматриваемый как результат психического отражения тела [53;  59] в контексте категории психосоматического развития, позволяет теоретически обосновать конструкт репрезентации тела как сложную иерархическую   систему аффективно-когнитивных  взаимодействий, претерпевающую изменения в ходе онтогенеза. Понятие психической репрезентации применительно к телесной категории встречается в ряде отечественных исследований в терминологии репрезентации телесного опыта [1], телесности [11], тела [41].

Традиция исследования психической репрезентации как системного аффективно-когнитивного образования, отличающегося различными уровнями символического опосредования, когнитивной сложности, эмоциональной пристрастности и связанного с отражением реальности в интрапсихическом плане, содержится и в современных работах в структуре разных вариантов феномена искажения самосознания: в исследованиях идентичности, самооценки, защитных механизмов, межличностных отношений, стилей репрезентаций «Я-Другой». На различных моделях патологии было показано, что низкая дифференцированность и интегрированность когнитивно-аффективных компонентов самосознания, а также специфика механизмов их искажения связаны с нестабильностью отношения к себе и могут рассматриваться как предиспозиционные факторы (предикторы) развития невротических, личностных и поведенческих расстройств [15; 22; 48; 49].

Опираясь на положения о единстве и взаимодействии эмоций и интеллекта (по сути, системе аффективно-когнитивных связей), представленные в ряде работ Л.С. Выготского, С.Л. Рубинштейна, О.К. Тихомирова, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Полякова, В.В. Лебединского, Е.Т. Соколовой, репрезентацию тела можно представить как сложный, системный, динамический феномен психического отражения телесных феноменов. Применение к модели телесности свойств психической репрезентации позволяет учитывать субъективность процесса телесного отражения, подверженность внешним влияниям и аффективным состояниям. Репрезентация тела с этой точки зрения может рассматриваться не только как объективное отражение телесных феноменов, но и как индивидуализированный процесс восприятия, проходящий через призму интернализованных раннее аффективных и когнитивных комплексов. С другой стороны, аффективно-когнитивная репрезентация тела является целостной структурированной системой телесного опыта, различные компоненты которой находятся в системном иерархическом единстве. Такой подход позволяет учитывать не только осознаваемые составляющие телесного Я, но и неосознаваемые компоненты, представленные непосредственными сенсомоторными и соматическими ощущениями и носящие символический характер бессознательной коммуникации. Психосоматическое развитие в данной модели можно представить как последовательный процесс интеграции аффективных и когнитивных звеньев в единую структуру при ведущей роли когнитивных компонентов.

Идею последовательного формирования аффективных и когнитивных звеньев репрезентации тела обосновывают теоретические представления В.В. Николаевой и Г.А. Ариной относительно этапов психосоматического развития [37; 38]. Авторами выделено четыре этапа психосоматического онтогенеза. В целом становление высших психических функций, обладающих гетерохронностью развития, а также различные кризисные периоды и влияние ведущей деятельности и социальной ситуации развития прослеживаются и при исследовании динамики становления телесного Я, обозначающего определенные категории соотношений когнитивных и аффективных компонентов репрезентации тела. Первичный психосоматический феномен в рамках психосоматического онтогенеза рождается внутри диады «мать- дитя» и связан с формированием языка тела. Через систему эмоциональной коммуникации на первом этапе возникает система аффективных звеньев репрезентации тела. В психоаналитической литературе данный этап психосоматического развития представлен в контексте теории ресоматизации- десоматизации М. Шура [67], в которой формирование телесного «Я» ребенка описывается как основа становления самосознания и поведенческих паттернов [2; 52; 65]. Развитие телесного Я ребенка связано с аспектом аффективно значимых переживаний (ощущений удовольствия и неудовольствия) и в дальнейшем последовательно дифференцированных эмоций; при этом аффективный пласт переживаний способствует изучению собственного тела и со временем - приобретению контроля над этими ощущениями [52].

На втором этапе психосоматического развития, согласно классификации В.В. Николаевой и Г.А. Ариной, ребенок начинает манипулировать

собственным телом, возникает возможность подражательных действий, формируются телесные стереотипы реагирования, в том числе за счет повторения телесных симптомов взрослого. На данном этапе усваиваются культурные способы отправления той или иной функции и, согласно нашей позиции, формируются когнитивные прототипы репрезентации тела.

Третий этап психосоматического онтогенеза связан с преобразованием психосоматической связи, происходящей благодаря опосредованию телесных функций системой языковых знаний, что, в свою очередь, приводит к развертыванию когнитивных звеньев репрезентации тела, центральную роль в процессе которого приобретает вербальное обозначение семантической категориальной структуры телесного опыта. Переструктурирование системы аффективно-когнитивных компонентов в системе репрезентации тела на данном этапе сопровождается конструированием норм идеального образа тела, или образца сравнения, и началом становления стабильной телесной репрезентации, что становится возможным лишь при условии достаточного когнитивного развития [68].

На четвертом этапе психосоматического развития происходит развитие рефлексивного отношения к собственному телу и, соответственно, формирование метапозиции по отношению к собственному телу, что, предположительно, является условием интеграции аффективных и когнитивных компонентов репрезентации тела при ведущей роли последних.

В психоаналитической традиции представлена не только значимая роль аффективной коммуникации в диаде «мать-дитя» в развитии телесного Я ребенка, но и обоснованы основные векторы его развития - формирование ценностности и целостности репрезентации тела, - а также роль постепенной когнитивной дифференциации в данном процессе при условии материнского нарциссического катексиса. Опыт материнской заботы, сопровождающийся позитивным эмоциональным окрасом и контейнированием негативных переживаний [6], обуславливает переход от аутоэротизма к нарциссизму [56] и возрастание целостности телесного опыта, приобретаемого в том числе через осознавание и принятие телесных особенностей (включая разницу полов, наличие женских или мужских гениталий) [2; 52]. Смещение либидинозного катексиса с отдельных частей тела к катексису самости образует целостный опыт в единой репрезентации Я - связной структуры соматической и психической самости [24]. Другим свойством, приобретаемым через позитивный опыт совместно разделенного телесного удовольствия с матерью, является обретение ценностного ядра телесной репрезентации. При этом важным аспектом формирования целостности и ценностности телесного образа ребенка является его нарциссическое катектирование через интериоризацию и идентификацию со зрелым телом родителя соответствующего пола [52].

Таким образом, на основе приведенного выше аналитического обзора литературы, можно выделить следующие аффективные компоненты в структуре репрезентации тела: телесная репрезентация потребностей; эмоциональная нагрузка тела, связанная со степенью эмоциональной дифференцированности тела и гармоничностью/конфликтностью его аффективной заряженности; эмоциональное отношение к телу, отражающее вектор его ценностности. В качестве когнитивных звеньев репрезентации тела можно выделить вербальное опосредование телесного опыта, степень целостности его семантической категориальной структуры и точность когнитивной оценки параметров тела. Предложенные аффективные и когнитивные компоненты не являются исчерпывающими, а сами феномены аффективно-когнитивных взаимосвязей в системе репрезентации тела нуждаются в дальнейшей эмпирической верификации. Наиболее                                походящими          экспериментально-психологическими                            методами

исследования выделенных аффективных компонентов в структуре репрезентации тела являются проективные (в том числе цветоассоциативные) методы, когнитивных - психосемантические и сравнительные (сравнение объективных и субъективных параметров тела).

Наряду с нормальными феноменами репрезентации тела наблюдаются и явления отклонения в психосоматическом развитии ребенка. Механизмы психосоматического дизонтогенеза в настоящее время изучены недостаточно. На основе структуры психического дизонтогенеза, выделенной В.В. Лебединским [25], Г.А. Арина и В.В. Николаева описали варианты психосоматического дизонтогенеза: отставание          (задержка)                                   социализации телесных функций;                                   регресс

психосоматического развития, обусловленный временным воздействием различного рода вредностей; искажение психосоматического развития, характеризующееся дисгармоническим развитием отдельных сторон образа телесного Я [38].

Как было проанализировано выше, большинство соматических симптомов у ребенка вызваны аффективными или личностными нарушениями, которые во многом обусловлены отношениями в семье, а отношения в диаде «мать-дитя» задают основные векторы в формировании аффективно-когнитивных взаимосвязей в системе репрезентации тела и их динамику в ходе психосоматического развития. В исследовании О.Г. Мотовилина, посвященном изучению представлений ребенка о собственном теле в условиях нормальной семьи и интерната, было выделено две центральных тенденции развития структуры телесного опыта, связанные, во- первых, с процессом его дифференциации и усложнения организации; во-вторых - с интеграцией и повышением целостности. При этом дифференциация проявлялась в феноменах расширения категориальной структуры телесного опыта и разделения аффективных и соматических феноменов. Интеграция представлений о собственном теле была связана с формированием образа целостного тела, его категориальной представленности и иерархической структурированности. Значимыми факторами нормативного процесса дифференциации и интеграции, по мнению автора, выступают социальная ситуация развития ребенка, а также уровень вербального (определяет объем телесного и болевого опыта, интегрированность категориальной структуры телесности) и невербального интеллекта (определение роли боли и представленность частей тела в сознании) [31].

Основываясь на представлениях Л.С. Выготского о связи аффекта и интеллекта, а также на механизмах протекания аномального онтогенеза, предложенных В.В. Лебединским и описанных в исследованиях школы Е.Т. Соколовой, представляется возможным изучение динамики аффективно-когнитивных взаимосвязей в системе репрезентации тела при психосоматическом дизонтогенезе на модели различных групп здоровья у детей и подростков. Исследование возрастной динамики становления аффективно-когнитивных взаимосвязей в структуре репрезентации тела у детей и подростков с различными группами здоровья с помощью метода возрастных срезов позволит прояснить варианты психосоматического дизонтогенеза с точки зрения нарушений указанных взаимосвязей в различных условиях психосоматического развития. Можно предположить, что у детей и подростков, имеющих третью группу здоровья, будет наблюдаться задержка психосоматического развития, что найдет свое отражение в структурных особенностях аффективных и когнитивных компонентов репрезентации тела, а также в их взаимосвязях. Стиль детско-родительских отношений может выступать значимым фактором психосоматического развития и приводить к психосоматическому дизонтогенезу задержанного типа при доминирующей гиперпротекции в воспитании. Особенности соматического функционирования (например, обменных процессов) детей второй группы здоровья [51], их промежуточное положение и выраженная возможность компенсации нарушений и перехода в первую группу здоровья, как и вероятность хронификации патологии, позволяют говорить о специфических особенностях репрезентаций тела в данной группе. Отсутствие интенсивных негативных телесных ощущений при наличии возможности объективации собственного тела (в рамках легкой формы патологии) создают особые условия формирования телесного опыта и внутренней картины болезни [54], особую социальную ситуацию развития  и, соответственно, своеобразную структуру аффективно-когнитивных взаимосвязей в структуре репрезентации тела. Можно предположить, что детей второй группы здоровья будут отличать достаточно высокая точность когнитивных оценок параметров тела при ригидности когнитивного компонента системы репрезентации тела и дисфункции (повышенной негативной нагрузке) ее аффективного звена, что может создавать неустойчивую систему аффективно-когнитивных взаимосвязей в структуре репрезентации тела. Проведенный выше теоретический анализ исследований позволяет выдвинуть следующие гипотезы для их эмпирической проверки:

В первой группе здоровья в динамике репрезентации тела будет наблюдаться ее поэтапное формирование: у детей преобладают аффективные компоненты, в подростковом возрасте формируется система аффективно-когнитивных взаимосвязей при ведущей роли когнитивного звена в системе репрезентации тела.

Во второй группе здоровья в ходе психосоматического онтогенеза будет наблюдаться дезинтеграция системы аффективно-когнитивных взаимосвязей при ригидности когнитивного компонента репрезентации тела и дисфункции (повышенной негативной нагрузке) ее аффективного звена.

В динамике репрезентации тела в третьей группе здоровья будет выявляться преобладание аффективных компонентов при задержке формирования когнитивного звена в структуре репрезентации тела.

В третьей группе здоровья стиль воспитания по типу доминирующей гиперпротекции может выступать фактором нарушения аффективно-когнитивных взаимосвязей в системе репрезентации тела.

В заключение следует наметить практические перспективы эмпирического исследования, не имеющего аналогов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Изучение динамики аффективно-когнитивных взаимосвязей в системе репрезентации тела у детей и подростков с различными группами здоровья внесет вклад в понимание психологических особенностей указанной выборки. Результаты исследования позволят выделить мишени психологического воздействия и разработать индивидуальный подход в рамках коррекционного обучения детей и подростков с различными формами соматической патологии. Также данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в диагностической работе, направленной на предупреждение отклонений в психосоматическом развитии, что в дальнейшем может способствовать возникновению программ лечения заболеваний с учетом не только соматических, но и психологических факторов.