Проявления дефицита активационных компонентов деятельности у детей с трудностями обучения^*

Активационные компоненты деятельности относятся к функциям I структурно-функционального блока мозга (регуляции тонуса и бодрствования, по А.Р. Лурии [Лурия, 2006]), и связаны с работой подкорковых структур и глубинных корковых отделов (медиоба­зальных лобных и височных долей) головного мозга [Лурия, 2006; Хомская, 1972]. Эта активность подкорковых структур выражается в процессах генерализованной и локальной активации, координации процессов возбуждения и торможения в нервной системе. При ее разбалансировке наблюдается сложный комплекс первичных и вторичных нарушений психической деятельности, к симптомам которого относятся как общие для всех высших психических функций (ВПФ) нарушения нейродина- мической (темповой) стороны деятельности, так и более специфические изменения памяти, эмоций и др. [Хомская, 2007]. Подобные нарушения характерны не только для локальных и диффузных поражений мозга во взрослом возрасте, но отмечаются и у детей с различными формами дизонтогенеза. По данным Н.М. Пылаевой [Пылаева, 1998], дефицит I блока мозга наблюдается чаще, чем нарушения других ВПФ, у учащихся классов коррекци­онно-развивающего обучения.

Дети с дефицитом функций I блока мозга могут относиться к различным диагностическим категориям, хотя вопрос об их границах и соотношении между ними до настоящего времени остается открытым. К этим категориям относятся синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ) [Diamond, 2005; Sikstrom, 2007], низкий темп деятельности (sluggish cognitive tempo) [McBurnett, 2001] или снижение темповых характеристик деятельности [Семаго, 2011], расстройства аутистического спектра [Boucher, 1976; Pennington, 1996] и ряд других. В современной литературе все чаще обсуждается вопрос о роли дефицита функций I блока мозга в структуре дефекта детей, испытывающих специфические трудности овладения школьными навыками — счетом, чтением, письмом (specific learning disabilities) [Ахутина, 2008; Waber, 2010]. В настоящее время нейропсихологический подход к диагностике и коррекционной работе с детьми данной многочисленной категории является одним из ведущих как в России, так и за рубежом [Ахутина, 2008; Hale, 2004; Handbook of School, 2005].                                                                     

Симптомы дефицита активации у детей с трудностями обучения достаточно разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности. Перечислим основные признаки дефицита активации, которые можно наблюдать как при следящей диагностике, так и при специальном обследовании таких детей ([Ахутина, 2008; Корсакова, 2001; Семенович, 2008] — более подробный перечень симптомов см.: [Соленова (Агрис) А, 2011]).

•    Общая дефицитарность функционального состояния: сниженный уровень активности, трудности вхождения в задание, быстрая истощаемость и утомление, колебания работоспособности, проблемы включения в общий ритм работы, своевременного выполнения заданий и усвоения нового материала.

•    Нарушения фоновых компонентов движений в виде гипо- или гипертонуса скелетной мускулатуры, локальных мышечных зажимов или дистоний, неловкость в движениях, диспластичность как в крупной, так и в мелкой моторике.

•   Нарушения памяти в виде повышенной чувствительности ее следов к интерферирующим воздействиям вне зависимости от модальности предъявляемого для запоминания материала.

•    Дефицит всей системы произвольного и непроизвольного внимания — трудности произвольного сосредоточения, длительного поддержания внимания, сочетание невнимательности, рассеянности и повышенной отвлекаемости на посторонние раздражители.

•    Вторичная слабость произвольной регуляции деятельности — построения или усвоения программы действия, контроля над промежуточными и итоговыми результатами ее выполнения, переключения от одного действия к другому, обусловленная тесными связями I и III блоков мозга и высокой энергоемкостью регуляторных процессов.

•    Проблемы освоения школьных навыков счета, чтения и письма на автоматизированном уровне (при этом тесты на академическую успеваемость могут даже фиксировать достаточную успешность овладения навыком) и, как следствие — накапливающиеся проблемы освоения нового материала, в норме базирующегося на упроченных и автоматизированных ранее умениях и навыках [Waber, 2010]. Данный дефицит связан с закономерностями освоения любого навыка как перехода от произвольно контролируемого выполнения новой программы с большими затратами энергии и генерализованной активацией до постепенного сворачивания, автоматизации ряда элементов, перевода процессов контроля и активации с генерализованно­го режима функционирования на более локальный и направленный [Бернштейн, 1990]:

•   неравномерность функционирования когнитивных процессов, выраженные колебания продуктивности ряда функций, традиционно связанных с работой и левого, и правого полушария [Ахутина, 2008; Семенович, 2008];

•   крайняя нестабильность процессов эмоциональной активации и регуляции, эмоциональная лабильность, невротические черты, тревожность, трудности эмоциональной саморегуляции в ситуациях экспертизы и оценки;

•   дефицит мотивационного компонента деятельности — нестойкость мотивации, проблемы личностного вовлечения в активность и сохранения собственной включенности в работу [Diamond, 2005];

•    формирование устойчивых неадекватных стратегий адаптации как третичных патологических симптомов в структуре дефекта, дисгармонический тип развития характера, чаще всего по неврозопо­добному варианту, нередко с присоединением психосоматического компонента [Семенович, 2008].

Клиническая практика показывает, что сочетание и степень выраженности симптомов дефицита функций I блока мозга могут значительно варьироваться: видимо, мы имеем дело с более или менее качественно различными вариантами (типами, формами) слабости процессов активации у детей с трудностями обучения. Подобный анализ базируется на культурно-историческом подходе Л.С. Выготского—А.Р. Лу­рии к проблеме мозговой организации высших психических функций и строению синдрома как системы первичных, вторичных и третичных симптомов [Выготский, 1983; Выготский, 1960; Лурия, 1969; Лурия, 2006]. Выделение типологических вариантов дефицита активации является задачей будущих исследований. Вместе с тем в настоящее время представляется возможным выделять и качественно анализировать симптомы активационного дефицита, их место и патогенную роль в формировании общей структуры дефекта и характерных для каждого конкретного ребенка трудностей. Такой анализ крайне важен как для выявления причин проблем ребенка, так и для прогноза его дальнейшего развития, предсказания возможных трудностей, что позволяет, в свою очередь, своевременно корректировать образовательный маршрут ребенка и предлагать ребенку и его родителям адекватные формы психологической помощи.

Проанализируем случай из нашей практики, иллюстрирующий возможное место активационного дефицита в структуре дефекта у ребенка с трудностями обучения в детском саду и с риском развития трудностей обучения в школе.

Девочка К., 6 лет 5 мес., была направлена в центр психолого-медико-социального сопровождения «Зеленая ветка» (СОУО г. Москвы) в апреле 2011 г. психологом детского сада, работавшим с девочкой в рамках группы подготовки к школе в сентябре 2011 г. В заключении психолога отмечаются такие симптомы, как повышенная утомляемость ребенка, тревожность, трудности обучения письму печатными буквами: девочка капризничает, жалуется на усталость, не может запомнить написания ряда букв, отмечается «зеркальность» и пропуск клеток при письме. Дома родители девочки сталкиваются с аналогичными проблемами.

Девочка воспитывается в полной семье, является единственным ребенком, оба родителя имеют высшее образование, в медицинской карте девочки отсутствуют отметки о перенесенных тяжелых заболеваниях, травмах или наличии хронических заболеваний. По итогам первичного приема в форме психолого-медико-педагогического консилиума у девочки был квалифицирован выраженный дефицит темповых характеристик деятельности при наличии парциальных интеллектуальных и речевых трудностей. Ребенку было рекомендовано дополнительное обследование нейропсихолога с целью уточнения структуры дефекта для подбора коррекционно-развивающих занятий.

Уже в ходе наблюдения за ребенком во время первичного полного нейропсихологического обследования был отмечен ряд характерных для дефицита активации особенностей поведения. Девочка контактна, при общении в присутствии родителей несколько демонстративна, при общении наедине держится более ровно, уравновешенно. Мотивация выполнения заданий у ребенка формируется, однако побудительная сила мотива находится в тесной связи с текущим функциональным состоянием ребенка (при усталости мотивация значительно падает). Эмоциональный фон девочки достаточно нестабилен: в ходе обследования у ребенка отмечается тревожность, моторные навязчивости.

Темп работы девочки значительно снижен, нестабилен, колеблется от задания к заданию. Работоспособность также значительно ниже возрастной нормы: девочка быстро демонстрирует истощаемость, отмечаются умеренные трудности вхождения в энергоемкие для нее задания с моторным и графическим выполнением. Отмечается умеренный дефицит произвольного внимания: девочка способна к произвольной концентрации на задании, однако в ситуации утомления вследствие вторичного падения мотивации к работе демонстрирует выраженное снижение устойчивости внимания.

Крайне выраженными являются фоновые моторные и вегетативные нарушения — выраженный общий гипотонус, потливость, холод в дистальных отделах конечностей, неловкость и неточность движений как в крупной, так и в мелкой моторике, диспла- стичность, — приводящие к трудностям выполнения даже простой двигательной инструкции («брось мячик в стенку»). Родители отмечают нелюбовь девочки к подвижным и спортивным играм как дома, так и в детском саду.

Объективные данные позволяют говорить о выраженной неравномерности в развитии ВПФ, достигающей той степени, при которой можно с большой долей вероятности прогнозировать возникновение у ребенка трудностей освоения школьных навыков.

В двигательной сфере присутствуют значительные проблемы усвоения моторной программы и переключения от одного элемента к другому при ее выполнении; неравномерность в эффективности энергоемких процессов программирования и контроля в графомоторных функциях (часть проб девочка выполняет успешно, в других демонстрирует выраженные регуляторные трудности). Моторные трудности усугубляются умеренным отставанием в развитии функций переработки кинестетической и тактильной информации, сенсомоторного уровня пространственных представлений. Анализ выполнения двигательных тестов в сочетании с данными наблюдения за моторикой ребенка позволяет говорить о выраженной несформированности всей системы построения движений — схемы тела, тонического компонента движений, реципрокных взаимодействий, переключения от элемента к элементу в двигательных программах, произвольной регуляции двигательной активности.

В сфере памяти отмечаются модально-неспеци­фические трудности, т. е. трудности удержания в памяти и слуховой, и зрительной, и двигательной информации; повышенная чувствительность к интерференции, а также проблемы произвольной регуляции отсроченного воспроизведения в виде замен и искажений материала.

Так, при заучивании пяти слов кривая запоминания имеет вид:

•        1-е воспроизведение — 4 слова;

•        2-е воспроизведение — 5 слов;

•   отсроченно: 3 слова + 2 замены по фонематическому признаку (дым — «дом», дрова — «трава»).

В зрительно-пространственной памяти отмечаются аналогичные, однако более выраженные проблемы (рис. 1): 5 трудновербализуемых фигур девочка запоминает с третьего предъявления, при этом присутствуют изменения порядка фигур и их структурно-топологических признаков. Отсроченно воспроизводятся все 5 фигур, однако указанные изменения выражены уже значительно сильнее.

Рис. 1. Запоминание пяти трудновербализуемых фигур пациенткой К., 6 лет 5 мес.

При обследовании ребенка в пробах на слуховой и слухоречевой гнозис выраженных нарушений не отмечается, однако, как было показано выше, в мнести- ческой сфере ребенок демонстрирует фонематические ошибки — сенсибилизированная ситуация не непосредственного, а отсроченного воспроизведения материала создает повышенную нагрузку на систему активации, в результате чего эффективность процессов фонематического анализа и синтеза демонстрирует колебания продуктивности.

В сенсибилизированных пробах на зрительный гнозис присутствуют единичные ошибки по типу фрагментарности (молоток — «кирпич»), далеких замен (лампа — «микрофон»), негрубых зрительно­вербальных трудностей (маска — «человек»), реалистические предметные изображения опознаются без ошибок и затруднений.

Наиболее выраженный дефицит отмечается в более сложных и энергоемких процессах зрительно­пространственного анализа и синтеза, для эффективного функционирования которых необходима эффективная работа третичных зон (зон перекрытия) задних отделов коры больших полушарий, в особенности — правого полушария [Лурия, 2006]. Образец копирования девочкой фигуры Рея-Тейлора позволяет составить представление о выраженности зрительно-пространственного дефицита у данного ребенка (рис. 2). Девочка воспроизводит все детали исходного изображения, однако стратегия копирования носит хаотический характер, детали не скоординированы друг с другом в целостный образ фигуры, структурно-топологические параметры изображения крайне искажены.

Рис. 2. Копирование фигуры Рэя-Тейлора (образец представлен вверху) пациенткой К., 6 лет 5 мес.

Слабость зрительно-пространственного анализа и синтеза, или, если говорить более обобщенно, дефицит холистической (целостной) стратегии переработки информации, соотнесения отдельных данных друг с другом и формирования единой контекс­туальной структуры воспринимаемого крайне ярко проявляется и в пробах на составление рассказа по единичным и серийным сюжетным картинкам. Так, картинка «Разбитое окно» (рис. 3) излагается ребенком следующим образом.

«Дядька хотел двоих этих убить, но один спрятался и в хулигана сделал этот... комок... А он поймал мальчишку, и шапка у него свалилась. Он разбил картину. И хотел того, мальчишку, в комнату. Он бандит. А бандиты, наверное, крадут людей.»

Рис. 3. Сюжетная картинка «Разбитое окно» (образец)

Сходные проблемы отмечаются и при пересказе содержания серии картинок «Мусор» (рис. 4):

«Понес ведро, наверное, разливать воду. Пошел. Сейчас.пачкать губку. А вот тут ведро с грязной водой. Окунулся, вылил на себя воду, испачкался, брызгал деревяшкой, прогонял пчел из соседнего улья.»

Рис. 4. Серия сюжетных картинок «Мусор» (образец)

Ошибки такого рода возникают вследствие слабости холистической (целостной) стратегии интерпретации материала: текст строится на основе фрагментарно воспринятых единичных деталей, гностических ошибок и малореалистичной гипотезы относительно контекста происходящего, а не на основе целостного представления об общем смысле происходящего. Заметим, что отмеченные выше незначительные гностические трудности в пробах на опознание единичных изображений проявляются здесь значительно ярче и оказывают значительно большее влияние на общую продуктивность выполнения задания; при этом отсутствие стройной контекстуаль­ной рамки (frame) происходящего на рисунке усложняет задачу опознания отдельных деталей, тогда как в норме контекст способствует более точному анализу деталей изображения [Humphries, 2004; McDonald, 2000; Ахутина, 2009; Романова, 2009].

Подведем итоги описанного случая. Как видно из приведенного описания, наличие выраженного недоразвития процессов активационного и нейроди- намического обеспечения деятельности привело к выраженной слабости двигательной сферы как в афферентном, так и в эфферентном звене, процессов поддержания работоспособности и темповых характеристик деятельности, произвольной регуляции внимания и памяти, поддержания стабильной моти­вационной и эмоциональной регуляции деятельности. Особенно яркие нарушения в когнитивной сфере были отмечены в энергоемких и сложно организованных процессах зрительно-пространственного анализа и синтеза и в холистической стратегии переработки информации, связанных в большей степени с работой правого полушария головного мозга. Все перечисленные трудности в значительной степени повлияли на формирование неэффективных стратегий совладания — устойчивого патологического паттерна реагирования в виде повышенной тревожности с выраженной психомоторной и вегетативной симптоматикой, личностным изменениям в виде демонстративной и манипулятивной стратегии поведения, позволяющей девочке избегать чрезмерных нагрузок и недоступных для нее форм активности в детском саду и дома. Описанный сложный симпто- мокомплекс из первичных, вторичных и третичных дефицитов к моменту обследования оказывал значительное влияние на эффективность социальной адаптации ребенка и возможности ее дальнейшего обучения в массовой школе.

По итогам нейропсихологического обследования было произведено значительное изменение дальнейшего образовательного маршрута ребенка и стратегии коррекционно-развивающей работы. После консультации нейропсихолога и специалистов Центра и полученных разъяснений о вероятных причинах имеющихся трудностей и их возможных последствиях родители девочки приняли решение отложить поступление ребенка в школу на 1 год. В течение этого года планируется посещение девочкой детского сада и группы подготовки к школе, по рекомендации специалистов родители планируют найти возможность для занятия ребенком доступными видами спорта с целью преодоления значительного отставания в развитии сенсомоторного уровня психической деятельности.

С этой же целью в коррекционно-развивающую работу с мая 2011 г. были включены занятия с ней­ропсихологом с использованием методов психомоторной и когнитивной коррекции. В рамках данных занятий, проводящихся в индивидуальной форме, идет работа над формированием оптимального уровня тонуса в моторной сфере (по преодолению локальных мышечных зажимов и дистоний) развитием реципрокных взаимодействий. Особенное внимание уделяется произвольной регуляции движений, формированию схемы тела и сенсомоторного уровня пространственных представлений. Параллельно вводятся приемы когнитивной коррекции наиболее сложных и энергоемких звеньев психических процессов, несформированных вследствие активационного дефицита, — зрительно-пространственных функций и процессов программирования, регуляции и контроля. С этой целью ребенку на занятиях с психологом и в домашней работе, выполняемой с помощью родителей, предлагаются задания для развития графомоторных навыков (обведение, рисование по опорным точкам, дорисовывание), ориентировки на листе бумаги и других важнейших для школьного обучения навыков зрительно-пространственного анализа и синтеза (данные приемы работы подробно описаны в главе 5 (4-я часть) и при описании случая 3 (5-я часть) в книге Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылае­вой [Ахутина, 2008]).

В дальнейшем в коррекционной работе планируется наряду с продолжением работы над психомоторной коррекцией увеличение числа заданий на формирование зрительно-пространственного и ква- зипространственного анализа и синтеза, холистичес­кой стратегии переработки информации, развитие произвольной регуляции, памяти и графомоторных навыков.

В проведенном анализе данных литературы и собственных наблюдений мы попытались продемонстрировать некоторые варианты проявления дефицита активационных компонентов деятельности у детей с нарушениями развития. Как видно из проведенного рассмотрения, описанные трудности могут являться не просто фоновой симптоматикой, но одним из наиболее значимых факторов дезадаптации ребенка с подобными нарушениями и, следовательно, должны стать также одной из приоритетных мишеней психокоррекционной работы с такими детьми в практике их психологического сопровождения.