Особенности восприятия (зрительного гнозиса) и мышления у пациентов с шизотипическим расстройством^*

Введение

В истории изучения шизофрении особое место всегда занимали исследования познавательной сферы [Поляков, 1974; Поляков, 1982]. В литературе накоплено немало данных, указывающих на изменения в мыслительной и перцептивной деятельности больных. Однако до сих пор нет единого мнения и ясности взглядов относительно природы изменений познавательной деятельности, их соотношения и взаимовлияния, а также их места в развитии заболевания [Алейникова, 1984; Критская, 2015; Лебедева, 2016; Шошина, 2016].

Продолжительное время в литературе господствовало мнение о сохранности гностических функций больных шизофренией. Одним из первых обратил внимание на изменение сферы восприятия больных шизофренией В.А. Гиляровский (1941). Автор подчеркивал, что познавательная деятельность больных шизофренией подвергается изменениям, начиная от первичных звеньев, заканчивая более высокоорганизованными процессами. Дальнейшие исследования восприятия шли по линии изучения основных его свойств [15-18], исследования нарушений у больных шизофренией избирательности и отбора информации в условиях с неопределенными стимулами [Payne, 1958; Payne, 1962]. Среди фундаментальных работ московской психологической школы можно отметить исследования В.П. Критской (1966), Е.И. Богданова (1968), Ю.Ф. Полякова (1974; 1982), которые показали, что снижение избирательности когнитивных процессов обусловлено недостаточной опорой на факторы социального опыта. Было определено, что ведущим компонентом в структуре патопсихологического шизофренического синдрома является снижение социальной направленности и регуляции больных [Критская, 2015]. Кроме этого, исследования проводились на выборке детей с шизоидными чертами психики. Было обнаружено, что при данном типе аномального развития на первый план выступает своеобразие познавательных процессов, которое выражается в опережении или совпадении темпов развития операционной стороны мышления и в снижении темпа формирования избирательности познавательной деятельности, которое детерминировано ослаблением социально-направленного оперирования предметами окружающей действительности. Авторами было отмечено несовпадение темпов развития мыслительных операций, их опережение, наряду с отставанием в развитии перцептивных навыков, которые связаны прежде всего с предметным восприятием [Алейникова, 1984].

Также внимание уделяется изучению нейрокогнитивного дефицита при эндогенных патологиях, в том числе и при расстройствах шизофренического спектра. В исследовании Е.Р. Исаевой и Г.Г. Лебедевой (2017) авторы пошли по пути уточнения вариантов когнитивного дефицита, обусловленных различными клиническими характеристиками заболевания у пациентов с параноидной шизофренией и шизотипическом расстройством. Авторы проанализировали структуру дефицита у пациентов с параноидной шизофренией и с шизотипическим расстройством и пришли к выводу, что у пациентов с параноидной шизофренией когнитивный дефицит развивается уже при первом психотическом эпизоде, и обнаруживается значительное снижение когнитивных функций, в отличие от пациентов с шизотипическим расстройством, которые демонстрируют более легкие когнитивные нарушения. Важным явилось и то, что в зависимости от длительности заболевания по-разному происходят когнитивное снижение и нарастание дефицита у пациентов данной нозологии [Лебедева, 2017].

Однако не все исследователи придерживаются точки зрения о патогномоничности когнитивного дефицита при расстройствах шизофренического спектра, так как в многочисленных исследованиях показано, что когнитивный дефицит характерен не только для шизофренических психозов [Bora, 2009].

В статье М.Г. Янушко, М.В. Иванова и А.В. Сорокина (2014) освещен вопрос о легитимности включения когнитивного дефицита как маркера эндогенного процесса, наряду с позитивными и негативными нарушениями. Авторы предположили, что выраженность когнитивных нарушений при шизофрении согласуется с теорией «психотического континуума» (или диссоциативного континуума), которая основывается на положении том, что при психических расстройствах когнитивные дисфункции различаются лишь количественно (по степени выраженности), а не качественно [Янушко, 2014].

Современные исследования зрительного гнозиса больных шизофренией в большей мере нацелены на поиск функциональных детерминант и на оценку влияния медикаментозного лечения на восприятие [Kohler, 2010; Шошина, 2013].

На данный момент интерес к собственно познавательным процессам при шизофрении неуклонно возрастает, однако подавляющее большинство работ связано с характеристиками познавательной сферы при параноидной шизофрении и шизоаффективных расстройствах [Зайцева, 2011; Bora; Bora, 2009], биполярном расстройстве [Янушко, 2015].

Больные без галлюцинаторно-параноидной симптоматики (шизотипическое расстройство) практически не исследовались. Это и обусловливает актуальность данного исследования.

Цель исследования - изучение особенностей восприятия (зрительного гнозиса) и мышления у пациентов с шизотипическим расстройством.

Выборка и методы исследования

В исследовании приняли участие пациенты (45 человек) с диагнозом «шизотипическое расстройство» (F.21 по МКБ-10), из которых 27 мужчин и 18 женщин, средний возраст составил 22,06±1,31 лет. Длительность заболевания у большинства пациентов в пределах 5 лет (первый эпизод). В контрольную группу вошли студенты (30 человек) высших учебных заведений, не страдающие психическими и хроническими соматическими заболеваниями, из них 14 мужчин и 16 женщин, средний возраст - 21,03±0,9 лет. Группа пациентов и группа здоровых людей явились сопоставимыми по основным социально-демографическим характеристикам.

Критериями отбора респондентов явились следующие:

1.   наличие клинически установленного диагноза в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 для экспериментальной группы;

2. отсутствие у пациентов на момент исследования острого психотического состояния, выраженного интеллектуально-мнестического снижения, сопутствующих психических или соматических расстройств;

3.   добровольное согласие на участие в исследовании.

Для оценки зрительного гнозиса и мышления использовались следующие методики: фигуры Поппельрейтера [Poppelreuter, 1917-1918; цит. по: Лурия, 2000, Кок, 1967]; методика «Незавершенные изображения»; методика «Исключение лишнего» (невербальный вариант) [Рубинштейн, 1986; Ратанова, Шляхта, 2003; Белопольская 2006; Собчик, 2007;]; субтест № 2 «Группы экспрессии» из теста на социальный интеллект Дж. Гилфорда [Гилфорт, 1967]; Методика «Последовательность соединений» (TMT, Trail Making Test, части А и Б; R.M. Reitan, D. Wolfson, 1993].

Для оценки статистической значимости различий использовались t-критерий Вилкоксона, t-критерий Стьюдента, критерий Пирсона и критерий Крамера-Уэлча. Для оценки качественной стороны исследуемых явлений, применялся качественный анализ. Статистически значимыми считались различия данных и корреляция между данными при р<0,01. Для предотвращения ошибки первого рода, применялась поправка на множественное сравнение Бенджамини-Хохберга.

Результаты и обсуждение

Исследование аттентивной сферы по результатам теста ТМТ по показателям выполнения части А и Б показало, что произвольное внимание пациентов с шизотипическим расстройством характеризуется снижением уровней эффективности работы (работоспособности) и переключаемости (осмысленной и сознательной фокусировки внимания при перемещении с одного объекта на другой), что подтверждается порогом статистической значимости (р<0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели внимания в сравниваемых группах

Пациенты с шизотипическим расстройством демонстрировали достоверно большее количество ошибок при выполнении методики «Фигуры Поппельрейтера», чем испытуемые в контрольной группе (р<0,01). То есть пациенты с шизотипическим расстройством испытывали трудности при извлечении сигнала из шума.

Установлено, что количество ошибок при выполнении методики «Незавершенные изображения» у пациентов с шизотипическим расстройством были выше такового у контрольной группы (р<0,01). Пациенты склонны рассматривать части изображения в качестве целостного объекта, не пытаясь завершить образ путем экстраполяции, что свидетельствует о трудностях перехода от сукцессивных процессов к симультанным.

Таблица 2

Показатели восприятия в сравниваемых группах

Таким образом, были выявлены значимые различия в характеристиках перцептивной сферы у пациентов с шизотипическим расстройством и представителей контрольной группы. Нарушения выявляются еще на уровне ранней обработки зрительной информации, затрагивая вентральные сенсорные пути, и характеризуются слабостью зрительного представления и его константных характеристик. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов (И.И. Шошина, Ю.Е. Шелепин, 2016), которые показали, что на стадии ранних клинических проявлений шизофрении повышается чувствительность магноцеллюлярных зрительных каналов, обеспечивающих глобальный анализ зрительного поля, тогда как чувствительность парвоцеллюлярных каналов, отвечающих за локальный анализ, наоборот, снижена.

По результатам выполнения методик «Фигуры Поппельрейтера» (наложенные изображения) и «Незавершенные изображения» был проведен качественный (нейропсихологический) анализ, который позволил выявить следующие закономерности: процесс зрительного восприятия у пациентов с шизотипическим расстройством отличается от такового у здоровых испытуемых (табл. 2). Наблюдение показало, что пациенты с шизотипическим расстройством чаще совершали ошибки при опознании изображений. При этом ответы носили характер искажений в 90% случаев (неверное воспроизведение изображений). Например, незавершенное изображение якоря пациенты воспринимали как дорожный знак, а наложенное изображение граненого стакана интерпретировали как тетраэдр.

Исходя из этого, мы предположили, что когнитивная схема восприятия у больных шизофренией нарушается на всех ее этапах (начиная с первого этапа, на котором происходит выделение сигнала из шума, второго этапа, на котором происходит сравнение стимула с образцами-эталонами из памяти (этап компарации), и на последнем этапе номинации, т.е. вербализации стимула). Разрыв когнитивной цепи, по всей видимости, происходит еще на этапе интеграции частных элементов в целостный образ, что свидетельствует о нарушении симультанности восприятия. Однако выделение сигнала из шума пациентам доступно, что свидетельствует в пользу сохранности избирательности внимания. Например, по методике «Фигуры Поппельрейтера» при описании изображений «чайник, бутылка, стакан, тарелка, вилка», испытуемый выделял чайник, ручка от чайника, крышка от чайника, вилка, бутылка, тарелка, коробка; или на картинке «ножницы, топор, кисточка, грабли, ведро» выделял ножницы, топор, ведро, грабли, круг, овал, зубчики или клык, гвоздь.

Этап компарации у представителей экспериментальной группы также претерпевал изменения: сличение с эталонами-образцами из памяти происходило за счет опоры на формальные их аналоги. Качественные характеристики сличаемого материала заменялись на второстепенные, что детерминируется рассогласованностью прошлого опыта от актуальной ситуации. Данное наблюдение подтверждают более ранние исследования, полученные в школе Ю.Ф. Полякова (1974; 1982). Далее на этапе номинации не происходит четкой оценки воспринимаемого образа как из-за снижения избирательности при формировании зрительных эталонов, так и вследствие изменений мыслительной деятельности пациентов: потери целенаправленности и разноплановости, а также амбивалентности и разрыхленности ассоциаций и представлений, вследствие чего происходит неправильная интерпретация и вербализация стимулов.

Процесс зрительного восприятия здоровых испытуемых протекал иначе. При идентификации незавершенных изображений в 95% случаев они либо не давали ответа, если не были уверены в его правильности, либо опирались на лексическую составляющую или социальную характеристику предметов (табл. 2).

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что зрительное восприятие пациентов с шизотипическим расстройством нарушается на всех этапах зрительного гнозиса. Особенно отчетливо нарушения выступали на этапах формирования целостного образа и его дальнейшего соотнесения с образцами- эталонами из памяти. Акт номинации также претерпевал изменения ввиду особенностей мыслительной деятельности пациентов. В связи с этим кристаллизации воспринятого    материала не   происходила,  что  влекло  за   собой неправильную интерпретацию стимулов.

На основании патопсихологического анализа содержания ответов респондентов при выполнении методики «Исключение лишнего» были сделаны следующие выводы: искажение процессов обобщения встречалось как в группе здоровых, так и в группе больных шизотипическим расстройством. Однако искажение процессов обобщения у контрольной группы в основном проявлялось при ответах на изображения со «сложными» стимулами. Например, на карточке с изображениями гвоздя, осы, вентилятора, самолета испытуемый исключал гвоздь, объясняя: «исключаю гвоздь, а все остальное с воздушными потоками связано» или на карточке с изображением письма, гитары, телефона, радиоприемника испытуемый исключал письмо, объясняя: «остальные предметы издают звуки».

Уровень обобщения пациентов с шизотипическим расстройством характеризовался неравномерным уровнем обобщения на протяжении всего обследования независимо от уровня сложности задания, с преимущественной опорой на латентные и формальные признаки. Например, на карточке с изображением колокольчика, клевера, розы, кота испытуемый исключал колокольчик, объясняя: «колокольчик - это строгие формы, а все остальное -мягкие, гармония» или из набора изображений пилы, бура, гвоздя, топора испытуемый исключал топор, мотивируя: «топор гладкий, у остальных есть зубцы».

По результатам методики Дж. Гилфорда также был проведен качественный анализ содержания ответов респондентов. Инструкция к заданию была видоизменена таким образом, что при решении задания появлялся компонент многозадачности. Кроме вербализации эмоций, испытуемому предлагалось объяснить причину связи выбранной им эмоции с предъявляемым стимульным материалом. Ответы здоровых испытуемых характеризовались опорой на качественные характеристики явлений, понимание их сути и взаимосвязи между ними. В целом они давали логическое объяснение соотнесению изображений, символизирующих различные эмоции. Встречались единичные случаи не вполне корректных ответов, например, испытуемые воспринимали изображенные эмоции с нивелировкой степени их выраженности. Однако при объяснении логическая цепочка в суждениях была соблюдена.

Пациенты с шизотипическим расстройством, сличая символы эмоционального состояния, в 90% случаев обнаруживали паралогичность суждений, зачастую теряли нить логического хода рассуждений (потеря целенаправленности). Например, испытуемые объединяли депрессивно окрашенные изображения с теми карточками, которые символизировали радость («чтобы подбодрить первых»), или изображения пальцев рук трактовали как «открытие - Эврика!». Данные искажения встречались при рассмотрении как простых, так и более сложных карточек, как положительных, так и отрицательных эмоций.

При выполнении методик с компонентом многозадачности у испытуемых с шизотипическим расстройством, нарушался процесс внутренней логической связи между суждениями, наблюдалась недостаточная целенаправленность мыслительного процесса, его оторванность от реальности. Ответы пациентов приобретали своеобразные характеристики, которые не отражали связь между прошлым и текущим опытом, являясь вычурными и нелогичными.

Выводы

1.  Произвольное внимание пациентов с шизотипическим расстройством характеризуется снижением волевого компонента и как следствие накладывает отпечаток на его динамические характеристики (переключаемость и избирательность).

2.  Перцептивная сфера пациентов с шизотипическим расстройством характеризуется трудностями выделения сигнала из шума, слабостью зрительного представления и его константных характеристик. Процесс зрительного восприятия претерпевает изменения на всех его этапах: начиная непосредственно от этапа формирования целостного образа и заканчивая актом номинации.

3. Акт перцептивной номинации претерпевает изменения вследствие снижения избирательности образцов-эталонов на этапе компарации и особенностей мыслительной деятельности пациентов, в связи с чем кристаллизации воспринятого материала и четкой оценки целостного образа не происходит, что и обусловливает неправильную интерпретацию стимулов.

4.  У пациентов с шизотипическим расстройством нарушается процесс внутренней логической связи между суждениями. Мышление приобретает особые характеристики, которые не отражают связь между прошлым и текущим опытом.

В заключение необходимо отметить, что данное исследование является лишь начальным этапом большого комплексного научно-исследовательского проекта, посвященного изучению взаимосвязи восприятия и мышления, и отражает попытку найти биологические и психологические корреляты указанных психических (когнитивных) процессов при разных формах шизофрении.

Финансирование

Работа выполнена при поддержке РФФИ (грант № 18-013-01245 «Зрительное восприятие и мышление при шизофрении»).