Когнитивные нарушения у пациентов с патологическим влечением к азартным играм

Приводится обзор литературы по когнитивным нарушениям у пациентов с патологическим влечением к азартным играм (ПВАИ). Рассматриваются следующие группы нарушений: дефициты исполнительных функций; импульсивное и рискованное принятие решений; когнитивные искажения, связанные с гэмблингом, и «ошибки мышления» в когнитивно- поведенческой психотерапии. Обзор проводится с позиций значимости нарушений для психотерапевтической коррекции и разработки максимально дифференцированных психотерапевтических воздействий при лечении ПВАИ.

Первоначально КИСГ исследовались методом «размышления вслух». Игрока просили озвучивать все мысли, возникавшие у него в процессе игры в естественной обстановке, и классифицировали высказывания на «точные» и «ошибочные» [Gaboury, 1989]. Участники с ПВАИ демонстрировали большое количество искажений и использовали их для оправдания избыточной вовлеченности в азартные игры [Joukhador, 2003]. Обнаружение КИСГ и в здоровой популяции [Delfabbro, 2004] стимулировало разработку стандартизированных инструментов для изучения ПВАИ. Исследования на основе появившихся методик — например, Шкалы когниций, связанных с азартными играми (Gambling-Related Cognitions Scale) [Raylu, 2004] и Опросника убеждений об азартных играх (Gambling Beliefs Questionnaire) [Steenbergh, 2002] — подтвердили высокую распространенность КИСГ среди патологических игроков по сравнению со здоровой популяцией [Ciccarelli, 2017]. Ошибки интерпретации по Шкале когниций связаны с худшими результатами по игровой задаче [Ciccarelli, 2016], т. е. ложные убеждения о способности менять исход игры оказывают негативный эффект на процесс принятия решения при ПВАИ. Тяжесть когнитивных искажений влияет на общий уровень функционирования игроков [Shirk, 2018], стиль семейных отношений [Paolini, 2018] и обусловливает тяжесть ПВАИ [Cosenza, 2019], даже в большей степени, чем импульсивность [Marmurek, 2013].

Компульсивное участие в игре подкрепляется «ошибкой игрока» — ошибкой понимания случайности событий. Так, игроки в рулетку ставят на черное, если перед этим несколько раз подряд выпадало белое; игроки в лотерею выбирают билеты со случайным распределением номеров, избегая цифровых паттернов [Clark, 2010]. Интересно, что среди коррелятов тяжести ПВАИ именно КИСГ, а не мотивация и импульсивность, обусловливают возникновение ошибки игрока при игре в условиях близких к естественным[Marmurek, 2013].

На ошибку игрока влияет иллюзия контроля, основанная на ощущении личного влияния на ситуацию и сверхуверенности в своем мастерстве [Fortune, 2012]. Чем сильнее иллюзия контроля, тем выше воспринимается вероятность выигрыша [Clark, 2014]. Когда игрокам дается шанс сделать выбор или реализовать некую процедуру самостоятельно, они принимают более рискованные решения [Brevers, 2013а]. Иллюзия контроля подкрепляется эффектом «близкого попадания» (выпадает два одинаковых фрукта из трех), который повышает частоту позитивных оценок шансов на выигрыш, способствует пролонгации игрового времени и приводит к переоценке частоты выигрышей [Barton, 2017]. «Близкие попадания» говорят игроку о том, что он оттачивает свое мастерство и скоро начнет выигрывать, мотивируя его к продолжению игры [Billieux, 2011]. Пациенты с ПВАИ в целом более склонны к иллюзии контроля, чем здоровая популяция, что проявляется и в обычной жизни, например, при принятии медицинских решений [Orgaz, 2013].

Другой категорией когнитивных искажений являются «ошибки мышления», выделяемые когнитивно-поведенческой психотерапией (КПТ) [Beck, 1993]. Функционально они также служат целям оправдания необходимости и целесообразности процесса игры. В отечественных исследованиях были выявлены следующие «игровые» ошибки мышления [Бузик, 2008]:

1)    сверхобобщение в отношении событий, характеристики себя, других и мира («Если я выиграл один раз, то смогу выигрывать всегда», «Я ничего из себя не представляю, если не играю и не выигрываю»);

2)    произвольное умозаключение — извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами («Я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «Проигрыш — результат моей невнимательности»);

3)    избирательное абстрагирование, когда события рассматриваются вне контекста и внимание акцентируется на определенных сторонах события за счет игнорирования других («Я придумал отличный способ обмануть автомат»);

4)    преувеличение и преуменьшение сложности ситуации или возможностей совладания с ней («Я уверен, что смогу удерживаться в пределах выделенной на игру суммы», «Я выигрываю часто, но не могу остановиться и уйти с деньгами, а играю дальше);

5)    персонификация — стремление наделять нейтральные события и предметы человеческими качествами («Игровой автомат все время меня обманывает»).

В исследовании оценки эффективности психотерапии ПВАИ (основная группа — N=52 — получали психотерапию; контрольная — N=42 — стандартное наркологическое лечение) в структуре идеаторного компонента ПВАИ доминировало сверхобобщение (100% пациентов обеих групп) [Агибалова, 2010]. Произвольное умозаключение было выявлено у 44,2% участников основной и 40,6% контрольной групп; избирательное абстрагирование — у 28,8% основной и 31% контрольной; преуменьшение/ преувеличение — у 26,9% пациентов основной и 26,2% контрольной. В четверти выборки наблюдалось дихотомическое (полярное) мышление. Реже всего пациенты прибегали к персонификации: 23,1% и 21,4% в основной и в контрольной группах соответственно. При этом уровень интеллекта по тесту Векслера у всех пациентов находился в пределах верхней границы нормы [Агибалова, 2010]. Авторы сделали вывод о влиянии выявленных психопатологических качеств на готовность пациента к реализации психотерапевтических и психофармакологических программ.

Обсуждение

Рассматривая вопросы, почему у части игроков формируется проблемное поведение и почему они утрачивают способность останавливать игру, несмотря на негативные последствия в большинстве сфер жизни, когнитивные теории делают акцент на специфических искажениях мышления, связанных с гэмблингом [Brevers, 2013; Clark, 2010; Fortune, 2012]. Хотя когнитивные искажения распространены и в здоровой популяции, у игроков они оказываются ключевыми факторами, поддерживающими игровое поведение. Отслеживание и идентификация искажений затруднена у пациентов с ПВАИ, страдающих от дефицита исполнительных функций, в особенности контроля импульсов и когнитивной гибкости. Это обусловливает высокие уровни импульсивности при принятии решений, а также паттерны компульсивной приверженности игре, несмотря на негативное подкрепление. Похожие дефициты наблюдаются и у пациентов с зависимостью от ПАВ, в связи с чем ПВАИ иногда рассматривается как прототипическая форма аддикций и используется для изучения трансдиагностических факторов их возникновения [Clark, 2014].

Мотивация ИП автоматическими когнитивными искажениями укладывается в картину современных психобиологических представлений об этиологии зависимостей [Goldstein, 2011]. Предполагается, что дефициты самоконтроля при ПВАИ связаны с нарушениями регуляции импульсивных и рефлексивных процессов, в результате чего игроки утрачивают способность отказываться от мимолетных соблазнов ради достижения отсроченных целей [Brevers, 2013а]. В сфере планирования и принятия решений «миопия в отношены и будущего» свойственна и пациентам с зависимостями от ПАВ [Olsen, 2015]. У зависимых пациентов она рассматривается, в том числе, как результат социокультурных влияний, связанных с дезадаптивными паттернами родительско-детских отношений [Shustov D.I, 2016]. Именно в рамках ранних отношений привязанности происходит формирование и закрепление моделей мышления, необходимых для сохранения жизненно важного контакта со взрослым и впоследствии приобретающих автоматический характер и переходящих в разряд дезадаптивных убеждений, не соответствующих требованиям реальности. Изучение влияния семейных отношений на формирование и развитие ПВАИ представляется перспективным направлением исследований и уже появляются единичные работы, посвященные ему [Calado, 2017].

Работа с когнитивными искажениями в процессе психотерапии обычно осуществляется методами КПТ с применением инсайт-ориентирован- ных техник, обучающих отслеживать автоматические когниции и работать с ними и сопутствующим аффектом для изменения запускаемого ими поведения [Gooding, 2009]. К методам психотерапии, позволяющим прорабатывать когнитивные нарушения, относят когнитивную реабилитацию, позволяющую улучшать исполнительные функции [Challet-Bouju, 2017], и коррекцию гиперболического обесценивания последствий (например, с помощью эпизодического моделирования будущих ситуаций) [Hu, 2017]. Для преодоления ярко выраженной амбивалентности и дихотомического мышления рекомендуется использование мотивационного интервью [Yakovenko, 2015], а дефициты внимания и импульсивного принятия решения корригируются с помощью тренинга профилактики рецидива и других методов КПТ, основанных на техниках осознанности|37|.

Кохрановский обзор методов лечения ПВАИ [Cowlishaw, 2012] выявил некоторое преимущество КПТ над другими подходами в течение года после лечения. К сожалению, отсутствие лонгитюдных исследований терапии ПВАИ не позволяет сделать окончательный вывод об эффективности отдельных методов, хотя последовательно доказывается преимущество психотерапии над медикаментозным лечением [Cowlishaw, 2012]. Наиболее эффективной стратегией остается комбинация психотерапевтических и фармакологических методов, а также психообразования, финансового тренинга и самопомощи [Potenza, 2013].

Выводы

С точки зрения когнитивного подхода, ПВАИ поддерживается рядом когнитивных дефицитов. Во-первых, это нарушения исполнительных функций, выражающиеся в дефиците саморегуляции, снижении когнитивной гибкости и распределения внимания. Во-вторых, у пациентов с ПВАИ отмечаются дефициты принятия решения: трудности при осуществлении выбора, прогнозировании и планировании, склонность к импульсивному и рискованному принятию решений. В-третьих, особый вклад в поддержание ПВАИ вносят специфические для гэмблинга систематические ошибки мышления при оценке вероятностей и случайностей, а также более общие когнитивные ошибки, изучаемые в традициях КПТ.

Дальнейшее изучение когнитивных дефицитов и их значения для терапии ПВАИ у различных категорий лиц, как со сформированным ПВАИ, так и со склонностью к его формированию, представляется перспективным направлением исследования.

 

1. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Динов Е.Н. Оценка эффективности применения психотерапии при комплексном лечении больных игровой зависимостью // Наркология. 2010. T. 9. № 105. С. 31—39.
2. Бузик О.Ж. Зависимость от азартных игр: клинико-динамические особенности // Наркология. 2008. Т. 4. № 76. С. 49—52.
3. Barton K.R., Yazdani Y., Ayer N., et al. The effect of losses disguised as wins and near misses in electronic gaming machines: A systematic review // Journal of Gambling Studies. 2017. Vol. 33 (4). P. 1241—1260. DOI:10.1007/s10899-017-9688-0
4. Bechara A., Damasio A.R., Damasio H., et al. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex // Cognition. 1994. Vol. 50 (1—3). P. 7—15. DOI:10.1016/0010-0277(94)90018-3
5. Beck A.T., Wright F.D., Newman C.F., et al. Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press, 1993. 354 p.
6. Berg E.A. A simple objective technique for measuring flexibility in thinking // The Journal of General Psychology. 1948. Vol. 39 (1). P. 15—22. DOI:10.1080/0022130 9.1948.9918159
7. Billieux J., Van der Linden M., Khazaal Y., et al. Trait gambling cognitions predict near-miss experiences and persistence in laboratory slot machine gambling // British Journal of Psychology. 2011. Vol. 103 (3). P. 412—427. DOI:10.1111/j.2044- 8295.2011.02083.x
8. Brevers D., Bechara A., Cleeremans A., et al. Iowa Gambling Task (IGT): Twenty years after — gambling disorder and IGT [Электронный ресурс] // Frontiers in Psychology. 2013. Vol. 4. URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/ fpsyg.2013.00665/full (дата обращения: 20.01.2020). DOI:10.3389/ fpsyg.2013.00665
9. Brevers D., Noël X. Pathological gambling and the loss of willpower: A neurocognitive perspective [Электронный ресурс] // Socioaffective Neuroscience & Psychology. 2013. Vol. 3 (1). URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/snp. v3i0.21592 (дата обращения: 10.02.2020). DOI:10.3402/snp.v3i0.21592
10. Calado F., Alexandre J., Griffiths M.D. How coping styles, cognitive distortions, and attachment predict problem gambling among adolescents and young adults // Journal of Behavioral Addictions. 2017. Vol. 6 (4). P. 648—657. DOI:10.1556/2006.6.2017.068
11. Calado F., Griffiths M.D. Problem gambling worldwide: An update and systematic review of empirical research (2000—2015) // Journal of Behavioral Addictions. 2016. Vol. 5 (4). P. 592—613. DOI:10.1556/2006.5.2016.073
12. Challet-Bouju G., Bruneau M., Victorri-Vigneau C., et al. Cognitive remediation interventions for gambling disorder: A systematic review [Электронный ресурс] // Frontiers in Psychology. 2017. Vol. 8. URL: https://www.frontiersin. org/articles/10.3389/fpsyg.2017.01961/full (дата обращения: 17.01.2020). DOI:10.3389/fpsyg.2017.01961
13. Ciccarelli M., Griffiths M.D., Nigro G., et al. Decision-making, cognitive distortions and alcohol use in adolescent problem and non-problem gamblers: An experimental study // Journal of Gambling Studies. 2016. Vol. 32 (4). P. 1203—1213. DOI:10.1007/ s10899-016-9597-7
14. Ciccarelli M., Griffiths M.D., Nigro G., et al. Decision making, cognitive distortions and emotional distress: A comparison between pathological gamblers and healthy controls // Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2017. Vol. 54. P. 204—210. DOI:10.1016/j.jbtep.2016.08.012
15. Clark L. Decision-making during gambling: an integration of cognitive and psychobiological approaches // Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences. 2010. Vol. 365 (1538). P. 319—330. DOI:10.1098/rstb.2009.0147
16. Clark L. Disordered gambling: The evolving concept of behavioral addiction // Annals of the New York Academy of Sciences. 2014. Vol. 1327 (1). P. 46—61. DOI:10.1111/nyas.12558
17. Clark L., Averbeck B., Payer D., et al. Pathological Choice: The neuroscience of gambling and gambling addiction // Journal of Neuroscience. 2013. Vol. 33 (45). P. 17617—17623. DOI:10.1523/jneurosci.3231-13.2013
18. Cosenza M., Ciccarelli M., Nigro G. Decision-making styles, negative affectivity, and cognitive distortions in adolescent gambling // Journal of Gambling Studies. 2019. Vol. 35 (2). P. 517—531. DOI:10.1007/s10899-018-9790-y
19. Cowlishaw S., MerkourisS., Dowling N., et al. Psychological therapies for pathological and problem gambling [Электронный ресурс] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/ doi/10.1002/14651858.CD008937.pub2/full (дата обращения: 17.01.2020). DOI:10.1002/14651858.cd008937.pub2
20. Delfabbro P. The stubborn logic of regular gamblers: Obstacles and dilemmas in cognitive gambling research // Journal of Gambling Studies. 2004. Vol. 20 (1). P. 1—21. DOI:10.1023/b:jogs.0000016701.17146.d0
21. Fauth-Bühler M., Mann K., Potenza M.N., et al. Pathological gambling: A review of the neurobiological evidence relevant for its classification as an addictive disorder // Addiction Biology. 2016. Vol. 22 (4). P. 885—897. DOI:10.1111/adb.12378
22. Forbush K.T., Shaw M., Graeber M.A., et al. Neuropsychological characteristics and personality traits in pathological gambling // CNS Spectrums. 2008. Vol. 13 (4). P. 306—315. DOI:10.1017/s1092852900016424
23. Fortune E.E., Goodie A.S. Cognitive distortions as a component and treatment focus of pathological gambling: A review // Psychology of Addictive Behaviors. 2012. Vol. 26 (2). P. 298—310. DOI:10.1037/a0026422
24. Gaboury A., Ladouceur R. Erroneous perceptions and gambling // Journal of Social Behavior & Personality. 1989. Vol. 4 (4). P. 411—420.
25. Goldstein R.Z., Volkow N.D. Dysfunction of the prefrontal cortex in addiction: Neuroimaging findings and clinical implications // Nature Reviews Neuroscience. 2011. Vol. 12 (11). P. 652—669. DOI:10.1038/nrn3119
26. Gooding P., Tarrier N. A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioural interventions to reduce problem gambling: Hedging our bets? // Behaviour Research and Therapy. 2009. Vol. 47 (7). P. 592—607. DOI:10.1016/j.brat.2009.04.002
27. Goudriaan A.E., Oosterlaan J., De Beurs E., et al. Neurocognitive functions in pathological gambling: a comparison with alcohol dependence, Tourette syndrome and normal controls // Addiction. 2006. Vol. 101 (4). P. 534—547. DOI:10.1111/ j.1360-0443.2006.01380.x
28. Goudriaan A., Oosterlaan J., De Beurs E., et al. Psychophysiological determinants and concomitants of deficient decision making in pathological gamblers // Drug and Alcohol Dependence. 2006. Vol. 84 (3). P. 231—239. DOI:10.1016/j. drugalcdep.2006.02.007
29. Hamilton K.R., Potenza M.N. Relations among delay discounting, addictions, and money mismanagement: Implications and future directions // The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2012. Vol. 38 (1). P. 30—42. DOI:10.3109/009 52990.2011.643978
30. Hu X., Kleinschmidt H., Martin J.A., et al. A reduction in delay discounting by using episodic future imagination and the association with episodic memory capacity [Электронный ресурс] // Frontiers in Human Neuroscience. 2017. Vol. 10. URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2016.00663/full (дата обращения: 01.02.2020). DOI:10.3389/fnhum.2016.00663
31. Joukhador J., Maccallum F., Blaszczynski A., et al. Differences in cognitive distortions between problem and social gamblers // Psychological Reports. 2003. Vol. 92. P. 1203—1214. DOI:10.2466/pr0.2003.92.3c.1203
32. Lawrence A.J., Luty J., Bogdan N.A., et al. Problem gamblers share deficits in impulsive decision-making with alcohol-dependent individuals // Addiction. 2009. Vol. 104 (6). P. 1006—1015. DOI:10.1111/j.1360-0443.2009.02533.x
33. Ligneul R., Sescousse G., Barbalat G., et al. Shifted risk preferences in pathological gambling // Psychological Medicine. 2012. Vol. 43 (5). P. 1059—1068. DOI:10.1017/ s0033291712001900
34. Mann K., Fauth-Bühler M., Higuchi S., et al. Pathological gambling: A behavioral addiction // World Psychiatry. 2016. Vol. 15 (3). P. 297—298. DOI:10.1002/ wps.20373
35. Marazziti D., Catena Dell’Osso M., Ciro Conversano C., et al. Executive function abnormalities in pathological gamblers [Электронный ресурс] // Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2008. Vol. 4 (1). URL: https:// cpementalhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1745-0179-4-7 (дата обращения: 01.02.2020). DOI:10.1186/1745-0179-4-7
36. Marmurek H.H.C., Switzer J., D’Alvise J. Impulsivity, gambling cognitions, and the gambler’s fallacy in university students // Journal of Gambling Studies. 2013. Vol. 31 (1). P. 197—210. DOI:10.1007/s10899-013-9421-6
37. Maynard B.R., Wilson A.N., Labuzienski E., et al. Mindfulness-based approaches in the treatment of disordered gambling // Research on Social Work Practice. 2015. Vol. 28 (3). P. 348—362. DOI:10.1177/1049731515606977
38. Nigro G., Cosenza M., Ciccarelli M. The blurred future of adolescent gamblers: Impulsivity, time horizon, and emotional distress [Электронный ресурс] // Frontiers in Psychology. 2017. Vol. 8. URL: https://www.frontiersin.org/ articles/10.3389/fpsyg.2017.00486/full (дата обращения: 15.01.2020). DOI:10.3389/fpsyg.2017.00486
39. Nigro G., Ciccarelli M., Cosenza M. The illusion of handy wins: Problem gambling, chasing, and affective decision-making // Journal of Affective Disorders. 2018. Vol. 225. P. 256—259. DOI:10.1016/j.jad.2017.08.010
40. Olsen V., Lugo R., Sütterlin S. The somatic marker theory in the context of addiction: Contributions to understanding development and maintenance // Psychology Research and Behavior Management. 2015. Vol. 8. P. 187—200 DOI:10.2147/prbm. s68695
41. Orgaz C., Estévez A., Matute H. Pathological gamblers are more vulnerable to the illusion of control in a standard associative learning task [Электронный ресурс] // Frontiers in Psychology. 2013. Vol. 4. URL: https://www.frontiersin. org/articles/10.3389/fpsyg.2013.00306/full (дата обращения: 20.01.2020). DOI:10.3389/fpsyg.2013.00306
42. Paolini D., Leonardi C., Visani E., et al. The gambling disorder: Family styles and cognitive dimensions // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2018. Vol. 22 (4). P. 1066—1070. DOI:10.26355/eurrev_201802_14390
43. Potenza M.N., Balodis I.M., Franco C.A., et al. Neurobiological considerations in understanding behavioral treatments for pathological gambling // Psychology of Addictive Behaviors. 2013. Vol. 27 (2). P. 380—392. DOI:10.1037/a0032389
44. Quintero G.C. A biopsychological review of gambling disorder // Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2016. Vol. 13. P. 51—60. DOI:10.2147/ndt.s118818
45. Raylu N., Oei T.P.S. The Gambling Related Cognitions Scale (GRCS): development, confirmatory factor validation and psychometric properties // Addiction. 2004. Vol. 99 (6). P. 757—769. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00753.x
46. Shirk S.D., Kelly M.M., Kraus S.W., et al. Gambling-related cognitive distortions predict level of function among US veterans seeking treatment for gambling disorders // The American Journal on Addictions. 2018. Vol. 27 (2). P. 108—115. DOI:10.1111/ajad.12685
47. Shustov D.I, Merinov A.V., Tuchina O.D. Episcript transmission in families of alcohol-dependent men // Transactional Analysis Journal. 2016. Vol. 46 (1). P. 13— 25. DOI:10.1177/0362153715615120
48. Steenbergh T.A., Meyers A.W., May R.K., et al. Development and validation of the Gamblers’ Beliefs Questionnaire // Psychology of Addictive Behaviors. 2002. Vol. 16 (2). P. 143—149. DOI:10.1037//0893-164x.16.2.143
49. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions // Journal of Experimental Psychology. 1935. Vol. 18 (6). P. 643—662. DOI:10.1037/h0054651.
50. Van Timmeren T., Daams J.G., van Holst R.J., et al. Compulsivity-related neurocognitive performance deficits in gambling disorder: A systematic review and meta-analysis // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2018. Vol. 84. P. 204—217. DOI:10.1016/j.neubiorev.2017.11.022
51. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. 362 p.
52. World Health Organization. The ICD-11. International classification of diseases for mortality and morbidity statistics. Eleventh Revision. [Электронный ресурс]. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en (дата обращения: 28.02.2020).
53. Yakovenko I., Quigley L., Hemmelgarn B.R., et al. The efficacy of motivational interviewing for disordered gambling: Systematic review and meta-analysis // Addictive Behaviors. 2015. Vol. 43. P. 72—82. DOI:10.1016/j.addbeh.2014.12.011

PlumX

Метрики публикации