Холмогорова А.Б., доктор психологических наук, профессор, заведующая лабораторией клинической психологии и психотерапии, Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского (ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России); декан, факультет консультативной и клинической психологии, ФГБОУ ВО МГППУ, Москва, Россия, kholmogorova@yandex.ru
Царенко Д.М., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, лаборатория клинической психологии и психотерапии, Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского (ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России), Москва, Россия, dropship@rambler.ru
Москачева М.А., младший научный сотрудник, лаборатория клинической психологии и психотерапии, Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского (ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России), Москва, Россия, moskacheva.m@gmail.com
В статье приводятся результаты исследования способности к ментализации и эмпатии у пациентов, относящихся к двум спектрам психической патологии - шизофреническому и аффективному. В общей сложности были обследованы 199 пациента с расстройствами шизофренического и аффективного спектров (97 мужчин и 102 женщины, средний возраст - 33,5±10,1 лет). Из них 52 пациента с диагнозом тревожных и депрессивных расстройств, 25 пациентов с диагнозом биполярное аффективное расстройство, 35 пациентов с шизоаффективным расстройством и 87 пациентов с диагнозом параноидная шизофрения. Также была обследована группа здоровых испытуемых - 79 человек. Для оценки способности к ментализации использован тест «Чтение психического состояния по глазам» (Reading the mind in the Eyes), разработанный S. Baron-Cohen. Для исследования способности к эмпатии применялся опросник «Индекс межличностной реактивности» (Interpersonal Reactivity Index), разработанный М. Davis. Оценка выраженности клинических симптомов осуществлялась с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90-Revised) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale). Установлено, что показатели способности к ментализации у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров образуют континуум, в котором способность к ментализации повышается от больных расстройствами шизофренического спектра к больным расстройствами аффективного спектра и далее к здоровым испытуемым. Анализ показателей эмпатических способностей у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров свидетельствует о неадекватной самооценке больными способностей к смене позиции и к проявлению эмпатической заботы. В то же время у больных присутствует более высокий уровень эмпатического дистресса по сравнению с группой здоровых лиц.
Введение
В настоящее время нарушения социального познания при различных психических расстройствах вызывают особый интерес у психиатров и клинических психологов [Холмогорова, 2014; Burns, 2006]. Дефицитарность в области социальных когниций может являться основой серьезных нарушений поведения, а также затруднений повседневного и социального функционирования пациентов, что определяет необходимость описания специфики нарушений социального познания у разных категорий больных [Lahera, 2008].
Социальное познание - многомерное понятие, отражающее такие способности человека, как понимание других людей и своего собственного соматопсихического состояния, а также мотивацию человека к межличностным контактам [Amodio, 2006].
Широко принятым в исследованиях социального познания является понятие ментализации как важной основы социальной адаптации. Ментализация, или рефлексивное функционирование (reflective functioning), - это способность создавать репрезентации как собственного психического состояния (эмоций, мыслей, намерений, желаний и т.д.), так и состояния других людей, а также понимать их природу и влияние на поведение [Karlsson, 2006]. Выделяют два вида ментализации - имплицитную и эксплицитную. Последняя представляет собой собственно рефлексивное функционирование, а имплицитная ментализация - это свернутый, в значительный степени автоматизированный процесс, который соотносим с операциональным компонентом социального познания. В данном исследовании тестировалась способность к имплицитной ментализации с помощью методики, направленной на проверку способности к распознаванию психического состояния другого человека по выражению его глаз.
Сравнительные исследования социального познания в форме способности к ментализации у больных разных диагностических категорий важны для оценки модели спектра психической патологии. Особое внимание привлекают диагностические единицы, составляющие шизофренический и аффективный спектры расстройств, и исследование социального познания при биполярном и шизоаффективном расстройствах, лежащих на пересечении этих важных спектров [Anthony, 2014]. Нарушения социального познания у больных в широком ряду психических расстройств, входящих в аффективный и шизофренический спектры психической патологии, до сих пор оставались малоизученными.
Наряду с активным изучением способности к ментализации, отмечается растущий интерес к эмпатии как важной составляющей процесса социального познания.
Несмотря на актуальность данной проблематики, число работ, посвященных исследованию эмпатических способностей у психически больных людей, невелико, а полученные результаты по отдельным пунктам не вполне однозначны и носят полемический характер: существуют значительные расхождения в позициях ученых не только относительно структуры эмпатической способности, но и характера связей между процессами ментализации и эмпатии [Карягина, 2013; Kanske, 2016].
Сравнительные исследования эмпатических способностей у больных разных диагностических групп важны как для оценки моделей спектра, так и для выделения специфических «мишеней» помощи. Нарушения эмпатических способностей в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров остаются недостаточно изученными.
Методы и материалы исследования
Цель исследования - оценить способности к ментализации и эмпатии у пациентов, относящихся к двум спектрам психической патологии - шизофреническому и аффективному.
В общей сложности были обследованы 199 пациентов с расстройствами шизофренического и аффективного спектров (97 мужчин и 102 женщины, средний возраст составил 33,5±10,1 лет), диагностированными врачами-психиатрами на основе критериев Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10).
В первую группу вошли 77 пациентов с расстройствами аффективного спектра (18 мужчин, 59 женщин, средний возраст - 33,6±10,5 лет). Из них 52 пациента имели диагноз тревожных и депрессивных расстройств (11 мужчин и 41 женщина, средний возраст - 33,4±11,8 лет). В том числе 27 пациентов с тревожными расстройствами (расстройства адаптации - F43.2, соматоформные расстройства - F45, другие тревожные расстройства - F41) и 25 пациентов с депрессивными расстройствами разной степени тяжести без психотических симптомов - F32, F33. Также в группу расстройств аффективного спектра были включены 25 пациентов с диагнозом биполярное аффективное расстройство - F31 - текущий эпизод депрессии разной степени тяжести без психотических симптомов (7 мужчин и 18 женщин, средний возраст - 33,5±7,3 лет). Средняя длительность заболевания составляла 8,8±6,6 лет.
Вторую группу составили 122 пациента с расстройствами шизофренического спектра (79 мужчин и 43 женщины, средний возраст - 33,5±9,9 лет). Из них 35 пациентов с шизоаффективным расстройством - F25 (20 мужчин и 15 женщин, средний возраст - 30,7±8,9 лет). Средняя длительность заболевания - 7,0±6,0 лет. Также в группу расстройств шизофренического спектра были включены 87 пациентов с параноидной шизофренией - F20.0 (59 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 34,8±10,0 лет). Средняя длительность заболевания составила 10,7±8,5 лет.
Все пациенты с расстройствами шизофренического и аффективного спектров на момент обследования находились в стационаре, их состояние квалифицировалось как стадия становления ремиссии.
Третью группу составили 79 здоровых испытуемых, отобранных из популяционной группы никогда не обращавшихся за психиатрической помощью (31 мужчина и 48 женщин, средний возраст - 33,2±7,1 лет) на основе предварительного обследования с помощью самооценочных шкал психопатологической симптоматики - Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и Опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).
Группы значимо не различались между собой по возрасту. В группах респондентов с расстройствами шизофренического спектра преобладали мужчины, в группах респондентов с расстройствами аффективного спектра и нормы - женщины.
Для исследования способности к ментализации был выбрана одна из наиболее известных методик для оценки имплицитной ментализации «Чтение психического состояния по глазам» (The Reading the Mind In the Eyes), или сокращенно тест «Глаза» [Baron-Cohen, 2001]. Тест прошел апробацию и валидизацию на российской выборке испытуемых [Сравнение способности к, 2015]. Методика заключается в предъявлении 16 карточек с изображениями области глаз с инструкцией выбрать из четырех написанных на карточке слов, обозначающих различные эмоциональные и нейтральные психические состояния, одно, наиболее соответствующее выражению глаз на предъявляемой карточке. Более высокий суммарный балл по тесту отражает лучшую способность к ментализации. Пол и возраст не оказывают влияния на результаты испытуемых [Сравнение способности к, 2015].
Для исследования способности к эмпатии был выбран распространенный опросник «Индекс межличностной реактивности» (Interpersonal Reactivity Index, IRI), разработанный М. Дэвисом (М. Davis) и адаптированный Т.Д. Карягиной, Н.А. Будаговской и С.В. Дубровской [Карягина, 2013]. Задача испытуемого - отвечать на разные вопросы, тестирующие эмпатическую способность, оценивая особенности своего поведения и эмоционального реагирования в той или иной ситуации. Опросник состоит из 28 пунктов, сгруппированных в 4 подшкалы:
• Смена позиции (Perspective Taking), или умение воспринимать какие-либо
события и явления с точки зрения другого человека, с учетом его мыслей и чувств);
• Фантазирование (Fantasy) - умение сопереживать и понимать поступки и
намерения героев литературы и искусства, воображая себя на их месте;
• Эмпатическая забота (Empathic Concern) - способность сочувствовать, а также желание и способность помогать другому;
• Эмпатический дистресс (Personal Distress), или чувства дискомфорта, возникающие в напряженном межличностном взаимодействии и при наблюдении переживаний других людей.
Для оценки психопатологической симптоматики проводилось клиникопсихопатологическое исследование, а также использовались два симптоматических опросника: Опросник выраженности психопатологической симптоматики - Symptom checklist-90-Revised (SCL-90-R) [Derogatis, 1976], состоящий из 90 вопросов, каждый из которых относится к одной из девяти шкал: Соматизация, Обсессивно-компульсивное расстройство, Интерперсональная чувствительность, Депрессия, Тревога, Враждебность, Фобическая тревога, Параноидное мышление, Психотизм; и Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [Zigmond, 1983], предназначенная для первичного выявления симптомов тревоги и депрессии. Шкала состоит из 14 утверждений: 7 относятся к подшкале Тревоги и 7 - к подшкале Депрессии.
Обработка материалов осуществлялась с помощью непараметрических методов сравнительного анализа (U-критерий Манна-Уитни и Н-критерий Краскела-Уоллиса).
Результаты и их обсуждение
Сравнение у пациентов средних значений показателей Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, а также клинической шкалы самоотчета SCL-90-R позволило выявить у больных с расстройствами аффективного спектра значимо большую выраженность тревоги (p=0,006), депрессии (p=0,004), соматизации (p=0,026) и на уровне тенденции враждебности (p=0,054) по сравнению с респондентами с расстройствами шизофренического спектра. В свою очередь, пациенты с расстройствами шизофренического спектра на уровне тенденции отличались большей выраженностью показателя параноидного мышления по SCL-90-R (p=0,061) от больных расстройствами аффективного спектра. Это соответствует клинико-диагностическим характеристикам расстройств, входящих в шизофренический и аффективный спектры.
Все средние показатели опросников психопатологической симптоматики в группе здоровых испытуемых находились в пределах нормы и значимо отличались от клинических групп.
На рис. 1 приведена гистограмма, на которой показан средний балл по тесту «Глаза» в группах больных с расстройствами шизофренического спектра, пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых. На рисунке видно, что способность к ментализации наименее развита у больных с расстройствами шизофренического спектра. По этому параметру они существенно (p<0,001) отличаются как от больных с расстройствами аффективного спектра, так и от здоровых испытуемых. В свою очередь, группа пациентов с расстройствами аффективного спектра не так существенно (на уровне тенденции) отличается от группы здоровых людей. Это обстоятельство отражает большую сохранность способности к ментализации у больных тревожными и депрессивными расстройствами, относящихся к аффективному спектру психической патологии.
Рис. 1 . Средний балл по тесту «Глаза» в группах больных с расстройствами шизофренического спектра, аффективного спектра и здоровых испытуемых
Примечание. Значимость различий между группами (U-критерий Манна-Уитни): здоровые и больные с расстройствами аффективного спектра - p<0,1; здоровые и больные с расстройствами шизофренического спектра - p<0,001; больные с расстройствами аффективного и с расстройствами шизофренического спектров - p<0,001.
Полученные результаты исследования социального познания в форме способности к ментализации подтверждают модель спектра как континуума тяжести нарушений, направленной в сторону снижения от шизофренического спектра к аффективному. Это согласуется с данными зарубежных исследований, свидетельствующих о меньшей выраженности нарушения социального познания при расстройствах, входящих в аффективный спектр, чем при расстройствах шизофренического спектра [Bora, 2016], и об ухудшении способности к ментализации у больных расстройствами аффективного спектра в сравнении со здоровыми лицами [Donohoe, 2012].
Для исследования способности к эмпатии у больных расстройствами аффективного и шизофренического спектров был проведен сравнительный анализ в трех группах испытуемых. Так как на основе метода двухфакторного анализа ANOVA (2х3) был установлен факт влияния пола на способность к эмпатии (женщины обладают более высокими показателями эмпатической способности, чем мужчины), группа больных расстройствами шизофренического спектра (где по сравнению с другими группами преобладали пациенты мужского пола) была выравнена по полу.
На рис. 2, 3, 4 и 5 представлены графики со средними баллами по подшкалам опросника «Индекс межличностной реактивности» (IRI) в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, а также здоровых испытуемых.
Рис. 2 . Средний балл по шкале Смена позиции опросника IRI в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, а также здоровых испытуемых
Примечание. Статистически значимых различий между группами нет (Н-критерий Краскела- Уоллиса, p>0,05).
На рис. 2 видно, что наибольшие средние значения по шкале Смена позиции имеет группа здоровых испытуемых. Однако статистически значимых различий по показателю способности к смене позиции между группами больных расстройствами шизофренического и аффективного спектров, а также здоровых испытуемых установлено не было, что может быть связано как с малым объемом выборки, так и ограничениями методов самоотчета.
Несмотря на отсутствие статистически достоверных межгрупповых различий, средний балл по шкале Фантазирование опросника IRI в тенденции выше у респондентов с расстройствами аффективного спектра, чем у респондентов с расстройствами шизофренического спектра (рис. 3). Возможным объяснением данного факта может быть наличие у последних социальной ангедонии, отрицательно связанной со способностью понимать действия и чувства других людей, а также ставить себя на их место. Для больных с аффективными расстройствами (биполярное аффективное расстройство, тревожные и депрессивные расстройства) характерна склонность к эмоциональному заражению [Юдеева, 2014], что может быть причиной сильной идентификации (граничащей с отождествлением и недостаточным пониманием условности художественного текста) с вымышленными персонажами.
Рис. 3 . Средний балл по шкале Фантазирование опросника IRI в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, а также здоровых испытуемых
Примечание. Статистически значимых различий между группами нет (Н-критерий Краскела- Уоллиса, p>0,05).
На рис. 4 видно, что самооценка спектров способности к эмпатической заботе у лиц с расстройствами шизофренического и аффективного спектров совпадает с самооценкой здоровых лиц: больные не склонны признавать наличие дефицита данной способности. В то же время склонность пациентов испытывать эмпатический дисстрес в эмоционально насыщенных ситуациях позволяет выдвинуть предположение о специфическом соотношениии форм эмоциональной эмпатии у больных данных групп: их эмпатийная способность представлена в основном склонностью к примитивному эмоциональному заражению; при этом отмечается дефицит умения понимать чувства окружающих, сопереживать им. Данное предположение нуждается в дополнительной проверке на расширенной выборке испытуемых с применением объективных методов оценки эмпатических способностей.
Рис. 4. Средний балл по шкале Эмпатическая забота опросника IRI в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров и здоровых испытуемых
Примечание. Статистически значимых различий между группами нет (Н-критерий Краскела- Уоллиса, p>0,05).
Рис. 5 содержит графическую информацию о средних значениях по шкале Эмпатический дистресс опросника IRI в группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров и здоровых испытуемых. На рисунке видно, что здоровые испытуемые в меньшей степени склонны к переживанию эмпатического дистресса в эмоционально-насыщенных ситуациях, чем люди с расстройствами аффективного и шизофренического спектров. Между группами больных расстройствами шизофренического и аффективного спектров статистически значимых различий нет, однако средний балл по шкале Эмпатический дистресс выше в группе больных аффективными расстройствами, что может быть связано с преобладанием в клинической картине данных расстройств аффективных симптомов.
Рис. 5. Средний балл по шкале Эмпатический дистресс опросника IRI в объединенных группах больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров и здоровых испытуемых
Примечание. Значимость различий между группами (U-критерий Манна-Уитни): здоровые и больные с расстройствами аффективного спектра - p<0,001; здоровые и больные с расстройствами шизофренического спектра - p<0,001; больные с расстройствами аффективного и с расстройствами шизофренического спектров - p>0,05.
Впервые проведенное исследование разных компонентов эмпатических способностей у разных категорий больных на основе самооценочного опросника показывает, что практически все больные склонны высоко оценивать свои способности к смене позиции, к взгляду на ситуацию глазами другого человека, а также к сопереживанию другим. Необходимо отметить, что данные сравнительного анализа эмпатии получены при помощи самоотчетов пациентов и отражают субъективную оценку больными своих способностей, по всей видимости, со склонностью к их завышению. При этом недостаточная надежность оценки эмпатических способностей при использовании опросниковых методов (пациенты заметно недооценивают имеющиеся у них нарушения эмпатической способности) показана и зарубежными исследователями [Bora, 2008].
Таким образом, показатели способности к ментализации у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, полученные по методике «Распознавание психического состояния по глазам», образуют континуум, в котором способность к ментализации повышается от больных расстройствами шизофренического спектра к больным расстройствами аффективного спектра и далее к здоровым испытуемым. При этом проведенный в рамках другого исследования дифференцированный анализ способности к ментализации с учетом диагностических категорий, входящих в спектры патологии, показал, что способность к ментализации повышается в ряду от больных шизофренией к больным с шизоаффективным расстройством и биполярным расстройством и далее к объединенной группе тревожных и депрессивных расстройств, показатели которых уже значимо не отличаются от группы здоровых лиц [Холмогорова, 2016]. Это служит косвенным доказательством широко дискутируемой в современной научной литературе модели спектрального континуума психических расстройств.
Результаты анализа показателей эмпатических способностей у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, полученных на основе опросника «Индекс межличностной реактивности» М. Дэвиса, свидетельствуют о неадекватной самооценке больными своей способности к смене позиции и проявлению эмпатической заботы. В тоже время у них присутствует более высокий уровень эмпатического дистресса по сравнению с группой здоровых лиц. Это позволяет выделить специфические «мишени» психотерапевтической работы в рамках комплексного лечения людей с расстройствами шизофренического и аффективного спектров.
Финансирование:
Исследование выполнено при поддержке гранта Российского научного фонда (грант № 14-18-03461) на базе ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.