Образ тела у подростков с суицидальным и несуицидальным самоповреждающим поведением: удовлетворенность собственным телом

358

Аннотация

Целью исследования было изучение особенностей восприятия образа тела у подростков с самоповреждающим, суицидальным и нормативным поведением в части удовлетворенности собственным телом. Проведен теоретический обзор феноменов суицидального и самоповреждающего поведения и актуальных исследований образа тела на неклинических и клинических выборках. Представлены описание и результаты первой части эмпирического исследования образа тела, посвященной изучению удовлетворенности собственным телом. Исследование проведено на трех группах подростков: с суицидальным поведением (n=30, Мвозр=15,10 лет, SDвозр=0,97 лет, 26,7% юношей), самоповреждающим поведением (n=27, Мвозр=15,48 лет, SDвозр=1,1 лет, 11,1% юношей) и нормативным поведением (контрольная группа: n=30, Мвозр=15,40 лет, SDвозр=0,96 лет, 50% юношей). Первая группа была выделена на основании анамнестических данных (суицидальные попытки за последний год или актуальная госпитализация по причине высокого суицидального риска), вторая — по результатам Шкалы причин самоповреждающего поведения (Н.А. Польская, 2017): повторяющиеся порезы, уколы и/или самоожоги за последний год. Использовались методики: Шкала причин самоповреждающего поведения (Н.А. Польская, 2017), Ценностная структура образа тела (Body Focus Questionnaire С. Фишера в адаптации Е.Т. Соколовой (1985)) и анкетирование для сбора социально-демографических данных (пол, возраст, наличие психиатрических диагнозов, суицидальных попыток). Результаты свидетельствуют о том, что самоповреждения детерминируются потребностью подростка снизить психо-эмоциональное напряжение и обрести контроль над эмоциями. При этом в экспериментальных группах эти детерминанты выражены сильнее, чем в контрольной, однако между экспериментальными группами различий не выявлено. Удовлетворенность собственным телом у экспериментальных групп ниже в сравнении с контрольной, но между ними различия не обнаружены.

Общая информация

Ключевые слова: суицидальное поведение, самоповреждающее поведение, несуицидальное самоповреждающее поведение, образ тела, неудовлетворенность своим телом, подростки

Рубрика издания: Эмпирические исследования

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/cpse.2023120207

Получена: 28.02.2023

Принята в печать:

Для цитаты: Кузнецова С.Ю., Басова А.Я., Залманова С.Л., Хломов К.Д. Образ тела у подростков с суицидальным и несуицидальным самоповреждающим поведением: удовлетворенность собственным телом [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2023. Том 12. № 2. С. 138–163. DOI: 10.17759/cpse.2023120207

Полный текст

Введение

Внимание научного сообщества обращено к различным проявлениям аутоагрессивного поведения у подростков на протяжении последних десятилетий, что объясняется не просто высокими, но неукоснительно растущими показателями его распространенности. По официальным данным на 100 000 детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет в России приходится 1,3 случая суицида, причем на детей мужского пола — 1,6, а женского — 0,9 [20]. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения от 2021 года, самоубийство находится на четвертой позиции в рейтинге причин смерти у молодых людей 1529 лет в мире [4]. Данные о распространенности самоповреждающего поведения у подростков значительно варьируются и составляют от 10% до 35% в неклинической выборке [45; 47; 50]. Получение объективной статистики значительно осложняется табуированностью темы, из-за которой подростки редко обращаются за помощью [42].
Пандемия COVID-19, связанные с ней ограничения и изменения жизненного уклада оказали значительное воздействие на психологические аспекты здоровья населения. Были отмечены негативное влияние на состояние психологического благополучия [49; 61], увеличение числа диагностированных психических расстройств [60], усиление неудовлетворенности своим телом среди взрослых и подростков [59], распространение как самоповреждающего, так и суицидального поведения среди подростков в этот период [35; 44; 62].
 
Суицидальное и самоповреждающее поведение. Исходно самоповреждающее и суицидальное поведение объединяли, но уже в пятой редакции классификации психических болезней Американской психиатрической ассоциации (DSM-5, 2013 г.) несуицидальное самоповреждающее поведение было выделено как отдельное расстройство поведения и внесено в главу «Состояния, требующие дальнейшего изучения» [22]. Таким образом, было задано новое направление исследований, к которому относится и наша работа, — поиск различий между суицидальным и самоповреждающим поведением и сопряженными с ними факторами.
Под суицидальным поведением (СП) мы понимаем весь спектр внутренних (антивитальные переживания, суицидальные мысли и намерения) и внешних (суицидальные попытки и завершенный суицид) форм деятельности, направленных на лишение себя жизни [2]. Под несуицидальным самоповреждающим поведением (НССП) — поведение, направленное на физическое повреждение тканей и органов собственного тела [16]. В нашей работе мы употребляем термины «самоповреждающее поведение» и «несуицидальное самоповреждающее поведение» как синонимичные.
В контексте изучения суицидального и самоповреждающего поведения остается актуальной проблема дифференциальной диагностики. Существуют затруднения, вызванные феноменологическим сходством их проявлений и разногласиями в теоретических взглядах на то, какие проявления могут быть отнесены к НССП. Трактовка повреждений в результате НССП как суицидальных проявлений — одна из причин искажения статистики распространенности этого паттерна поведения [9].
Пик СП и НССП приходится на подростковый возраст, причем сам по себе подростковый возраст считается фактором риска [22; 25; 46]. Во всем мире, несмотря на социокультурные, географические и экономические различия, частота завершенных суицидов у мужчин в среднем в три раза выше, чем у женщин. Однако с частотой суицидальных попыток ситуация противоположная [24]. В гендерном составе подростков с НССП ситуация еще более яркая — девушки составляют порядка 85% [7].
Риск СП и НССП значительно возрастает в случае психической патологии, они взаимосвязаны с аффективными, личностными, эндогенными расстройствами, а также расстройствами пищевого поведения [13; 14; 32; 34; 38; 41; 53; 55; 58]. Однако важно отметить, что как суицид, так и НССП, могут совершаться человеком без психопатологии, в состоянии сильного эмоционального переживания [8; 22]. Данные о связи СП и НССП противоречивы, но есть сведения о том, что самоповреждающее поведение может предсказывать возникновение суицидального поведения [30; 40]. Спектр суицидогенных и провоцирующих НССП факторов включает в том числе проблемы и конфликты личностного, семейного и учебного характера, проблемное состояние соматического и психического здоровья, употребление психоактивных веществ, слабо развитые навыки эмоциональной регуляции, женский пол, социальную изоляцию от сверстников, буллинг по причинам, связанным с внешностью [24; 28; 35].
Со значительным увеличением риска самоубийства связывают врожденные или приобретенные физические дефекты, обычно крайне остро переживаемые подростками [5]. Удовлетворенность телом и соответствие социально транслируемому идеалу в целом высоко значимы для подростков и выраженно влияют на состояние психологического благополучия и самооценку [29]. Теоретические представления о связи СП и НССП включают в себя взгляд на самоповреждение как на «вхождение» в суицидальное поведение, представление о приобретаемой способности к суицидальным действиям, подкрепляемое третьим латентным фактором, влияющим на развитие обеих форм поведения, например, эмоциональным психическим заболеванием или дистрессом [30; 39; 40]. С точки зрения психоаналитической парадигмы, роль этого третьего фактора, связанного с образом тела, могут выполнять и нарушения основ телесного и эмоционального опыта подростка [10; 27; 56].
 
Образ тела. Под образом тела в научных работах часто подразумевается восприятие человеком собственного тела, чувственная окраска этого восприятия и то, как, по мнению человека, его внешность оценивают окружающие. В нашей работе мы опираемся на более широкое определение понятия: образ тела — это система представлений индивида о телесном, физическом компоненте его «Я» и о том, как его воспринимают другие, содержащая перцептивные, когнитивные и аффективные компоненты и организующая опыт человека, связанный непосредственно с его телом [1; 11]. Образ тела («Я-телесное») рассматривается как часть Я-концепции [19; 27], находящейся у подростков в процессе динамичного развития. Оценка тела и внешности, поведения и способностей является базой для развития самосознания, однако критерии оценки в этом возрасте не вполне реалистичны и значительно подвержены внешнему влиянию [12]. Существуют несколько теоретических и эмпирических моделей, отражающих взаимосвязь суицидального поведения и образа тела [10; 27; 30; 39; 56]. Важно отметить, что кроме негативных аспектов изучения образа тела, традиционно относящихся к клинической психологии, также существует и большой объем работ, сосредоточенных на позитивных аспектах изучения образа тела, что стало важным для развития науки в этой сфере [17].
 
Половые различия в восприятии образа тела. Бóльшая часть подростков обоего пола обеспокоены по поводу физического несоответствия принятым в обществе параметрам привлекательности, при этом у 47% — снижена удовлетворенность своим телом [3; 31]. Актуальные исследования подтверждают обнаруженные ранее [37; 43; 54] тенденции в половых различиях. Девушки обеспокоены значительно бóльшим числом частей тела (в частности, областью головы, туловищем в целом и животом в особенности, нижней частью тела) и в целом оценивают свою внешность более критично, чем юноши [3; 31; 52]. Юноши обозначают беспокойство по поводу области груди и живота, а также ниже оценивают свои глаза и губы. Девушки значительно более озабочены своим весом в сравнении с юношами, причем желание похудеть в основном изъявляют девушки с индексом массы тела в пределах нормы. Юноши чаще удовлетворены своим весом или желают набрать вес [57].
Половые различия сохраняются и в клинических выборках. Результаты исследования, проведенного на группах подростков из Швеции и Великобритании с диагностированным дисморфическим расстройством (body dysmorphic disorder) [52], свидетельствуют о значительно более высоких показателях всех видов НССП, о выраженности симптоматики дисморфического расстройства и неудовлетворенности телом у девочек в сравнении с мальчиками. При этом 98 подростков (67,6%) сообщили о суицидальном или самоповреждающем поведении.
 
Образ тела в клинических аспектах. Исследование роли образа тела у подростков обоего пола с интернализирующими расстройствами [51] показало, что те из них, кто был недоволен своим лишним весом и имел низкие показатели удовлетворенности своим телом, демонстрировали более высокие показатели по эмоционально-личностным шкалам тревоги, замкнутости и депрессии, соматических жалоб, а также более высокий общий балл. Более высокие показатели по всем шкалам у девушек отмечались по шкале замкнутости и депрессии, а по общему баллу — у более старших подростков. Высокий показатель удовлетворенности телом рассматривается как предиктор адаптивных показателей по всем трем шкалам и общему баллу.
Работ, посвященных образу тела и рассматривающих в качестве переменной суицидальное и самоповреждающее поведение, мало как среди отечественных исследований, так и среди зарубежных [33; 48]. При этом большинство из них фокусируется на аспекте удовлетворенности своим телом. Исследование взаимосвязи НССП, образа тела и самооценки у подростков [48] показало значимую прямую взаимосвязь между образом тела и самооценкой. При этом оба показателя оказывали значительное влияние на возникновение симптоматических проявлений, способствующих НССП. Отметим, что в выборку намеренно не включались подростки с диагностированными психическими расстройствами.
Схожие результаты получены при исследовании взаимосвязи обеспокоенности образом тела и НССП [33]. Около 60% учеников, заявлявших о проблемах с образом тела, отмечали наличие опыта НССП. Отечественное исследование особенностей Я-концепции девочек-подростков 15–17 лет с НССП [6] также обнаружило прямую взаимосвязь между неудовлетворенностью своим телом, значимо выраженной у них, и показателями аутоагрессии.
Обобщая, можно сказать, что исследования демонстрируют связь показателей удовлетворенности телом и суицидального и самоповреждающего поведения, при этом в большинстве из них эти группы не сравниваются между собой.
 
Целью данной статьи стало описание особенностей восприятия образа тела у подростков с суицидальным, несуицидальным самоповреждающим и нормативным поведением в отношении удовлетворенности собственным телом.
Нами была выдвинута гипотеза о том, что подростки с самоповреждающим и суицидальным поведением склонны ниже оценивать собственное тело в сравнении с подростками из нормативной группы.

Методы исследования

Процедура. Исследование проводилось очно, индивидуально, в период с июля 2021 года по апрель 2022 года в двух летних лагерях и психологическом центре на территории Московской области, а также в Клинике кризисной помощи (14 отделение) Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой. От родителей и опекунов респондентов было получено письменное согласие на участие в исследовании. Родители и опекуны госпитализированных респондентов давали письменное согласие на участие в исследовании в рамках сотрудничества с учреждениями. Участие для всех испытуемых было добровольным. Исследование получило одобрение Этического комитета факультета психологии Института общественных наук РАНХиГС.
 
Выборка. Исследование было проведено на разнополой выборке подростков 14–17 лет (Мвозр.=15,32 лет, SDвозр.=1,01 лет) общей численностью 87 человек. Выборка была разбита на три подгруппы: подростки с суицидальным поведением (СП), с самоповреждающим поведением (НССП) и нормативным поведением («Норма») (табл. 1).

Таблица 1
 
Характеристики выборки по группам
 

Группа

Число участников, человек

Соотношение юношей / девушек, человек (%)

Средний возраст (стандартное отклонение)

Суицидальное поведение (СП)

30

8 / 22 (26,7 / 73,3)

15,10 (0,97)

Самоповреждающее поведение (НССП)

27

3 / 24 (11,1 / 88,9)

15,48 (1,10)

«Норма»

30

15 / 15 (50 / 50)

15,40 (0,96)


Критерий включения в группу СП (n=30) суицидальные попытки в течение последнего года или актуальная госпитализация по причине высокого суицидального риска. Все респонденты группы имели диагностированные психические расстройства по МКБ-10: депрессивный эпизод (F32, 19 человек); смешанные расстройства поведения и эмоций (F92, 5 человек); тревожно-депрессивное расстройство (F41.2, 1 человек); рекуррентное депрессивное расстройство (F33, 1 человек); шизотипическое расстройство (F21.8, 3 человека); шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F25.1, 1 человек). Информация о диагнозах в группе СП была получена по данным самоотчета респондентов или истории болезни.
Критерий включения в группу НССП (n=30) — наличие повторяющихся инструментальных самоповреждений (порезы, уколы/проколы, самоожоги) в течение последнего года. В группе присутствовали участники с диагностированными тревожно-депрессивным расстройством (F41.2, 2 человека), депрессивным эпизодом (F32, 1 человек), обсессивно-компульсивным расстройством (F42, 1 человек).
Критерием включения в группу «Норма» было отсутствие психических заболеваний, суицидальных попыток, а также устойчивого опыта самоповреждения. В группу были включены 8 подростков, которые за последний год имели первый и единственный опыт инструментального самоповреждения, т.к. единичный акт самоповреждения не является устойчивым проявлением самоповреждающего поведения.
 
Методики. В исследовании применялись следующие диагностические инструменты.
1) Анкета, целью которой был сбор социально-демографических (пол, возраст) и анамнестических (наличие психиатрических диагнозов и суицидальных попыток) данных.
2) Шкала причин самоповреждающего поведения (Н.А. Польская, 2017), предназначенная для оценки наличия, видов, частотности и причин НССП [23]. Шкала включает в себя три блока: первый — содержит перечень из 12 возможных актов самоповреждения, второй — выясняет временной период самоповреждения (от нескольких дней до года), третий — позволяет выяснить причины самоповреждения. Третий блок содержит четыре субшкалы, определяющие: а) типы контроля эмоционального состояния при самоповреждении — Восстановление контроля над эмоциями и Избавление от напряжения и б) типы контроля над внешними событиями — Воздействие на других и Изменение себя, поиск нового опыта. Респондентам предлагалась следующая инструкция: «В жизни случаются такие ситуации, когда человек может сознательно причинить вред собственному телу: нанести себе порезы, ожоги или ударить самого себя со всей силы. Иногда это происходит не так явно, в форме так называемых “дурных” привычек: обкусывание ногтей, губ или расчесывание кожи. Эти и другие самоповреждения случаются по разным причинам. Если с Вами случалось что-то подобное, отметьте, пожалуйста, что это были за самоповреждения, и укажите, используя предложенные формулировки, причины, которые могли бы объяснить Ваше психологическое состояние в тот момент». Первый и второй блоки методики (с вопросами о наличии и частоте различных видов самоповреждений и времени последнего акта самоповреждения по видам) использовались в том числе для распределения участников по группам НССП и «Норма». Третий блок (вопросы о причинах самоповреждений) использовался для сравнения ведущих детерминант самоповреждений во всех трех группах. Внутренняя надежность (альфа Кронбаха) шкал в текущем исследовании составила α=0,56 для субшкалы «Восстановление контроля над эмоциями», α=0,74 — «Воздействие на других», α=0,82 — «Избавление от напряжения» и α=0,76 — «Изменение себя, поиск нового опыта». Несмотря на низкие показатели самосогласованности субшкалы «Восстановление контроля над эмоциями», мы не стали исключать ее из анализа, сохранив возможность сопоставления с предыдущими исследованиями. Тем не менее низкая надежность оценок по данной шкале должна быть принята во внимание и является ограничением исследования.
3) Методика Ценностная структура образа тела (Body Focus Questionnaire С. Фишера (1970), адаптация Е.Т. Соколовой (1985)) нацелена на выявление особенностей представлений о собственном теле и характера субъективного осознаваемого отношения к ним [36]. Данная методика была выбрана как наиболее подходящая под цели исследования, но ее использование связано с рядом ограничений: несмотря на ее активное использование в разного рода работах, включая диссертационные, и описание результатов ее применения на русскоязычной выборке подростков [18], публикации с описанием ее психометрических качеств обнаружены не были. Это ограничение важно учесть при использовании этой методики. Методика дает возможность установить особенности представлений о собственном теле и характер субъективного осознаваемого отношения к ним. Методика проводится в два этапа: на первом этапе респонденту предлагают оценить в некоторых условных единицах части своего тела по степени их значимости для него самого. Части тела респондент называет самостоятельно, их количество не ограничено. Шкала для оценки предварительно задается самим респондентом. На втором этапе в том случае, если участник исследования не назвал какую-либо из частей тела, входящих в 6 основных категорий (голова, грудь, живот, спина, руки, ноги), ему предлагают оценить и их, а также «все тело». Данный этап необходим для стандартизации результатов всех респондентов. Свободное называние частей тела, предлагаемое на первом этапе, также позволяет оценить объем и дифференцированность знаний о собственном теле.
 
Анализ данных. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics v. 23. Согласно результатам теста Колмогорова–Смирнова, данные во всех трех выборках имели ненормальное распределение, однако показатели асимметрии и эксцесса не выходили из диапазона [-2; 2]. Учитывая ненормально распределенные данные и небольшие объемы выборок, для их сравнения использовался непараметрический критерий Краскела–Уоллиса и критерий Манна–Уитни для попарного сравнения с поправкой на множественность сравнений Холма–Бонферонни.

Результаты исследования

В таблице 2 приведены данные о распространенности инструментальных видов самоповреждения, оценивавшихся для формирования группы НССП и контрольной группы «Норма».

Таблица 2
 
Распространенность инструментальных видов самоповреждения в трех группах подростков
 

Инструментальные виды самоповреждения

Группы, человек (%)

СП (n=30)

НССП (n=27)

Норма (n=30)

Порезы

23 (76,7%)

25 (92,6%)

0 (0,0%)

Уколы/проколы

10 (33,3%)

16 (59,3%)

0 (0,0%)

Самоожоги

14 (46,7%)

7 (25,9%)

0 (0,0%)

 
Примечание. В таблице указано число участников, совершавших самоповреждения более одного раза за последний год.

Также обозначим, что соматические виды самоповреждения и наименее травматичный способ среди инструментальных — удары различными частями тела по твердым поверхностям — относительно широко распространены среди всех трех групп подростков (табл. 3).

Таблица 3
 
Распространенность других (преимущественно соматических) видов самоповреждения в трех группах подростков
 

Другие виды самоповреждения

Группы, человек (%)

СП (n=30)

НССП (n=27)

Норма (n=30)

Удары различными частями тела по твердым поверхностям

22 (73,3%)

22 (81,5%)

15 (50,0%)

Удары кулаком по своему телу

21 (70,0%)

20 (74,1%)

12 (40,0%)

Выдергивание волос

12 (40,0%)

8 (29,6%)

2 (6,7%)

Расчесывание кожи

21 (70,0%)

17 (63,0%)

7 (23,3%)

Сковыривание болячек

14 (46,7%)

21 (77,8%)

9 (30,0%)

 
Примечание. В таблице указано число участников, совершавших самоповреждения более одного раза за последний год.

Распространенность соматических видов самоповреждения во всех группах испытуемых требовал изучения, поэтому были проанализированы данные об их мотивационных основаниях. Анализ показателей шкал о причинах самоповреждений в процентах от максимального показателя (табл. 4) демонстрирует, что наибольшую выраженность у подростков из групп СП и НССП имеет шкала Избавления от напряжения, а у подростков из группы «Норма» — шкала Восстановление контроля над эмоциями. Наименьшую выраженность у всех трех групп имеет шкала Изменение себя, поиск нового опыта, у группы НССП — также шкала Воздействие на других.

Таблица 4
 
Выраженность субшкал о мотивах НССП в % от максимального показателя по группам
 

Группы сравнения

Причины самоповреждающего поведения

Воздействие на других

Избавление от напряжения

Изменение себя, поиск нового опыта

Восстановление контроля над эмоциями

СП (n=30)

24,40%

60,00%

24,29%

54,42%

НССП (n=27)

22,75%

61,90%

22,75%

64,50%

Норма (n=30)

7,14%

29,59%

5,96%

33,08%


Оценка с помощью H-критерия Краскела–Уоллиса показала значимые межгрупповые различия по всем четырем шкалам (Н=19,43, Н=30,46, Н=20,25, Н=19,14, соответственно; везде р<0,001). Попарный анализ данных о причинах самоповреждающего поведения обнаружил, что в сравнении с группой «Норма» все виды причин, а именно Воздействие на других (M±SD=11,57±4,54), Избавление от напряжения (M±SD=17,47±7,30), Изменение себя, поиск нового опыта (M±SD= 8,67±3,77) и Восстановление контроля над эмоциями (M±SD=6,97±3,18), сильнее выражены в группах СП (M±SD=17,80±5,94, U=186,00, р<0,001, M±SD=27,20±7,60, U=148,00, р<0,001, M±SD=13,80±4,70, U=159,00, р<0,001 и M±SD=9,53±3,62, U=261,00, p=0,010 соответственно) и НССП (M±SD=17,19±6,17, U=180,50, р<0,001, M±SD= 27,81±5,20, U=91,00, р<0,001, M±SD=13,37±5,44, U=202,00, р=0,002 и M±SD=10,74±1,99, U=128,00, р<0,001). Между группами СП и НССП значимых различий ни по одному из показателей не выявлено.
В результате самостоятельного называния и оценивания частей тела подростками на первом этапе проведения методики «Ценностная структура образа тела» респонденты из группы СП значительно большее количество раз назвали не входящие в стандартный список части тела (82 раза в сравнении с 44 и 33 у групп НССП и «Норма» соответственно). Наибольшее число упоминаний во всех трех группах имеют части тела, относящиеся к голове (лицо, волосы, глаза, нос, губы, уши) (табл. 5). Отметим также, что во время самостоятельного называния частей тела спину назвали лишь два участника.
Наиболее высоко в группе СП оценивалась голова (M±SD=6,40±2,27), самый низкий балл — в категории «живот» (M±SD=4,53±3,23). В группе НССП наиболее высокие оценки респонденты приписывали рукам (M±SD=6,62±2,11), а низкие — ногам (M±SD=4,81±2,51) и животу (M±SD=4,88±2,42). В группе «Норма» наиболее высоко оценены категории «голова» (M±SD=7,46±1,81) и «спина» (M±SD=7,43±2,10), наиболее низко был оценен живот (M±SD=6,16±2,77).

Таблица 5
 
Число упоминаний (%) частей тела, относящихся к разным областям, в трех группах подростков
 

Группы сравнения

Голова

Верхняя часть тела

Нижняя часть тела

СП (n=30)

49%

17%

16%

НССП (n=27)

25%

8%

11%

Норма (n=30)

20%

5%

8%

 
Были обнаружены значимые различия (H-критерий Краскела–Уоллиса) по категориям «спина» (р=0,01), «ноги» (р=0,012) и «все тело» (р=0,008) (табл. 6). По оценкам категорий частей тела «голова», «руки», «живот» различия выявлены не были.

Таблица 6
 
Средние оценки категорий разных частей тела по методике «Ценностная структура образа тела» в трех группах подростков
 

Параметр тела

Группы сравнения (M±SD)

H-критерий

p-value

СП (n=30)

НССП (n=27)

Норма (n=30)

Спина

5,30±3,04

5,81±2,17

7,43±2,10

10,52

0,010

Ноги

5,10±2,76

4,81±2,51

6,90±2,55

10,34

0,012

Все тело

5,33±2,06

5,30±1,89

7,03±2,09

11,08

0,008


Попарное сравнение оценок категорий тела в разных группах с помощью U-критерия Манна–Уитни с поправкой Холма–Бонферонни выявило различия между группой «Норма» («голова»: M±SD=7,47±1,81; «спина»: M±SD=7,43±2,10; «ноги»: M±SD=6,90±2,55; «все тело»: M±SD=7,03±2,09) и группами СП и НССП. Так, группа СП в сравнении с группой «Норма» ниже оценивает категории «спина» (М±SD=5,30±3,04, U=262,00, р=0,01), «ноги» (М±SD=5,10±2,76, U=278,50, р=0,022) и «все тело» (М±SD= 5,33±2,06, U=272,00, р=0,016). А респонденты с НССП по сравнению с подростками из группы «Норма» ниже оценивают категории «голова» (М±SD=6,19±1,64, U=249,50, р=0,022), «спина» (М±SD=5,81±2,17, U=238,500, р=0,014), «ноги» (М±SD=4,81±2,51, U=221,50, р=0,006) и «все тело» (М±SD=5,30±1,89, U=217,50, р=0,004). Оценки по остальным категориям частей тела, а также между группами СП и НССП не обнаружены.

Обсуждение результатов

Полученные нами данные по Шкале причин самоповреждающего поведения доказывают, что в группах СП и НССП все четыре вида причин самоповреждений выражены сильнее, чем в группе нормы, что может иллюстрировать тенденцию к сокращению числа способов реагирования на острые и психотравмирующие ситуации при закреплении часто повторяющихся актов самоповреждения: НССП становится простым и доступным способом удовлетворения мотивационных потребностей [21]. В то же время межгрупповых различий в плане выраженности причин самоповреждений между выборками подростков с СП и НССП обнаружено не было. Полученные данные совпадают с результатами других исследований [30; 56] и поддерживают теоретические предположения о связи суицидального и самоповреждающего поведения.
Шкалы «Избавление от напряжения» и «Восстановление контроля над эмоциями» имеют бóльшую выраженность во всех трех группах в сравнении со шкалами «Воздействие на других» и «Изменение себя, поиск нового опыта», что согласуется с данными более ранних исследований о большей выраженности мотивации регуляции аффекта при самоповреждении у подростков [15; 21; 26].
Распространенность соматических видов самоповреждений во всех группах, с большей их выраженностью в группах СП и НССП, позволяет предположить недостаточную сформированность конструктивных механизмов совладания с аффектом в этом возрасте, что также подтверждают результаты исследований Н.А. Польской [21]. Наиболее инвазивные виды самоповреждений (порезы, уколы / проколы, самоожоги) значительно распространены среди подростков как с самоповреждающим, так и с суицидальным поведением.
Согласно результатам, полученным по методике Ценностной структуры образа тела, наибольшее число упоминаний во всех трех группах имеют части тела, относящиеся к голове (лицо, волосы, глаза, нос, губы, уши). Это может свидетельствовать об обозначенной в теоретической части данной работы тенденции к высокой значимости и пристальному вниманию к области головы (в частности, лицу) в подростковом возрасте. Подростки всех трех групп наиболее низко оценили область живота, что совпадает с результатами более ранних исследований, однако высокая оценка области головы во всех группах, полученная в нашем исследовании, противоречит предшествующим исследованиям [3; 27; 50]. Работ со схожими результатами (высокая оценка области головы) мы не обнаружили, поэтому данные нуждаются в дальнейшем изучении.
Во время самостоятельного называния частей тела спину упоминали лишь два участника. Это может быть связано с меньшей субъективной значимостью этой области для респондентов, а также с тем фактом, что спина не представлена непосредственному обзору, а потому реже подвержена самооцениванию. В то же время значимые различия именно в отношении восприятия спины и ног между испытуемыми группы «Норма» и подростками из экспериментальных групп, возможно, связаны с низким коммуникационным значением этих зон тела, с их меньшим субъективным контролем в подростковом возрасте и/или с нарушениями чувствительности или особенностями функционирования, что требует дальнейших исследований. С учетом того, что в ранних исследованиях [56] было показано, что для подростков с суицидальным поведением более высокие значения имеют показатели переживания комфорта при прикосновениях к телу, возможные различия в отношении к образу своего тела, обнаруженные в нашем исследовании, в том числе более низкие значения спины и ног, могут быть связаны с функциями тела, не связанными с прикосновениями [10].
Полученные нами результаты свидетельствуют о значимо более низкой оценке всего собственного тела подростками из основных групп в сравнении с контрольной, что согласуется с результатами других исследований [6; 27; 29; 42; 56]. Мы предполагаем, что одним из объяснений полученных результатов может быть аутоагрессивное поведение, реализация недовольства и агрессии на себя, которым может способствовать обесценивающее отношение к собственному телу. Также причиной может служить специфика мышления в депрессивном и субдепрессивном состояниях, часто сопровождающих аутоагрессивные проявления, для которого свойственны негативная оценка себя, мира и собственного будущего — так называемая «депрессивная триада» А. Бека.

Заключение

Подростки с суицидальным и самоповреждающим поведением значимо ниже оценивают свое тело в сравнении с контрольной группой. Но значимых различий в оценке собственного тела между группами с суицидальным и самоповреждающим поведением не обнаружено.
В целом можно говорить о недостаточной сформированности конструктивных механизмов совладания с аффектом в подростковом возрасте, причем у подростков с суицидальным и самоповреждающим поведением эта проблема выражена ярче.
Значимо выше оценивают образ всего тела, зон спины и ног подростки группы «Норма», чем подростки с суицидальным и самоповреждающим поведением. Эти различия гипотетически могут быть связаны с социальными функциями тела или с функционированием нервной системы и требуют дальнейших исследований, в том числе на выборках подростков и взрослых людей с различными поведенческими и эмоциональными нарушениями. Сходство результатов основных групп (более низкая оценка тела и более выраженные мотивации самоповреждений) также может свидетельствовать о близости феноменов суицидального и самоповреждающего поведения. Видится важным обозначить, что обучение совладающему поведению, навыкам регуляции эмоций и самопринятию может способствовать снижению риска суицидального поведения и НССП у подростков.
В следующих исследованиях мы планируем дополнительно изучить роль телесного опыта через исследование объема словаря соматических ощущений и значение степени выраженности душевной боли, являющейся одним из наиболее значимых предикторов аутоагрессивного поведения в подростковом возрасте.
 
Ограничения исследования связаны с несбалансированностью основных групп по пропорции участия юношей и девушек (СП — 8 и 22 человека соответственно, НССП — 3 и 24 человека, «Норма» — 15 и 15 человек). Теоретический анализ показал, что девушки в целом склонны более негативно оценивать собственное тело, поэтому контрастность различий в этих показателях между основными и контрольной группами может отчасти объясняться большей представленностью юношей в нормативной группе. Низкие показатели согласованности пунктов субшкалы «Восстановление контроля над эмоциями» (α=0,56) в Шкале причин самоповреждающего поведения причин самоповреждающего поведения также являются ограничением при оценке полученных результатов, что может быть связано с размерами и особенностями выборки.

Литература

  1. Авдюнина Н.А. Образ тела как компонент самосознания в юношеском возрасте // Вестник ассоциации вузов туризма и сервиса. 2016. № 2. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/obraz-tela-kak-komponent-samosoznaniya-v-yunosheskom-vozraste (дата обращения: 19.06.2023).
  2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: методические рекомендации. М.: Мин. Здрав. РСФСР, 1980. 55 с.
  3. Барыльник С.Н. Влияние современного эталона физической привлекательности на психическое здоровье подростков с учетом гендерных особенностей // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2018. № 11. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-sovremennogo-etalona-fizicheskoy-privlekatelnosti-na-psihicheskoe-zdorovie-podrostkov-s-uchetom-gendernyh-osobennostey (дата обращения:06.2023).
  4. Всемирная организация здравоохранения. Каждая сотая смерть — самоубийство / Пресс-релиз от 17.06.2021. URL: https://www.who.int/ru/news/item/ 17-06-2021-one-in-100-deaths-is-by-suicide (дата обращения: 19.06.2023).
  5. Гелда А.П. Причинные факторы и мотивация суицидального поведения в детско-подростковом возрасте // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2019. № 2. С. 10–21.
  6. Горбатов С.В., Арбузова Е.Н., Шаболтас А.В. и др. Особенности Я-концепции девочек подростков с несуицидальным самоповреждающим поведением // Суицидология. 2020. Том 11. № 1 (38). С. 53–69. DOI: 10.32878/suiciderus.20-11-01(38)-53-69
  7. Давидовский С.В., Игумнов С.А. Несуицидальное самоповреждающее поведение у подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021. Том 21. № 1. С. 90–101.
  8. Дюркгейм Э. Самоубийство: социальный этюд. М.: Педагогика, 1994. 216 с.
  9. Зинчук М.С., Аведисова А.С., Гехт А.Б. Несуицидальное самоповреждающее поведение при психических расстройствах непсихотического уровня: эпидемиология, социальные и клинические факторы риска // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2019. Том 119. № 3. С. 108–119. DOI: 10.17116/jnevro2019119031108
  10. Каминская Н.А., Айламазян А.М. Исследования образа физического «Я» в различных психологических школах // Национальный психологический журнал. 2015. Том 19. № 3. С. 45–55. DOI: 10.11621/npj.2015.0305
  11. Комолов Д.А. Особенности аффективных и когнитивных компонентов в структуре репрезентации тела у детей и подростков с различными группами здоровья: дис. … канд. психол. наук: 19.00.04. Томск, 2019. 189 с.
  12. Кон И.С. В поисках себя: личность и ее самосознание. М.: Политиздат, 1984. 335 с.
  13. Крылова Е.С., Бебуришвгли А.А., Каледа В.Г. Несуицидальные самоповреждения при расстройстве личности в юношеском возрасте и оценка их взаимосвязи с суицидальным поведением // Суицидология. 2019. № 1 (34). URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/nesuitsidalnye-samopovrezhdeniya-pri-rasstroystve-lichnosti-v-yunosheskom-vozraste-i-otsenka-ih-vzaimosvyazi-s-suitsidalnym-povedeniem (дата обращения:06.2023).
  14. Куликов А.В. Суицидальное поведение детей и подростков при эндогенных заболеваниях // Психиатрия. 2013. № 4. С. 22–26.
  15. Лукашук А.В., Меринов А.В. Самоповреждения у подростков: подходы к терапии // Наука молодых – Eruditio Juvenium. 2016. № 2. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/samopovrezhdeniya-u-podrostkov-podhody-k-terapii (дата обращения: 19.06.2023).
  16. Меннингер К. Война с самим собой. M.: ЭКСМО-Пресс, 2000. 480 с.
  17. Мешкова Т.А. Концепция позитивного образа тела в современной зарубежной психологии // Современная зарубежная психология. 2021. Том 10. № 2 C. 55–69. DOI: 10.17759/jmfp.2021100206
  18. Мотовилин О.Г. Развитие представлений о собственном теле у детей в условиях семьи и интерната: дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. М., 2001. 188 с.
  19. Налчаджян А.А. Я-концепция // Психология самосознания. Хрестоматия / под ред. Д.Я. Райгородского. Самара: Бахрах-М, 2000. С. 333–393.
  20. Положий Б.С. Суициды среди несовершеннолетних (Эпидемиологический аспект) // Суицидология. 2019. Том 10. № 1 (34). С. 21–26. DOI: 10.32878/suiciderus. 19-10-01(34)-21-26
  21. Польская Н.А. Причины самоповреждения в юношеском возрасте (на основе шкалы самоотчета) // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Том 22. № 2. С. 140–152. URL: https://psyjournals.ru/journals/cpp/archive/2014_n2/cpp_2014 _npdf (дата обращения: 19.06.2023).
  22. Польская Н.А. Факторы риска и направления профилактики самоповреждающего поведения подростков [// Клиническая и специальная психология. 2018. Том 7. № 2. C. 1–20. DOI: 10.17759/psyclin.2018070201
  23. Польская Н.А. Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии: дисс. … док. психол. наук: 19.00.04. М., 2017. 423 с.
  24. Попов Ю.В., Пичиков А.А. Суицидальное поведение у подростков. М.: Litres, 2018. 367 c.
  25. Рожков С.Н., Воронова С.З., Сазонова Т.А. и др. Особенности мотивации суицидального поведения у подростков при завершенных суицидах // Омский психиатрический журнал. 2016. № 4 (10). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ osobennosti-motivatsii-suitsidalnogo-povedeniya-u-podrostkov-pri-zavershennyh-suitsidah (дата обращения: 19.06.2023).
  26. Руженков В.А., Руженкова В.В. Некоторые аспекты терминологии и классификации аутоагрессивного поведения // Суицидология. 2014. № 1 (14). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nekotorye-aspekty-terminologii-i-klassifikatsii-autoagressivnogo-povedeniya (дата обращения: 19.06.2023).
  27. Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н. Исследования «образа тела» в зарубежной психологии // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. 1985. № 4. С. 39–49.
  28. Султанов А.А. К вопросу о суицидальном поведении практически здоровых лиц молодого возраста // Научные и организационные проблемы суицидологии: сб. науч. тр. / Отв. ред. В.В. Ковалев. М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1983. С. 94–97.
  29. Филиппова Е.В., Булыгина М.В., Коваль О.В. и др. Отношение к собственному телу как фактор психологического благополучия современных подростков // Возможности и риски цифровой среды: Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции по психологии развития (чтения памяти Л.Ф. Обуховой). Том 1. М.: изд-во МГППУ, 2019. С. 429–432.
  30. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н. Особенности молодых людей с самоповреждениями и предшествующими попытками в остром суицидальном кризисе // Суицидология. 2019. Том. 10. № 4 (37). С. 47–64. DOI: 10.32878/ suiciderus.19-10-04(37)-47-64
  31. Шакура К.В., Зайцев Д.В. Удовлетворенность собственным телом как объект исследования в жизни и восприятии современных подростков // International Scientific Review of the Problems and Prospects of Modern Science and Education: XLI International Scientific and Practical Conference. Boston: Problems of Science, 2018. P. 166–168.
  32. Brunner R., Kaess M., Parzer P. Life-time prevalence and psychosocial correlates of adolescent direct self-injurious behavior: A comparative study of findings in 11 European countries // Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 2014. № 55 (4). P. 337–348. DOI: 10.1111/jcpp.12166
  33. Ceja M., Aguiar-Vasquez S. Body image role on non-suicidal self-injury // Electronic Theses, Projects, and Dissertations. P. 989. URL: https://scholarworks.lib.csusb.edu/ etd/989/ (дата обращения: 19.06.2023).
  34. Del Bello V., Verdolini N., Pauselli L. et al. Personality and psychotic symptoms as predictors of self-harm and attempted suicide. Psychiatria Danubina. 2015. № 27 (1). P. 285–291.
  35. Du N., Ouyang Y., Ouyang Y.J. et al. Psychosocial factors associated with increased adolescent non-suicidal self-injury during the COVID-19 pandemic // Frontiers in Psychiatry. 2021. № 12. Article 743526. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.743526
  36. Fisher S. Body experience in fantasy and behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. 1970. 676 p.
  37. Furnham A., Calnan A. Eating disturbance, self-esteem, reasons for exercising and body weight dissatisfaction in adolescent males // European Eating Disorders Review. 1998. № 6 (1). P. 58–72.
  38. Gibbons R.D., Perraillon M.C., Hur K. et al. Antidepressant treatment and suicide attempts and self-inflicted injury in children and adolescents // Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2015. Vol. 24. № 2. P. 208–214. DOI: 10.1002/pds.3713
  39. Grandclerc S., De Labrouhe D., Spodenkiewicz M. et al. Relations between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior in adolescence: A systematic review // PLoS ONE. 2016. № 11 (4). e0153760. DOI: 10.1371/journal.pone.0153760
  40. Hamza C.A., Stewart S.L., Willoughby T. Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model // Clinical Psychology Review. 2012. № 32 (6). P. 482–495. DOI: 1016/j.cpr.2012.05.003
  41. Hawton K., Kingsbury S., Steinhardt K. et al. Repetition of deliberate self-harm by adolescents: The role of psychological factors // Journal of Adolescence. 1999. № 22 (3). P. 369–378. DOI: 10.1006/jado.1999.0228
  42. Hawton K., Saunders K., O’Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents // Lancet. 2012. Vol. 379 (9834). P. 2373–2382. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60322-5
  43. King A.J.C., Boyce W.F., King M.A. Trends in the health of Canadian youth. Ottawa, ON: Health Canada. 1999. 110
  44. Leeb R.T., Bitsko R.H., Radhakrishnan L. et al. Mental health–related emergency department visits among children aged <18 years during the COVID-19 pandemic. United States, January 1–October 17, 2020 // MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2020. Vol. 69 (45). P. 1675–1680. DOI: 10.15585/mmwr.mm6945a3
  45. Muehlenkamp J.J., Claes L., Havertape L. et al. International prevalence of adolescent nonsuicidal self-injury and deliberate self-harm // Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2012. Vol. 6 (1). DOI: 10.1186/1753-2000-6-10
  46. Nock M.K., Borges G., Bromet E.J. et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans, and attempts // The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science. 2008. Vol. 192 (2). P. 98–105. DOI: 11192/bjp.bp.107.040113
  47. O’Connor R.C., Rasmussen S., Hawton K. Adolescent self-harm: A school-based study in Northern Ireland // Journal of Affective Disorders. 2014. Vol. 159. P. 46–52. DOI: 10.1016/j.jad.2014.02.015
  48. Oktan V. Self-harm behaviour in adolescents: Body image and self-esteem // Journal of Psychologists and Counsellors in Schools. 2017. Vol. 27 (2). P. 177–189. DOI: 10.1017/jgc.2017.6
  49. Parrado A., León-Jiménez V., León-Jariego J.C. COVID-19 pandemic: Home confinement problems and mental health // SSM Population Health. 2020. DOI: 10.21203/rs.3.rs-49587/v1
  50. Plener P.L., Kaess M., Schmahl C. et al. Nonsuicidal self-injury in adolescents // Deutsches Aerzteblatt Online. 2018. Vol. 115. P. 23–30. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0023
  51. Ramos P., Moreno-Maldonado C., Moreno C. et al. The role of body image in internalizing mental health problems in Spanish adolescents: An analysis according to sex, age, and socioeconomic status // Frontiers in Psychology, 2019. Vol. 10. Article 1952. DOI: 10.3389/fpsyg.2019.01952
  52. Rautio D., Jassi A., Krebs G. et al. Clinical characteristics of 172 children and adolescents with body dysmorphic disorder // European Child & Adolescent Psychiatry. 2020. Vol. 31 (1). P. 133–144. DOI: 10.1007/s00787-020-01677-3
  53. Richards C., Oliver C., Nelson L. et al. Self-injurious behaviour in individuals with autism spectrum disorder and intellectual disability // Journal of Intellectual Disability Research: JIDR. 2012. № 56 (5). P. 476–489. DOI: 10.1111/j.1365-2788.2012.01537.x
  54. Rosenblum G.D., Lewis M. The relations among body image, physical attractiveness, and body mass in adolescence // Child Development. 1999. Vol. 70 (1). P 50–64. DOI: 1111/1467-8624.00005
  55. Simms J., McCormack V., Anderson R. et al. Correlates of self-harm behaviour in acutely ill patients with schizophrenia // Psychology and Psychotherapy. 2007. № 80 (Pt 1). P. 39–49. DOI: 1348/147608306X99386
  56. Skvortsova E., Pechnikova L., Zhuykova E. et al. Body attitudes and experienced early care and attachment relationships in suicidal adolescents // European Psychiatry. 2022. 65 (S1). S184–S184. DOI: 10.1192/j.eurpsy.2022.486
  57. Šmídová S., Švancara J., Andrýsková L. et al. Adolescent body image: results of Czech ELSPAC study // Central European Journal of Public Health. 2018. Vol. 26 (1). P. 60–64. DOI: 10.21101/cejph.a4930
  58. Svirko E., Hawton K. Self‐injurious behavior and eating disorders: The extent and nature of the association // Suicide and Life‐Threatening Behavior. 2007. Vol. 37 (4). P. 409–421. DOI: 10.1521/suli.2007.37.4.409
  59. Swami V., Horne G., Furnham A. COVID-19-related stress and anxiety are associated with negative body image in adults from the United Kingdom // Personality and Individual Differences. 2021. Vol. 170. P. 110426. DOI: 1016/j.paid.2020.110426
  60. Winkler P., Formanek T., Mlada K. et al. Increase in prevalence of current mental disorders in the context of COVID-19: Analysis of repeated nationwide cross-sectional surveys // Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2020. Vol. 29. e173. DOI: 10.1017/S2045796020000888
  61. World Health Organization. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak. 2020. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/MentalHealth /2020.1. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-MentalHealth-2020.1 (дата обращения: 19.06.2023).
  62. Yard E. Radhakrishnan L., Ballesteros M.F. et al. Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–25 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021 // Morbidity and Mortality Weekly Report. 2021. Vol. 70 (24). P. 888–894. DOI: 10.15585/mmwr.mm7024e1

Информация об авторах

Кузнецова Софья Юрьевна, магистр психологии, клинический психолог, Психологический центр «На Мясницкой», Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0009-0001-8948-1829, e-mail: s.kuznetsova.psy@gmail.com

Басова Анна Яновна, кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «НПЦ ПЗДП имени Г.Е. Сухаревой ДЗМ»), доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова (ФГОАУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5001-8554, e-mail: dr.anna.basova@gmail.com

Залманова Светлана Леонидовна, младший научный сотрудник, Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «НПЦ ПЗДП имени Г.Е. Сухаревой ДЗМ»), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0009-0006-3574-6656, e-mail: jessochka@gmail.com

Хломов Кирилл Даниилович, кандидат психологических наук, доцент, начальник психологической службы, старший научный сотрудник, лаборатория когнитивных исследований факультета психологии института общественных наук, Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ (ФГБОУ ВО РАНХиГС), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1016-6154, e-mail: khlomov-kd@universitas.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 947
В прошлом месяце: 63
В текущем месяце: 32

Скачиваний

Всего: 358
В прошлом месяце: 25
В текущем месяце: 2