Опыт конфессионально-ориентированной реабилитационной работы с психическими больными, основанной на анализе их религиозного мировоззрения

В последнее время становится все более очевидным, что результаты лечения эндогенных психических заболеваний зависят не только от проводимой психофармакологической терапии, но и от реабилитации больных в период реконвалесценции и ремиссии. Оказание медикаментозной помощи во время обострения связано в первую очередь с биологическими особенностями протекания болезненного процесса, в то время как влияние мировоззрения на протекание психических заболеваний, на динамику психических расстройств у больных, страдающих эндогенными заболеваниями, является наиболее существенным на этапе становления ремиссии, когда продуктивная симптоматика редуцируется и на первый план выступают личностные особенности больных и их ценностно-смысловые ориентации. В период реконвалесценции и ремиссии поведение больных и восприятие ими действительности определяется не продуктивной симптоматикой, а базисными личностными ценностями. Именно в этот период формируется отношение пациентов к болезни и своим страданиям. Таким образом, именно на этапе реабилитационной работы с пациентами наиболее важным оказывается ориентация на их религиозное мировоззрение.

На настоящем этапе развития психиатрической науки наиболее целесообразным считается психосоциальный подход к реабилитации психически больных, который включает в себя этапы восстановительного лечения, реадаптации и ресоциализации.

Основными принципами реабилитации психически больных считаются единство фармакологического и психосоциального методов воздействия, дифференциальный подход к каждому больному, раннее начало реабилитационных мероприятий, партнерские отношения с пациентом (личностный подход), комплексность проводимых мероприятий, коррегируемость (управляемость) лечебного процесса, этапность и преемственность реабилитации пациентов [Мелехов, 1974; Кабанов, 1978; Гурович, 2004; Ястребов, 2008].

Мишенями психотерапевтической работы являются развитие комплаентности пациентов, коррекция самостигматизации, создание внутренней картины болезни, повышение социальной компетентности, развитие навыков совладания со стрессами.

Изучение особенностей мировоззрения религиозных больных, страдающих психическими расстройствами, позволяет выявить ряд существенных факторов, которые могут влиять на формирование тактики реабилитации таких больных.

Описание методики и групп испытуемых

Подход к анализу религиозного мировоззрения возможен через изучение важнейшей составляющей мировоззрения, доступной психологическому исследованию – области ценностных и смысловых образований личности.

В рамках данного исследования были произведены как выявление ценностно-смысловых структур мировоззрения испытуемых, так и анализ таковых структур у лиц с религиозным мировоззрением, страдающих психическими расстройствами, в сравнении с тремя контрольными группами. Исследование носило пилотажный характер.

Основная группа (24 человека) состояла из больных с религиозным мировоззрением (православное вероисповедание), которые находились на катамнестическом наблюдении в отделении особых форм психической патологии НЦПЗ РАМН. Эти больные страдали приступообразной формой шизофрении и были выписаны из отделений клиники НЦПЗ после прохождения лечения по поводу острых психотических приступов с синдромами психического автоматизма, галлюцинаторно-бредовыми состояниями, выраженными аффективно-бредовыми расстройствами. В момент прохождения исследования они находились в состоянии стойкой лекарственной ремиссии (не менее года) и обладали достаточной способностью к рефлексии, чтобы иметь возможность выполнять предложение методикой требования.

Три контрольные группы включали: больных, не имеющих религиозного мировоззрения, клинические характеристики заболевания которых соответствовали основной группе (12 человек); здоровых испытуемых православного вероисповедания (15 человек); здоровых испытуемых, считающих себя неверующими (14 человек).

Для упрощения изложения в дальнейшем эти группы будут обозначаться соответственно как больные православные; больные неверующие; здоровые православные и здоровые неверующие.

Разделение испытуемых по признаку веры проводилось следующим образом. Испытуемые относились к группе «неверующих», если они сами считали себя таковыми и не проявляли какой-либо заметной выраженной религиозности. Отбор в группу «верующих» проводился священнослужителем, имеющим психологическое образование и в прошлом работавшим психологом, на основании проведения структурированного интервью. Целью его являлось – выявить различные стороны проявления религиозности, связанной, с одной стороны, со знанием и исповеданием основ православной веры, и, с другой стороны, с проявлением этой веры в жизни испытуемых. Критерием для отнесения в группу «верующих» была проявляющаяся в жизни, однозначно и четко выраженная религиозность. Вторым критерием для отбора в группу православных больных в данном исследовании являлся факт прихода к православной вере задолго до начала инициальных этапов шизофренического процесса.

 В качестве исследовательского инструмента была разработана методика с использованием личностных конструктов Келли. В качестве элементов при построении решетки использовался список ценностей (см. Приложение 1), выделенный на предварительных этапах исследования. Данная методика позволяет выявить как состав, так и структуру осознаваемых человеком смысловых образований. Для выявления смысловых образований использовались метод триад и «лестница Хинкла», а для выявления скрытой структуры этих образований – оценочная репертуарная решетка.

Полученные данные были статистически обработаны посредством факторного и корреляционного анализов, а также – дискриминантного анализа вариаций.

Наиболее важными и показательными оказались результаты факторного и корреляционного анализов. Приведем основные данные.

Большая сохранность структуры ценностно-смысловой сферы у верующих больных

Результаты факторного анализа.

В результате проведенного анализа были выделены значимые факторы для каждой группы (количество, вес и содержательную интерпретацию факторов см. в таблице 1).

Прежде всего, обращает на себя внимание разница в факторной структуре исследуемых групп. Отметим здесь следующие два момента.

Во-первых, обнаруживается малое количество значимых факторов, выделенных в группе «неверующих здоровых» – всего 2 – по сравнению с количеством факторов в остальных группах – 4-5.

Наличие малого количества факторов можно расценивать как свидетельство того, что представители этой группы используют малое количество критериев (базовых ценностей), посредством которых человек оценивает окружающее. Таким образом выражается неразвитость системы базовых ценностей, когда один и тот же базовый критерий используется при оценке самых различных сторон жизни.

Во-вторых, сравнивая между собой попарно группы верующих (больных и здоровых) и неверующих (больных и здоровых), можно отметить следующее. С одной стороны, наблюдается значительная схожесть факторных структур при сравнении групп православных здоровых и православных больных. Здесь имеется в виду близость как по числу факторов – 5 и 4 соответственно, так и по смысловому содержанию – первые два фактора и у той, и у другой группы практически совпадают.

Первый (ведущий) фактор в этих группах связан со стремлением к Богу и, при этом, с близкими отношениями с людьми. Ценность «материальное благополучие» является ведущей и определяющей второго по значению фактора, с одинаковым весом в обеих группах верующих. Акценты их также близки. Такая схожесть ценностно-смысловых структур обеих групп верующих указывает на то, что психическая болезнь фактически не разрушает основу структуры иерархии ценностей.

С другой стороны – вся факторная структура у неверующих испытуемых меняется с болезнью радикальным образом: из 2-факторной, с одним безусловно лидирующим фактором (у здоровых неверующих), она превращается в 5-факторную, с равномерным распределением весов факторов (у неверующих больных). Так же радикально меняется и содержательное наполнение факторов.

Таким образом, сравнительный анализ структуры и содержания ценностно-смысловой сферы верующих и неверующих больных показывает значительно большую стабильность, устойчивость ценностно-смысловой структуры верующих православных больных, когда даже тяжелая болезнь принципиально не меняет ее структуру. В то же время, структура и содержание ценностно-смысловой сферы неверующих больных существенно меняется в ходе болезни.

Результаты анализа матрицы интеркорреляций.

Этот анализ частично подтверждает и иллюстрирует указанный выше факт: артикуляция элементов в группах верующих больных и верующих здоровых сохраняют общие черты; в то время как артикуляция элементов в группах неверующих больных и неверующих здоровых не имеет практически ничего общего (см. Приложение 2, рис. 1-4).

Различное отношение к здоровью у верующих и неверующих больных

Результаты факторного анализа.

У неверующих больных «здоровье» является ведущей ценностью второго фактора и тесно сочетается с ценностями «уверенность в завтрашнем дне» и «хорошее отношение к себе».

Обращает на себя внимание, что у верующих больных не выявляется отдельный фактор с четко выраженной ценностью «здоровье». У этой группы ценность «здоровье» входит во 2-й фактор с достаточно большим весом, но совсем не является там ведущим. Принадлежность этой ценности ко второму фактору, скорее всего, говорит о том, что здоровье в восприятии верующих больных тяготеет к материальному и является составляющей благополучия (см. таблицу 1).

Отсутствие отдельного фактора с четко выраженной ценностью «здоровье», вероятнее всего, связано с христианским пониманием болезни и здоровья, которые занимают в православной системе отношения к миру вполне определенное положение. Опишем его. Прежде всего, болезнь не является злом, поскольку она не препятствует спасению человека, возрастанию его к Богу. Болезнь воспринимается лишь как особые (не более чем), специфические условия, в которых совершается это возрастание. Ни смысл жизни человека, ни пути достижения его принципиально не меняются. Таким образом, болезнь не препятствует полноценной православной жизни, не является преградой для духовного возрастания и достижения смысла жизни.

Полагаем, что это мироощущение и проявляется в устойчивости ценностно-смысловой структуры православных людей в ситуации болезни.

Различное отношение к духовному развитию у верующих и неверующих больных

В контексте нашей темы представляет интерес отношение испытуемых к таким ценностям, как «стремление к Богу» и «развитие в себе духовных качеств».

Результаты факторного анализа.

У православных больных обе эти ценности с высокой нагрузкой (0.837 и 0.853 соответственно) входят в состав первого (самого значимого) фактора. И это не удивительно для православных людей вообще; но примечательно, что эти ценности остаются настолько значимыми у людей болящих. Отметим также, что это устремление деятельно и сочетается с бережным отношением к ближним (нагрузка ценности «чуткость к нуждам других людей» составляет 0.707). Точно так же с высокой нагрузкой эти три ценности входят в состав первого фактора здоровых верующих.

Обращает на себя внимание несколько парадоксальное отношение к этим ценностям у второй группы больных. Эта группа изначально формировалась из людей неверующих. В процессе факторного анализа выясняется, что ведущими ценностями третьего фактора являются «стремление к Богу» и «поиск смысла существования» с нагрузками 0.849 и 0.738 соответственно. Более подробный содержательный анализ состава данного фактора позволяет предполагать, что обе эти ценности не связываются ни с каким определенным поиском, а остаются на уровне абстрактных, декларируемых ценностей.

Итак, полученные результаты позволяют сделать следующие выводы, которые являются значимыми в контексте данного исследования:

1. У верующих больных (в отличие от больных неверующих) сохраняется основная структура и состав ценностно-смысловой сферы, что позволяет утверждать, что психическое заболевание принципиально не изменяет эту сферу у пациентов, являвшихся верующими людьми до манифестации болезни.
2. В качестве ведущего фактора у православных больных сохраняется деятельное стремление к Богу и развитию в себе духовных качеств.
3. Понятия «здоровье», так же как и «болезнь», включены в мировоззрения верующих больных, в общий контекст их духовной, душевной и телесной жизни. И поэтому факт появления психического заболевания не вносит критических изменений в картину мира этих больных.

Форма реабилитационной работы

Практическим выводом из полученных результатов является то, что подход к конфессионально ориентированной реабилитации должен формироваться с учетом особенностей ценностно-смысловых структур православных больных, в частности, с опорой на сохранные духовно-ориентированные ценности пациентов. Именно мероприятия, обращенные к этим ценностям, могут являться движущим мотивационным моментом для включения пациентов в реабилитационную работу.

Эти выводы явились причиной того, что, наряду с организацией комплексного подхода к реабилитации больных, включающего психиатрическое динамическое наблюдение (целью которого является устранение проявлений продуктивной психической патологии, редуцирование резидуальной симптоматики, стабилизация состояния ремиссии, доступная профилактика экзацербации процесса), проводились поиски таких форм деятельности, которые являлись бы доступными, приемлемыми и желаемыми для наших пациентов, а также позволяли бы им приобщиться к полноценной, в их представлении, православной жизни и в наибольшей степени способствовали комплексной реабилитации пациентов.

Реабилитационная работа проводилась путем создания реабилитационной группы пациентов, которая основывалась на конфессиональном единстве и формировалась вокруг общины больничного храма, ядром которой были врачи, психологи, другие сотрудники отдела и их родственники. Один из ведущих методов работы – реабилитационные поездки паломнической направленности[1]. Этот метод представляется наиболее адекватным, учитывая выявленную иерархию ценностей больных, их мотивационную настроенность и образ жизни, основанный на религиозном мировоззрении.

Ориентация реабилитационной деятельности на паломнические поездки обусловлена тем, что больные естественно мотивированы на этот вид деятельности, так как она является проявлением полноценной религиозной жизни, по их представлению, кроме того, больные ожидают от поклонения святыням благодатной помощи в преодолении болезни. Кроме этого, организация участия в паломнических поездках предполагает активную, но посильную включенность пациентов в этот вид деятельности, способствует естественному развитию социальных навыков, активации когнитивных резервов, закреплению навыков конструктивного межличностного взаимодействия, совладания со стрессовыми ситуациями, укреплению целостности внутреннего мира больных.

Практическая реализация подхода

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Список элементов (ценностей)

1. Не причинять вреда ничему живому.
2. Стремиться к развитию в себе духовных качеств.
3. Найти (реализовать) смысл своего существования.
4. Создавать что-то новое, жить творчески.
5. Быть здоровым (восстановить, сохранить, укрепить, обрести здоровье).
6. Быть уверенным в завтрашнем дне (ощущать себя в безопасности в этом мире).
7. Общаться с друзьями, с близкими людьми, родственниками.
8. Хорошо относиться к самому себе (оценивать себя высоко).
9. Максимально реализовать свои способности, умения, навыки.
10. Добиться семейного благополучия, гармоничных отношений с родными и близкими.
11. Улучшить свои жилищные условия.
12. Добиться успеха в профессиональной деятельности, общественном положении.
13. Добиться материального благополучия.
14. Уметь ладить с людьми.
15. Быть чутким к нуждам других людей.
16. Стремиться к Богу.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Артикуляция элементов (ценностей)

Диаграмма показывает значимые (в рамках определенной группы) корреляционные связи, существующие между ценностями, используемыми в данной работе в качестве элементов.

Все корреляции значимы на уровне p>0.001.

Каждой группе испытуемых соответствует своя диаграмма.