Мифы и реальность «терапии онлайн»

Группа по изучению случаев (CSG), спонсируемая ISMHO исследовала некоторые из многих путей, которыми профессионалы психического здоровья онлайн участвуют в клинической практике онлайн. При этом исследовались как первичные случаи терапии онлайн, так и комбинации с традиционной (f2f) практикой лицом к лицу. Поскольку практики терапии онлайн и их клиенты становятся все более хорошо осведомленными в отношении онлайн помощи, и существует много доступных вариантов для синхронной и асинхронной коммуникации, группа изучала и многие «нетрадиционные» подходы, для того, чтобы исследовать их «терапевтический» потенциал, изучить способы терапии онлайн, которые не были широко признаны или поняты.

... Под мифами здесь имеются в виду определенные стереотипы в представлениях о психологической помощи онлайн. Поскольку даже среди профессионалов в области психического здоровья, которые используют традиционные подходы в консультировании/психотерапии, есть определенные вопросы, которые продолжают горячо обсуждаться относительно Интернет услуг по охране психического здоровья.

Конечно, есть вопросы, которые должны быть тщательно рассмотрены. Например, это касается этической практики,  управления риcками в некоторых специфических типах ситуаций клиента и т.п.. При этом прямой опыт работы группы профессионалов психического здоровья, имеющих как опыт традиционной работы, так и терапии онлайн, позволяет сделать вывод о том, что имеется даже больший потенциал терапевтических использований Интернет коммуникаций, чем предполагалось изначально. Кроме того, вся группа признала, что то, что они наблюдали через представление случаев терапии онлайн, убедительно демонстрировало некоторые вещи до этого не понимаемые так ясно. В то же самое время, группа получила знание о фактах, которые касаются перевода методов  f2f терапии в цифровые версии, и выявила сложности, возникающие «между сессиями» онлайн. Ниже нами представлен пересказ основных выводов сделанных исследовательской группой ISMHO в отношении мифов и реалий терапии онлайн, а также отдельные точки зрения отечественных специалистов.

Группа по изучению случаев (CSG), спонсируемая ISMHO исследовала некоторые из многих путей, которыми профессионалы психического здоровья онлайн участвуют в клинической практике онлайн. При этом исследовались как первичные случаи терапии онлайн, так и комбинации с традиционной (f2f) практикой лицом к лицу.^/1/
Поскольку практики терапии онлайн и их клиенты становятся все более хорошо осведомленными в отношении онлайн помощи, и существует много доступных вариантов для синхронной и асинхронной коммуникации, группа изучала и многие «нетрадиционные» подходы, для того, чтобы исследовать их «терапевтический» потенциал, изучить способы терапии онлайн, которые не были широко признаны или поняты.

Группа наблюдала и обсуждала много новых и захватывающих действий с большим терапевтическим потенциалом. CSG обеспечила, через групповую поддержку и обратную связь, расширение понимания клинических явлений онлайн. В итоге этой работы у членов группы возникло понимание того, что является действительно возможным в терапии онлайн, несмотря на распространенные  мифы.

Под мифами здесь имеются в виду определенные стереотипы в представлениях о психологической помощи онлайн. Поскольку даже среди профессионалов в области психического здоровья, которые используют традиционные подходы в консультировании/психотерапии, есть определенные вопросы, которые продолжают горячо обсуждаться относительно Интернет услуг по охране психического здоровья.

Конечно, есть вопросы, которые должны быть тщательно рассмотрены. Например, это касается этической практики,  управления риcками в некоторых специфических типах ситуаций клиента и т.п.. При этом прямой опыт работы группы профессионалов психического здоровья, имеющих как опыт традиционной работы, так и терапии онлайн, позволяет сделать вывод о том, что имеется даже больший потенциал терапевтических использований Интернет коммуникаций, чем предполагалось изначально. Кроме того, вся группа признала, что то, что они наблюдали через представление случаев терапии онлайн, убедительно демонстрировало некоторые вещи до этого не понимаемые так ясно. В то же самое время, группа получила знание о фактах, которые касаются перевода методов  f2f терапии^/2/ в цифровые версии, и выявила сложности, возникающие «между сессиями» онлайн. Ниже нами представлен пересказ основных выводов сделанных исследовательской группой ISMHO в отношении мифов и реалий терапии онлайн, а также отдельные точки зрения отечественных специалистов.

МИФ  1: "Терапия онлайн" является невозможной

"Что является терапией? Что является терапевтическим?" Задавание этих вопросов в академических и клинических кругах приводит к дебатам о природе психотерапии вообще. И уж тем более о природе и самой возможности консультирования и психотерапии онлайн.

Наиболее радикальной является точка зрения о том, что никакая психотерапия онлайн невозможна. Возможна только «очная» терапия при встречах «лицом к лицу. Вторая точка зрения говорит о том, что консультирование и психотерапия онлайн это возможные, но вспомогательные, добавочные к очной терапии процессы.

Наконец, третья точка зрения – терапия онлайн эффективна и самостоятельна.

Интересно, что в России даже мнения энтузиастов и первооткрывателей психологической помощи в интернете полярно отличаются. Например, в частной переписке с нами Борис Коробков (модератор сайта PsyOnline.ru) утверждает: «Собственно, заочно (в форуме) никакой терапии и нет! Есть только общие советы. А терапия возможна только очно и индивидуально». К нему присоединяется одна из активных участниц команды сайта PsyOnline.ru Ольга Михайлова: «…интернет-консультацию никак нельзя считать полноценной. Она носит характер общих рекомендаций, советов, мнения специалиста по данному вопросу, попытки помочь клиенту разобраться в его проблемах. Нужно отметить, что человек 50-55% информации воспринимает невербально (не словесно), то есть бессознательно улавливая мимику, позу, жесты, степень напряжения мышц, цвет кожи партнера, лишь 2-3% содержания речи несут в себе значимую информацию, остальное приходится на интонационные, эмоциональные характеристики голоса, такие как, громкость, темп, интонации, передающие настроение собеседника. Отсюда можно понять, какие ограничения, связанные с общением и пониманием партнера, будет накладывать специфика общения по Сети. Я уже не говорю о том, что клиент в Интернете при желании может Вас попросту дурачить, предлагая вымышленные проблемы, представляясь лицом другого пола и так далее. Хотя, у меня был всего лишь один такой случай, когда журналистка выдала себя за пациентку, задавая мне вопрос. Потом она написала мне письмо, в котором признавалась в том, что этот эксперимент ей был необходим для интервью.

Итак, когда я занимаюсь "очной" психотерапией, у меня есть возможность распросить клиента более подробно о его проблемах, собрать полную информацию об этих проблемах и стратегиях поведения этого человека, наблюдать за его невербальными реакциями. Если бы психотерапия была возможна с помощью компьютера, то у нас в больницах и поликлиниках работали бы не врачи, а машины. Вам бы понравилось, если бы операцию на сердце Вам делал бы сложный автомат, а не хирург профессионал? Более того, я считаю, что те психологи и психотерапевты, которые берутся делать психотерапию по Интернету, нарушают тем самым профессиональную этику и могут нанести реальный вред пациенту. Представьте себе, что к вам на конференцию в каком-нибудь чате попал суицидальный больной, который уже составил план своего самоубийства и спрашивает вас о том, что его может остановить. Что вы ему посоветуете в такой ситуации? Можно пытаться его от этого отговорить, но, находясь от него на расстоянии в несколько тысяч километров, вряд ли вам удастся контролировать все его реакции. Такие мощные эмоциональные всплески не всегда удается контролировать даже в клинике, хотя там есть специально подготовленный для этого персонал». ^/3/

Иного мнения придерживается Елена Серегина (Рrof-consultant.ru): «Консультации психолога он лайн - еще один способ получения квалифицированной психологической помощи. Некоторым из нас намного легче общаться на расстоянии, чем в кабинете у психолога, тем более что расслабиться нам очень помогает привычная домашняя обстановка. Если в данный период жизни Вы переживаете стресс, неудовлетворенны сложившимися эмоциональными и сексуальными отношениями, Вы устали, запутались или не уверены в правильности своих решений, то наш психолог постарается помочь Вам разобраться в Ваших чувствах и обрести уверенность в себе. Путем бесед и обсуждения Вашей ситуации Мы вместе придем к способу решения Ваших проблем. Совет тех, кто от души желает нам помочь, часто бывает необъективен и лишь усугубляет и без того сложную ситуацию. Психолог не только услышит и поймет Вас. Не только даст почувствовать, что Вы не одиноки. Он поможет увидеть и открыть множество путей, которые окружают Вас.

Свыше 90% людей, которые работали с психологом (психотерапевтом) on-line говорят, что это помогло им.
Некоторые психологи он-лайн обеспечивают клиентов необходимой им психологической информацией,  что - очевидно ценно. Другие обеспечивают эмоциональную поддержку, или обучают приемам самопомощи и самосовершенствования. Независимо от того, как они называют это, связь людей с психологами (психотерапевтами) через Интернет может быть глубокой, подлинной и эмоционально заживляющей»^/4/.

Б.Д. Карвасарский,  Ю. В. Кузнецов считают что, к достоинствам психотерапии по электронной почте следует отнести:

• ее актуальность для России, так как значительная часть населения удалена от центров психотерапевтической помощи;
• стопроцентная возможность супервизии, поскольку переписка может сохраняться сколь угодно долго в полном объеме;
• беспрецедентный уровень анонимности обращающихся, т. к. Интернет позволяет открывать анонимные почтовые ящики с вымышленными псевдонимами, что ведет к максимальной открытости пациента;
• особое использование возможностей цитирования как терапевтического инструмента, связанного с автоматизацией этой функции при переписке;
• возможность взаимозаменяемой и коллективной работы психотерапевтов-операторов, экспертов различных направлений, связанных между собой не обязательно непосредственно, а при помощи компьютерной связи в любых точках мира;
• не исключается интеграция индивидуальной и групповой психотерапии, связь только обратившихся пациентов с уже прошедшими курс психотерапии, при необходимости привлечение различных компьютерных тестовых и тренинговых программ^/5/.

Вносят свою лепту в обсуждении терапии онлайн и клиенты. Многие люди, которые испытали глубинное и исцеляющее воздействие традиционной терапии, с подозрением относятся к такому виду психологической помощи, как консультации on-line. Они находят в таком консультировании некоторые  проблемы. Психолог не может видеть Вас, и таким образом, не может интерпретировать Ваше выражение лица, оттенки речи  и язык тела. Другие скептически оценивают эмоциональную глубину, которая может быть достигнута через письма. Они спрашивают: «Как может психолог создать эмоциональную связь с тем, кого он не видит, на основе слов, набранных на компьютере?»

Из-за этих доводов многие психологи, работающие on-line, ограничивают себя  только обеспечением клиентов информацией, и не делают попытки устанавливать более глубокую связь из-за  профессиональной ответственности, поскольку они считают, что невозможно установить достаточно глубокую связь через Интернет.
С другой стороны, опыт других психологов показывает довольно ясно, что эмоциональная связь может быть установлена  on-line, и она формируется каждую минуту каждого дня. Общение on-line может иметь замечательную интенсивность и близость - очень реальные, а не воображаемые.

Один человек написал о своем опыте: «Я довольно хорошо осведомлен о психотерапии (для обывателя) и удачно работал с очень талантливым психотерапевтом в течение нескольких лет, испытывая полную глубину и богатство этого опыта. Я также имел опыт переписки по электронной почте с другим психотерапевтом в течение приблизительно шести месяцев. Я испытал глубокие эмоции, читая письма, мы исследовали некоторые очень глубокие проблемы - горе, беспокойство, радость, любовь, гнев. Этот опыт меня восстановил, и моя жизнь изменилась к «лучшему»^/6/.

В недавнем опросе CSG участвовали более чем 400 клиентов терапевтов онлайн. Из них больше чем 90 % ответили, что работа с терапевтом в Интернет помогла им.

В то же время, чтобы быть справедливым, надо отметить, что не все люди имеют склонность или способность, чтобы сформировать отношения с людьми, которых они не могут видеть. И терапевт, и клиент должны иметь определенные качества и обязательства; и это не всем подходит. Но «для тех, для кого это действительно подходит, это работает очень глубоко».^/7/

По-нашему мнению «терапевтичность» психологической работы в интернете варьирует в зависимости от формы контакта с клиентом. В этом смысле наименее «терапевтичным» является форум, а наиболее индивидуальная переписка с клиентом, к которой не имеет доступа никто другой.

Группа по изучению случая (CSG) пришла к следующим выводам: «свидетельства, которое мы видели относительно терапевтических отношений онлайн, подтверждают ее эффективность - клиенты сообщили о самовосприятии увеличенной автономии, усовершенствование принятия решения и межличностных отношений, и большего принятия ответственности за самоусовершенствование и межличностные обязательства». Другие плюсы, полученные в результате консультирования и психотерапии включали такие дополнительные вещи как улучшение навыков онлайн взаимодействия в пределах групп и индивидуальных электронных писем.

Однако некоторые скептики до сих пор утверждают, что независимо от успехов, которые были фактически испытаны и сообщены, природа работы онлайн несет слишком много уникальных рисков. Поэтому такая работа является невозможной, или должна быть, "невозможна". Действительно ли это - миф, или реальность?

Среди самых распространяющихся неправильных представлений относительно того, что Интернет не может быть подходящим для психотерапевтической работы - вера, что подтверждение идентичности клиента или гарантия конфиденциальности является полностью невозможными онлайн. Однако, учитывая потенциал использования таких инструментов, как безопасные комнаты для дискуссий (чат), цифровые пароли, зашифровывающие электронную почту, и другие гарантии эти утверждения не так однозначно правильны. Важно отметить, что в персональные компьютеры относительно легко войти и получить информацию, сохраненную в них, включая сообщения относительно клиентов. С другой стороны, однако, эта возможность не больше чем опасность вторжение в офис врача или запертую картотеку. Ответственные врачи и консультанты онлайн, зная о проблемах вторжения хакеров в компьютеры и легкости копирования данных, принимают специальные меры, чтобы обеспечить сохранность информации. Для этого используется разрешение доступа только после ввода секретных паролей, а так же другие современные технические средства.

Согласие клиента на контакт на основе полной информации - основное требование для исследователей служб психического здоровья и практиков как онлайн так и f2f. Практики онлайн делают все возможное, чтобы предоставить публике полную информацию. Это делается с помощью оценки их собственных квалификаций и описания пределов и рисков, связанных с психологической помощью онлайн. Некоторые утверждают, что с такими строгими предосторожностями, от сложных технологических гарантий до использования только личных, защищенных паролем компьютеров, фактически клиент онлайн может получить уровень личной секретности, которая выше той, что могут предложить телефон и даже терапия лицом к лицу непосредственно в офисе.

Другая проблема - проблема установления идентичности, является темой, которая продолжает активно обсуждаться.  Группа по изучению случаев (CSG) указывает на примеры услуг онлайн, которые, как телефонная экстренная помощь, обеспечивают услуги тем, кто, возможно, не вступает с ними в контакт пока ему не обещана анонимность. В то же самое время, понимается, что каждый должен оценить риск искажения клиентом идентичности в любых законтрактованных профессиональных отношениях. Для врача онлайн, оплата сделана через средства, которые гарантируют, что это - взрослый, который платит самостоятельно. Хотя конечно для одной сессии или двух (пока взрослый держатель кредитной карточки не получает счет) есть возможность для несовершеннолетнего исказить информацию о себе. Не только поставщик услуги, вероятно, будет заинтересован в том, к кому он или она обращается. Чрезвычайно важно признать, что потребитель имеет законный интерес в том, чтобы быть в состоянии проверить идентичность и квалификацию практика работающего в области психического здоровья.

Есть фактически несколько ныне существующих этических кодексов – например, таковые представлены NBCC 3 и ISMHO 4- Кодексы обращаются к потребности быть осведомленным о рисках, особенно для потребителя услуг онлайн.

Редкие примеры использования намеренного обмана, не являются причиной, для того чтобы не обеспечить услуги психического здоровья онлайн, они не перевешивают и не отрицают потенциал для того, чтобы обеспечить помощь многим взрослым (или даже детям и подросткам, с разрешения взрослых).

Это, вероятно, станет все более и более важной областью интереса, поскольку вездесущее использование компьютеров, сотовых телефонов и PDAs среди подростков уже демонстрируется по всему миру. Группа ISMHO утверждает: «Первый ответ в поиске помощи или информации может и должен включить компьютерную помощь. Использование Интернета это  легкий путь состоящий в том, чтобы найти помощь, совет, или поддержку сверстника. Итак, почему бы не искать консультанта онлайн, а не f2f?».^/8/

Несколько уникальных преимуществ существуют в работе онлайн. Многие уже были описаны в литературе, например, доступность помощи для тех, кто  привязан к дому, географически изолирован, или является стигматизированным клиентом, который не может получить доступ к помощи в местном сообществе. Один из случаев представленных CSG, ярко иллюстрирует не только возможность, но также и преимущество терапевтической поддержки на основе Интернета. Пилот в вооруженных силах, имеющий нетрадиционную сексуальную ориентацию и боящийся потенциального воздействия "огласки" и создания опасных условий для развития военной карьеры, имел возможность поиска помощи онлайн. Главным для него была конфиденциальность. Отсутствие географических границ позволило клиенту выбрать терапевта, который, имел опыт и понимал, что необходимо делать в специфической ситуации этого клиента.

 Есть многочисленные примеры других специфических типов клиентов, которые извлекают выгоду из наличия доступа к услугам психического здоровья через Интернет. В том числе это нетрудоспособные люди с нарушениями слуха, знаменитости, путешествующие по делам, люди, которые являются застенчивыми и сосредоточенными на самих себе, имеют «клеймо», или страдают социальной фобией. Все они также могли бы найти уникальные преимущества для поиска терапевтических действий, материалов самоусовершенствования, и разнообразных профессионалов в сфере психического здоровья через онлайн.

Психотерапевтическая работа онлайн не только возможна, но и предлагает уникальную "эластичность коммуникации", которая включает несколько факторов, типа гибкости местоположения и времени, переменные уровни синхронности, и гибкости в использовании различных каналов онлайн контакта. Терапия онлайн разрушила три из основных условий терапевтического взаимодействия, которое как считалось должно всегда, по определению, быть основанным на:

• видимом (f2f) контакт
• разговоре
• синхронном ("реальном времени") взаимодействия

Терапии, не основанные на этих условиях не могут положиться на старые концепции. Таким образом, опыт терапии онлайн показывает, что она не только может быть, но все более и более принимается и ищется. В то же время еще существуют не до конца проясненные вопросы, связанные с консультированием и психотерапией в киберпространстве.

МИФ 2: Терапия онлайн состоит почти исключительно из обменов электронной почтой

Клиницисты онлайн, действительно часто работают с электронной почтой, но также часто используют другие каналы, чтобы общаться с их клиентами - мгновенная передача сообщений, чат, обращения по телефону, и в некоторых случаях встречи с глазу на глаз. Для некоторых клиентов, комбинируя различные методы коммуникации, можно выработать очень синергистическую стратегию.

Люди выражаются по-разному, общаясь голосом, текстом и визуально. Уникальные аспекты идентичности  проявляются в различных методах. Перемещение от одной модальности к другой иногда, оказывается, очень важным случаем в терапии. По этим причинам, клиницисты могут проектировать планы лечения, вовлекающие комбинации различных каналов коммуникации или переходов между различными каналами.

Хотя коммуникация на основе текста в настоящее время - самый общий метод для того, чтобы провести психотерапию онлайн, клиницисты также начали экспериментировать с мультимедийными подходами. В дополнение к использованию видео, чтобы моделировать личную встречу, клиницисты могут также использовать виртуальную окружающую среду, в которой клиент и врач создают визуальные представления себя («олицетворения»), чтобы взаимодействовать с друг другом. В будущем, эта «психотерапия олицетворения» («avatar psychotherapy»)  может быть очень эффективной в психотерапиях, которые полагаются на методы, вовлекающие фантазию, воображение, и разыгрывание ролей.  Некоторые клиницисты уже используют мультимедийный виртуальный мир, и возможно, что компоненты их вмешательств могут провестись онлайн. Даже просто соединение картин, графики, и видео или звуковые файлы в коммуникациях между клиентом и врачом могут быть очень эффективным дополнением к терапии на основе текста. Без сомнения, будущее лечебной работы онлайн повлечет за собой разнообразие творческих подходов для того, чтобы смешать и сделать соответствующими текст, звук и визуальные образы.

Среди случаев, которые были представлены в течение 3-го года работы Группы ISMHO (2001-2002), были некоторые очень драматические и яркие примеры того, как терапевтические отношения могут охватить несколько методов и/или «каналов» опыта онлайн, типа объединения использования синхронных сессий чата с использованием между-сессионной электронной почты и/или использованием Доски для сообщений на основе сети (форума), чтобы разделить события с другими, ищущими информацию и поддержку общим и личным проблемам. В некоторых случаях, используя информационные табло онлайн так же как электронную почту, клиентам также предоставляли линии гипертекста (URL), чтобы получить доступ к дополнительным источникам уместной информации и поддержки.

Есть множество врачей, привилегированной модальностью которых является - чат, в противоположность электронной почте. Один такой случай, представленный группе, демонстрировал потенциал установления отношения онлайн с такой остротой и непосредственностью, что обзор расшифровок стенограммы сессии случая был таким, что весьма трудно было вообразить, что они имели место через Интернет, а не лицом к лицу (или на психоаналитической кушетке).

Среди многих полезных методов, которые демонстрировались и были подтверждены через исследования CSG, наблюдались мощные терапевтические отношения, которые были признаны и разъяснены, переполнены переносом и контрпереносом. Наблюдались глубокие и непосредственные эмоции, выраженные клиентом, и возможностью долгосрочного эффекта даже с амбивалентным клиентом.

Участники CSG наблюдали случаи установления истинной синхронности через чат - особенно в случаях хорошего владения технологией и быстрой машинописью.  В этих случаях особенно поражало подобие между расшифровкой стенограммы сделанной только на основе текста онлайн и сопоставимой расшифровкой стенограммы сессии в офисе, так же как выразительность и глубина коммуникации на основе текста онлайн.

Комната для дискуссий (чат) - эффективный способ использовать терапевтический принцип «здесь и теперь» онлайн, с ограниченным числом зафиксированных на экране участников, во главе с хорошо-обученным фасилитатором, работающим согласно предустановленным правилам.  Интернет-пользователи, опыт которых ограничен публичными чатами, имеют тенденцию думать о чате как о чем-то поверхностном, кратком, и ограниченном в своей структуре, подлинности, и эмоциональной интенсивности. Участники CSG считают, что делать такие выводы: «Это - как будто, видя классные комнаты, используемые только для случайных заглядываний туда  таких социальных групп как подростки, наблюдатель заключил, что серьезное изучение вообще не может иметь место в классной комнате».^/9/ Терапевтический чат - синхронное терапевтическое столкновение на основе текста, облегченное квалифицированным терапевтом, вмешательства которого разработаны, чтобы помочь движению клиента к целям терапии.

Чем более гибко использование медиа онлайн, тем более отличной от лицом к лицу коммуникации это становится, более сильной причиной (случаем) для того, чтобы работать онлайн. Например, слабослышащий человек может быть более выразительным в своем тексте напечатанном в комнате для дискуссий, чем в разговоре со слышащим врачом или при использовании языкового переводчика. Клиент, который часто путешествует и чьи планы нерегулярны, может сформировать более сильные терапевтические отношения с врачом, который может приспособиться к потребности в незапланированных сессиях и изменениях от недели-к-неделе, в зависимости от часового пояса.  Важно так же отметить, что некоторые пары клиент-врач могут фактически решить охватить «более традиционный» подход планирования сессии чата в установленный срок, и в некоторых случаях, где рутина и границы могут играть важную роль, это также хороший выбор. Не обязательно интерпретировать предпочтение клиента в отсутствии структуры как «сопротивление» терапии; скорее поиск помощи онлайн может помочь облегчить способность участвовать в терапии.

В другом случае, приводимом CSG группа управления весом «лицом к лицу» была объединена с группой поддержки онлайн и доской для сообщений, а также включала работу с экспертами и в области психического здоровья и питания и онлайн и нет. Эта группа демонстрировала ценность использования работы онлайн как приложения к f2f дидактической инструкции (обучению). Члены этой группы были приглашены использовать безопасную доску для сообщений, чтобы разделить информацию об их окружении, уровнях напряжения, и любых "эмоциональных" проблемах, которые затрагивали их пищевое поведение. Поскольку они также встречались f2f каждую неделю, фасилитаторы были в состоянии контролировать продвижение каждого члена группы и через их участие онлайн и f2f поведение, изучать больше об уникальной борьбе каждого человека (часто не было достаточного времени для такой детальной личной информации), и обеспечивать более настроенное/персонифицированное внимание к потребностям каждого члена. Члены группы сообщили о том, что были в состоянии разделить свои проблемы более открыто друг с другом онлайн, чем на f2f встречах из-за чувств стыда, опасений и предотвращения близости или эмоционального выражения лично (которое было более легким онлайн). Компоненты онлайн в этой группе обеспечили ценную гибкость так же как дружественные отношения с каждым членом группы, в которых f2f группа испытывала недостаток.

Доски для сообщений («информационные табло») могут использоваться как ценное дополнение к f2f терапии или терапии онлайн. Один член CSG сделал так, чтобы клиент с которым велась работа «лицом к лицу» присоединился к информационному табло, которое она представила на ее вебсайте. Этот ресурс помог клиенту сделать переход из обсуждения ее чувств и проблем только с ее врачом к обсуждению их с другими (на вебсайте) и позже с людьми в ее жизни. Наблюдение клиента в этой среде дало врачу новую и ценную информацию о том, как ее клиент взаимодействует с людьми. Проблемы переноса и контрпереноса возникли в этом контексте и затем были адресованы к f2f терапии. Например, клиент стал ревновать ко вниманию, которое ее врач дал другим членам группы, и это привело к более глубокому исследованию чувств в f2f терапии. Врач испытала контрперенос, когда она почувствовала себя уязвленной из-за нескольких сердитых сообщений, которые ее клиент объявил о ней на общественном форуме. Поскольку слова клиента были объявлены онлайн, врач была в состоянии это скопировать и отослать CSG, чтобы получить коллегиальную обратную связь и поддержку почти немедленно перед ответом клиенту.

Доска для сообщений (MB)^/10/ успешно использовалась в различных группах самоусовершенствования и сообществах поддержки, и в других терапевтических действиях в пределах от дачи рекомендаций до обучения. Одно преимущество использования MB, в преподавании университетских курсов онлайн состояло в том, что они обеспечивают пункт контакта для студентов и профессоров, который развивался с использованием студентами «петель электронной почты» (т.е. электронные письма группы, когда люди выбирают опцию «отвечать всем»). Такие доски для сообщений пронизывают мысли о группе как целом и обеспечивают пункт отсылки, в то время как студенты обсуждают и развивают идеи через электронную почту. Другая функция досок для сообщений должна предоставить место более постоянным мыслям о группе, в то время как студенты могут обсудить и развить такие мысли через использование почты.

Дальнейшее использование доски для сообщений отмечалось в таких практических целях как предоставление студентам колледжа места для регистрации класса, и было особенно полезно, когда группа онлайн не размещена в единственном университетском городке. Доски для сообщений могут использоваться в просто информационных целях так же как способствовать социальному взаимодействию. Один член CSG предложил студентам «Онлайн Комнату» для шуток, забавного контакта, неофициальных сообщений, и т.д. Это особенно хорошо использовалось при окончании курса, и студенты оставили друг друга сообщения типа «прощайте».

Одно большое преимущество MB, или форума - очень легкое использование вложенных картин и связей. Это позволяет членам группы постоянно и легко рассматривать все накопленные сообщения и, что очень важное, использовать внутреннюю поисковую машину.

Члены Группы по изучению случая использовали электронную почту  в подобной манере, в течение каникул, легко, непринужденно поддерживая непрерывность контакта между встречами. Группа нашла это эффективным способом поддержать единство и контакт.

МИФ 3: Использование только текста неадекватно, чтобы передать богатство человеческого опыта

«Почему люди продолжают утверждать, что одни слова не могут передать широту человеческого опыта? Целое море человеческой литературы от Гомера до хип-хопа делает этот миф абсурдным. Широко полагается, что Шекспир видел также глубоко в человеческом сердце как Freud» - эта цитата из Michael Fenichel, на мой взгляд, могла бы быть эпиграфом ко всему этому разделу. Фактически, сам Зигмунд Фрейд лечил некоторых пациентов исключительно через письменный текст, на расстоянии, а не лично, и он «видел» других чаще на кушетке, а не лицом к лицу. Психоаналитическая техника Фрейда была разработана, чтобы способствовать «растормаживанию», которое естественно происходит так легко в Интернете. Члены CSG задаются риторическим вопросом: «Почему, настолько трудно предположить, что клиент не может быть эмоционально подлинным и врач, сопереживающим и проницательным в тексте?». Опыт членов CSG как клиницистов онлайн, так же как их личный опыт связанный с отношениями в Интернете, демонстрирует, что некоторые люди более честны, более свободны, и более выразительны в письменной форме чем лицом к лицу. Определенные литературные формы, письма и журналы в частности всегда характеризовались способностью квалифицированного практика быть столь же подлинным, как в тексте так и лично. И при этом автор не должен быть литературным гением или очень проницательным человеком. Люди - любопытные существа. Когда люди сталкиваются с барьерами, они находят все виды творческих способов работать с этими барьерами, особенно когда эти барьеры вовлекают коммуникацию. Пользователи электронной почты развили разнообразие методов клавиатуры, чтобы преодолеть некоторые из ограничений напечатанного текста - методов, которые почти предоставляют вокальное и кинестетическое качество сообщению. Они пытаются сделать беседы по электронной почте менее похожими на почтовые письма и более похожими на встречу лицом к лицу. Некоторые из этих стратегий включают использование emoticons, вводные выражения, которые передают язык тела или «sub вокальные» мысли и чувства (вздох), выделение голоса через использование ЗАГЛАВНЫХ БУКВ и *asterisks *, и трейлеров ...., чтобы указать переход в мысли или речи. Использование смайликов («smileys») и других обычно используемых символов может передать не только выражение лица, но также и разнообразие эмоциональных нюансов. Цвет и шрифт могут использоваться и для воздействия и для того чтобы отделить слова одного автора от других.

Как со всеми вещами, практика делает все более прекрасным, таким образом люди имеют тенденцию точно настраивать и увеличивать выразительность их текста в течение долгого времени. Поскольку отношения текста развиваются, партнеры также становятся более чувствительными к нюансам напечатанных выражений друг друга, и вместе могут развить их собственный частный язык и стиль коммуникации, которая содержит много тонкостей, не очевидных для постороннего.

В то время как терапевтические отношения могут до некоторой степени быть более сложными из-за отсутствия некоторых сенсорных реплик, разными способами мы фактически учимся работать с присутствием новых дополнительных данных (на основе текста) и власти слова.

Члены CSG отметили что: «…даже среди нашей собственной маленькой группы клиницистов практики сообщают о замечательных ответах на многие способы и средства самовыражения, от синхронного чата к разделению фотографий, поэзии, и автобиографических веб-страниц. Все они становятся «зерном для мельницы» в продолжающемся терапевтическом процессе. Такие действия легко разделить и облегчить, поскольку домашний компьютер все более и более входит буквально в каждый день нашей жизни. Дополнительные материалы, которые могут включать дневники, произведения искусства, памятные даты, и self-help/support сообщества, могут обеспечить в целом больше всеобъемлющего терапевтического опыта, чем прежде предполагаемый «только текст».

МИФ 4: Предотвращение самоубийства и кризисное вмешательство невозможны онлайн

Оценка риска самоубийства и инициирование соответствующего вмешательства через Интернет - область, которой не верят многие профессионалы сферы психического здоровья. Некоторые заключают это на основании неспособности видеть клиента лицом к лицу, чтобы использовать в своих интересах визуальные и другие признаки в оценке настроения клиента. Без сомнения ранее подобная критика уже была, когда впервые появились телефонные горячие линии. И это те горячие линии, которые сегодня мы рассматриваем необходимой частью кризисного интервенционного континуума услуг особенно в работе с подростками, беглецами, насилием в семье, сексуальным насилием, и другими человеческими трагедиями. По мнению членов CSG: «Действительность состоит в том, что онлайн консультирование и поддержка самоубийцам и тем кто в кризисе могут быть очень эффективными. Инновационная программа в Израиле, например, была настолько успешна, что многие жизни были спасены. Теперь уже невозможно говорить, что такая работа «невозможна».^/11/ Процитируем далее конкретную структуру мифа и реальности по текстам ISMHO:

МИФ: Через профессиональное взаимодействие на основе Интернета, консультанты не могут фактически наблюдать клиентов, следовательно, их впечатления ограничены устными сообщениями. Поэтому, оценка риска высоко ограничена и очевидно недействительна. Кроме того, из-за легкого ухода из контакта и отдаленной коммуникации, клиенты онлайн находятся в опасных условиях. Они, возможно, нуждаются в непосредственной или чрезвычайной заботе, но не могут сопровождаться, быть задержаны, госпитализированы, или вылечены.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ: Онлайн консультирование и поддержка самоубийц и тем, кто находится в кризисе могут быть очень эффективными. Несмотря на нехватку зрительного контакта и последовательных невербальных проявлений коммуникации, к людям в серьезном эмоциональном бедствии можно эффективно приблизиться и эмоционально дотронуться через синхронные устройства коммуникации онлайн. Кроме того, довольно много людей в кризисных ситуациях имеют тенденцию разделять их события и чувства с анонимными, невидимыми партнерами в Сети, поскольку личные запреты при этом уменьшаются. Поэтому, профессиональное кризисное интервенционное обслуживание, управляемое специально обученным персоналом, может помочь, поскольку люди в кризисе и бедствии тянутся к таким местам, где они готовы быстро разделить их болезненные события. Кроме того, поскольку суицидальные намерения объявляются в общественных средах онлайн-, типа личных вебсайтов, blogs, досок для сообщений (форумы), и комнаты для дискуссий (чат) - становится легче идентифицировать клиента и приближаться к людям в кризисе.

Есть довольно много вебсайтов, которые служат предотвращению самоубийства и включают ценную информацию и ресурсы самоусовершенствования, которые могли бы помочь людям, рассматривающим возможность самоубийства. Находящиеся в кризисе могут использовать эти сайты непосредственно и независимо от человеческого посредничества. Эта доступность ресурсов может быть стимулом для того, чтобы искать далее помощь.

Интернет может использоваться в соединении с консультированием лицом к лицу или телефонными экстренными линиями множеством способов: от обрашения людей к чтению необходимой информации онлайн к обеспечению возможности написания письма и разделения их трудностей через электронные письма, к привлечению в  сообщество онлайн, стремящееся помогать людям в подобном эмоциональном состоянии (группа поддержки онлайн). Организация Samaritans в Великобритании, например, (<http: // www.samaritans.co.uk>) предлагает круглосуточное обеспечение экстренной телефонной связи для самоубийц, в сочетании с электронной почтой. В 2000 году, более чем 37000 электронных писем были получены как часть эмоциональной системы поддержки Самаритян.

Интернет может использоваться определенно, чтобы предложить поддержку людям в кризисе и тем, кто рассматривает возможность самоубийства, через прямую, синхронную коммуникацию так же как через асинхронные устройства коммуникации. Интернет-чат и мгновенная передача сообщений (IM) подобны экстренным связям по телефону, в которых люди вступают в прямую и непосредственную коммуникацию. В отличие от телефона, онлайн возможности обеспечивают увеличенную анонимность, возможность самовыражения через письмо,  легкость прерывания контакта, и, таким образом облегчают глубину самораскрытия и открытия личных материалов, так же как ускорение скорости установления контакта. Таким образом, неудобства невидимости становятся преимуществами, особенно в чрезвычайных ситуациях, где время и глубина самораскрытия существенны.

Специально обученные консультанты или парапрофессионалы могут предложить эмоциональную поддержку онлайн, также как и вне интернета. Тем не менее, среда онлайн имеет специальное преимущество объединения нескольких методов коммуникации (человек или группа, синхронная или асинхронная), вместе с эффективным использованием материалов необходимых для чтения, так же как и удобные ссылки, чтобы помочь найти ресурсы, объявленные на вебсайте. В отличие от клиента, в терапии f2f или на телефонной экстренной линии, человек в кризисе или серьезном эмоциональном бедствии, который связывается с кризисным центром онлайн, может приблизиться к варианту «сделанного на заказ вида поддержки», который обеспечивает пригодные для него, оптимальные условия, отвечая его/ее личным желаниям, потребностям, и способностям.

Использование групп поддержки онлайн, как известно, имеет существенное воздействие на людей в различных типах кризиса, включая медицинские болезни, депрессию, проблемы отношений, или другие виды личных трудностей. Также, онлайн группы поддержки - легкий способ сблизиться, без угрозы установления идентичности - являются эффективными средствами кризисного вмешательства и предотвращения самоубийства. В комбинации этих мер, SAHAR, израильское кризисное обслуживание онлайн, доказало, что самоубийство может эффективно быть предотвращено и люди в кризисном и серьезном бедствии могут получать полноценную помощь  через деятельность только онлайн. За 15 месяцев работы, SAHAR обеспечил онлайн поддержку тысячам Израильтян, и помог в предотвращении смерти от самоубийства многих из них, в том числе иногда в обнаружении людей, которые отправили прощальное уведомление (о своей смерти). Кроме того, что SAHAR таким образом доказал ценность такой программы для самоубийц с доступом к сети, обнаружилась также и дополнительная выгода. Израильтяне, которые проживают за границей получили контакт с SAHAR для регулярной личной поддержки. Поддержка на основе Интернета – без границ и асинхронна, что позволяет удобное взаимодействие на расстоянии.

МИФ 5: Эффективное консультирование онлайн для серьезных расстройств не возможно

Кроме проблем безопасности, конфиденциальности, и других аспектов, которые являются известными в f2f клинической практике, точное понимание и ответ на коммуникативные послания клиента, становятся более проблематичными, когда существенная психопатология проявляется в течение терапии онлайн. В работе с серьезными расстройствами личности, например в тех случаях, когда клиенты плохо контролируют свои импульсы и суждения, и когда становится трудно поддержать терапевтические границы - иногда чувствуется, что вызовы управлению курсом терапии онлайн являются столь подавляющими, что есть опасность практически потерять такую терапию.

Однако продолжающийся клинический опыт онлайн показывает много случаев, в которых уход от работы с серьезными проблемами является ненужным в лучшем случае, а в худшем случае это просто не этичный отказ действовать в интересах клиента. Депрессивные клиенты могут испытывать  недостаток в возможности установить и держать контакт лицом к лицу с клиническим профессионалом, и все же можно ухватить момент готовности клиента для помощи онлайн. Начальная оценка может показать или то, что клиент полностью несклонен искать помощь в пределах его или её сообщества или что ни один из способов помощи не является доступным для него. С соответствующими гарантиями, типа заключения контракта на кризисный план и подтверждение обязательства клиента к поиску местной возможности лечения, врач онлайн может обеспечить существенную поддержку.

Аддикции, как другой пример такого рода сложностей, редко появляются как начальная проблема представленная онлайн. Однако опытный профессионал в этой области, может собрать высказывания в ходе продолжающейся работы,  типа текущего упоминания о тяжелом запое или посещении вечеринок, связанном с неблагоприятными последствиями, затруднении клиента кое в чем, или сексуальный контакт о котором сожалеют и т.п.. Обязанность врача отразить эти связи в течение долгого времени и, возможно без фактической конфронтации, обеспечить немного образовательной поддержки\информации о  токсикомании, пока клиент не станет готовым признать ее и обратиться к этой проблеме.

 Было несколько случаев, когда подозревалось, что далее (f2f) оценка могла бы быть более выгодна, или что побуждение, чтобы измениться и упорно продолжать заниматься терапией было неадекватно, чтобы оправдать продолжающуюся работу онлайн. Однако когда терапевты проявили терпение и использовали некоторые стратегии предлагаемые группой супервизоров, они убедились в том, что такие клиенты  фактически хорошо реагировали на работу онлайн. Ими демонстрировалось увеличение понимания пагубного поведения, они раскрепощались и могли разделить с терапевтом болезненные события, которые возможно не были бы проработаны в традиционной практике.

Преимущество работы онлайн с тревожными клиентами состоит в том, что клиенты могут выбирать использовать ли им электронные письма, чат, или другие формы взаимодействия онлайн. Они могут репетировать, рассматривать, и укреплять терапевтические сообщения путем, который может основывать, подтверждать, и увеличивать проверку действительности (эффективности помощи, доверия к терапевту и т.п.). Кроме того, сопереживающие слова врача могут функционировать как объект переноса, который может быть усвоен в течение долгого времени в темпе клиента. Кроме того, наличие в работе CSG доступа к Международной группе коллег онлайн оказалось очень полезным в создании быстрых, соответствующих направлений терапии, иногда в  единственной сессии или в очень краткосрочной консультации.

МИФ 6: География не имеет значения в обеспечении услуг психического здоровья онлайн

Безусловно, есть практические вещи, которые воздействуют на способность консультанта или готовность обеспечить синхронную коммуникацию с учетом часовых поясов. В некоторых странах (географических зонах), особенно в Соединенных Штатах, могут быть юридические ограничения на терапию, предлагаемую имеющими лицензию профессионалами, лицензия которых ограничена, чтобы практиковать только в определенном государстве. Некоторые государства имеют регулирующую политику, которая говорит о том, что киберпространство не географическое местоположение и настаивает, что консультанты должны практиковать только в государстве, где лицензии на услуги получены. Для имеющего лицензию американского практика, который волнуется о возможном риске, или материальном ущербе или для кого страхование не будет покрывать вмешательства на основе Интернета или ответственность вне государства, география может быть ясным и реальным фактором, чтобы рассмотреть возможность терапии.

 В то время как некоторые практики могут быть удержаны от пересечения государственных границ по юридическим причинам, другие могут отказаться от клиентов из других стран и областей из-за беспокойства о нехватке адекватного опыта в пределах данной культуры, или наличия языкового барьера. Должно быть признано, что география – важный фактор в таких усилиях как обеспечение профессиональных услуг терапии онлайн, и этот фактор - часть большинства этических руководящих принципов для профессионалов психического здоровья, которые требуют того, чтобы практика клиницистов была бы только в пределах их компетентности и опыта. Работа с кем - то в полностью отличной культуре, часовом поясе и социальной системе может быть проблематичной, и это то что нужно учесть перед тем как согласиться с заключением, что "любой может практиковать по всему миру" при любых обстоятельствах.

С другой стороны, дальнее, кросс - культурное обучение и практика проводятся, и часть захватывающих возможностей появляются из-за нашей способности переместить время и все еще быть в состоянии эффективно сосредоточиться и ответить на письмо другого человека как будто в разделенном "здесь и теперь". Интернет ясно представляет все главные новые возможности, которые, оказывается, имеют большой потенциал способов консультирования и терапии о которых ранее невозможно было и думать.

Асинхронное пользование электронной почтой - богатый, культурно разнообразный, неограниченный временем метод коммуникации. Это позволяет всем его участникам вносить вклад в их собственное время, и от их собственного культурного - географически - перспективного часового пояса.

В то время как есть очевидные барьеры коммуникации в синхронном "реальном времени" между двумя людьми в несоответствующих часовых поясах, можно эффективно использовать асинхронную коммуникацию, чтобы участвовать в продолжающемся обсуждении проблем. Где метод разделенного опыта может быть поддержан, есть несомненные выгоды не только в работе с клиентами, но также и в участии  в "асинхронно живужих" профессиональных и образовательных диалогах через время и расстояние.

Проблема различий часового пояса была ощутима весьма реально членам CSG лично, поскольку участники включали профессионалов психического здоровья из 4 стран, находящихся в 5 часовых поясах. Часто находясь на расстоянии в 3 или больше часа от большинства других участников они испытывали отсрочку в ответе на несколько часов, или знали (вели) тему далеко заранее, в то время как другие спали или были на работе далеко от компьютера, и наоборот.

Вот пример- опыт члена группы в Великобритании:

«Работа в различном часовом поясе требует особенных навыков. Сначала я чувствовал, что я был упущен из обсуждений, потому что они все, казалось, случались в то время, когда я не был онлайн - большинство обсуждений имело место между 1:00 и 5.00 утра. Британского времени. Однако, я перечитывал примечания о помощи, нити обсуждения и решил, что мои собственные вклады (независимо от того, повторили ли они то, что было уже сказано или нет) имели ценность в группе, так как они могли подтвердить то, что говорилось, и также предлагали культурно и географически различную перспективу. Как только настала моя очередь представить случай, проблема часового пояса, ощущалась как измененная полностью, поскольку я нашел, что я сам производил нити обсуждения и поэтому был во главе разговора, а не в задней его части».^/12/

В этом случае, как только участники акклиматизировались к особенностям фактов на основе времени, коммуникация через время и географическое расстояние стала меньшим препятствием, и большим обогащающим опытом для всей группы.

МИФ 7: Лечебная работа онлайн всегда вовлекает одного консультанта или врача, работающего с людьми и группами

Традиционные модели психотерапии - особенно индивидуальной психотерапии - обычно помещают клинициста в центр терапевтического процесса. Клиницист управляет терапией или играет критическую роль в создании и принятии поддающегося трансформации опыта. Также происходит во многих случаях терапии онлайн. Однако, в других случаях профессионал может выступать больше как консультант, который помогает клиенту проектировать и проводить терапевтическое действие или группу действий.  В киберпространстве имеется широкое разнообразие ресурсов психического здоровья, включая группы поддержки, информационные вебсайты, оценку и психотерапевтическое программное обеспечение, а также всесторонние программы самоусовершенствования. Короче говоря, есть все подтверждающее потенциально терапевтическую природу отношений онлайн и онлайн сообществ как социальных микромиров (микрокосмов). В роли консультанта, профессионал мог бы помочь клиенту спроектировать программу чтений, действий, и социальных событий, которые обращены к его или её потребностям. Вместо того, чтобы быть «врачом», который непосредственно управляет поддающимся трансформации процессом, профессионал  помогает клиенту включиться в эту программу, дает совет когда это необходимо, и возможно помогает клиенту в оценке и ассимиляции опыта.

Работа группы также проявляется как мощная деятельность онлайн служащая и для образования и для терапевтического роста. Cо-лидеры (ко-терапевты) могут участвовать в работе f2f, онлайн, или участвовать и в той и другой активности, например в группе управления весом «лицом к лицу», которая также имела компонент работы онлайн. В этом случае каждый врач был в состоянии представить «группу в целом» так же как и уделить индивидуальное внимание каждому участнику. Члены группы в свою очередь могли одновременно взаимодействовать с тремя профессионалами с различными но дополняющими друг друга особенностями. Этот опыт обеспечил уникальную возможность объединить группу и индивидуальную работу, онлайн и оффлайн, через сотрудничество разных профессионалов.

Даже краткосрочное вмешательство или одноразовый запрос о помощи могут создать ситуацию, где необходимо разделение информации между коллегами. В одном из  случаев представленных CSG, клиент писал - из другой страны – с целью получения «совета» о некоторых серьезных проблемах. Получатель призыва о помощи был незнаком с системой здравоохранения той страны и был также заинтересован в более точной информации о признаках определенной симптоматики. Поскольку этот клиент просил одноразовый совет и дал разрешение консультироваться с коллегами, практик был в состоянии обеспечить краткую консультацию, которая включала информацию от коллеги в той стране (где находился клиент) и также некоторые предложения, которые были произведены через почти-синхронное обсуждение CSG, день в день.^/13/ В этом случае, клиент был в состоянии получить доступ к мультидисциплинарной, многонациональной консультации в комфортной и безопасной среде собственного дома, и ему было предписаны местные услуги, которые он мог эффективно использовать.

МИФ 8: Принципы терапии онлайн - те же что и принципы терапии оффлайн

Ясно, что «люди есть люди», говорят ли они f2f, или по телефону, или через Интернет. Клиенты, ищущие помощь онлайн, однако, сталкиваются с компьютерным монитором, а не с регистратором, и не имеют возможности непосредственного наблюдения всех дипломов и лицензий на стене кабинета, ни возможности видеть собственными глазами теплоту улыбки врача или напрямую оценить его чувство юмора. При этом они не могут испытать заранее скорость печатания консультанта или его стиль, ни предвидеть частоту поступления электронной почты или скорость ответа. Первая задача для потенциального клиента может состоять в том, чтобы определить, в состоянии ли врач (консультант) помочь и желает ли он обратиться к индивидуальным потребностям клиента. Соответственно для врача (консультанта) важно обеспечить основания для того, чтобы принять решение о совместимости, или «пригодности», и потенциале для того, чтобы сотрудничать в терапевтическом союзе. Многие люди теперь поворачиваются к клиницистам, которых они могут найти онлайн, с ожиданием терапевта, который является хорошо осведомленным и опытным в работе с уникальной природой взаимодействия онлайн.

 Как уже упоминалось ранее, лечебная работа онлайн может повлечь за собой разнообразие творческих подходов для того, чтобы их смешать и максимально соответствовать тексту, звуку, и визуальным образам. Фактически, такая работа предлагает нам возможность исследовать более тщательно компоненты терапии лицом к лицу, что часто считается само собой разумеющимся. Это позволяет нам изменять эти особенности в будущем. Возникает  много новых вопросов: Отношения существуют в режиме реального времени или в асинхронной структуре? Если это является асинхронным, что за эффекты появляются в связи с задержкой между обменами? Отношения или опыт вовлекают коммуникацию через текст, или визуальные изображения, или комбинации этих двух составляющих? Отношения или опыт вовлекают слуховую стимуляцию? Если так, какого типа? Голос? Другие звуки? Терапевтические отношения или опыт полагаются на реальные тождества и реальную окружающую среду, или воображаемые? Насколько сильным является присутствие клинициста в терапевтическом опыте? Врач мог бы в некотором отношении быть невидим? Клиент мог бы в некотором отношении быть невидим?

Соответственно бесспорно врач онлайн должен развить не только навыки но также и чувствительность. Кроме известных вызовов и адаптации, касающейся коммуникации только через текст, должно быть признано, что даже в пределах того же самого языка (например, английский язык) есть различия в значении и нюансы различных стран и культур. Кроме того, вызывает беспокойство точность коммуникации - точное понимание общих обстоятельств клиента. Например, проверка правописания имени может привести к ложному предположению о поле. Это фактически случилось в пределах одной группы, приведя к недоразумению, которое длилось в течение многих месяцев. Для практиков онлайн очень важно быть осторожными в создании заключений о названиях, идиоматических выражениях, и т.д., работая через океаны, культуры и языки.

Как было и с более традиционными f2f терапиями, онлайн работа призывает к уместному набору принципов – построению теории кибертерапии - которая ведет нас в понимании, когда, как, и для кого различные возможности терапии являются действительно терапевтическими. Клиницисты онлайн ищут принципы, которые сообщат нам о том, какие комбинации текста, вида, звука, и виртуального присутствия являются терапевтическими и для каких людей. Мы находимся в процессе развития теории, которая помогает нам анализировать потенциально лечебные компоненты различных сред коммуникации или тропов коммуникации и для того, чтобы решить, какие окружающие среды или тропы являются терапевтическими для клиентов.

Практики онлайн должны понять непосредственную окружающую среду и опыт клиента, в то время, когда они пишут, им необходимо иметь точное восприятие "тона" и обстоятельств там и тогда. Кроме того, терапевты должны понять и владеть некоторыми особенностями работы онлайн. Например: Работа онлайн у вашего собственного компьютера означает, что Вы будете работать в более изолированном режиме, чем Вы могли бы работать лицом к лицу. Подготовка к такой работе поможет Вам избежать некоторых ловушек и падения конфиденциальности, которые Вы могли иначе испытать и вы будете более выгодны для тех клиентов, с которыми Вы планируете работать онлайн.

Нет сомнения, что врачи, которые используют Сеть, чтобы обеспечить терапию, должны получить определенное обучение в нескольких аспектах, включая технологию, теорию, заявления (приложения), и этику. Интернет услуги психического здоровья должны быть отмечены как новая, только появляющаяся форма терапии, когда каждый практик обязан искать и участвовать в соответствующем обучении и продолжающейся супервизии, чтобы развить и поддержать свою компетентность.

Практик психического здоровья онлайн должен развить навыки, которые происходят от обучения и опыта в профессиональной дисциплине, типа психологии, психиатрии, или клинической работы в сфере социальных проблем. Клиницист должен также изучить эффективные методы использования текста, чтобы работать синхронно и асинхронно с людьми и группами. Кроме того, опыт в работе со специфическими проблемами, группами, или типами нарушений должен с готовностью использоваться способами, которые делают услуги врача самыми доступными и выгодными для клиента.

Имея в виду уникальную природу лечебной работы онлайн, кажется, что теперь есть новые возможности клиентов, для того чтобы искать, и все более и более находить тех, кто хорошо знаком с их специфической проблемной областью. Теперь можно найти онлайн любое число врачей, которые работают и в киберпространстве и в f2f практике со специфическими сообществами и кто может теперь быть экспертом в работе специалистов с другими - клиентами, студентами, и коллегами - через Интернет. Фактически, новые возможности для безопасной и хорошо осведомленной поддержки и обработки теперь уже существуют. Некоторые сообщества, например, лесбиянки и геи, жертвы сексуального и ритуального насилия оставшиеся в живых, и люди с проблемами, связанными с сексуальностью или сексом могут с большей вероятностью консультироваться относительно своих проблем и быть в состоянии получить доступ к терапии, когда это доступно в Интернете. Эти сообщества могут иметь множество сходных проблем, к которым можно с большей готовностью обратиться онлайн, по крайней мере на начальных стадиях терапии. Например, люди, которые борются с проблемами изоляции,  раскрытия тайны, гипербдительности, стыда, уязвимости, сексуальности, и интимности, могут считать более удобным вступление в контакт и привлечение врача онлайн.

Для людей, чьи проблемы стыда, опасений, и тайны существенны, анонимность и секретность терапии онлайн облегчающих положение и поэтому более вероятно, что они получат доступ к терапии. Люди, которые боятся быть узнанными, или те кто волнуется, что есть кое-что ужасное и неправильно происходящее с ними – среди них много лесбиянок, геев и  оставшихся в живых после насилия – все они находят терапию онлайн путем получения помощи с меньшим количеством угрозы. Часто, для клиентов, которые должны говорить о проблеме, связанной с сексуальным чувством неудобна встреча лично, но - удобно обсуждение темы с врачом онлайн.

 Многие из оставшихся в живых после сексуального насилия сообщают, что они чувствуют себя слишком испуганными, чтобы видеть врача лично, по крайней мере на начальных стадиях заживления травмы. Намного менее пугающим для многих таких людей, является получение терапии онлайн в безопасности их собственного дома.

Если гей имеет высокий уровень беспокойства о конфиденциальности, получение терапии онлайн может быть более конфиденциальным чем приход в офис терапевта, где они могут встретиться со знакомыми или могли быть идентифицированы как геи просто у врача, который специализируется в работе с геями. Много лесбиянок, геев и детей, оставшиеся в живых после сексуальных и ритуальных злоупотреблений находят, что нет никаких врачей в их области, которые понимают их уникальные потребности, или если они есть, они не принимают больше клиентов. Для них, особенно для тех, кто живет в сельских районах или маленьких городах, получение доступа к терапии онлайн, может быть спасительным.

МИФ 9: Онлайн обучение и супервизия в группе неэффективны

Предложения для формализованного обучения теперь начинают появляться в университетских курсах на всем  земном шаре. Например, обучение консультантов для работы онлайн с энтузиазмом предлагается в Великобритании. Есть несколько предложений обучающих курсов интернет-навыков так же как и навыков онлайн консультирования. Консультирование онлайн также предлагается как модуль во многих «лицом к лицу» обучающих курсах в Великобритании, США и в других местах, в то время как консультирование через Интернет - все более и более популярная тема исследования для аспирантов.

В одном учебном модуле онлайн, студенты первоначально сотрудничают в поддержке друг друга, пока они привыкают к работе в интернете и компьютерной технологии. Они собирают списки полезных вебсайтов, наряду с подсказками и уловками для того, чтобы иметь дело с их computer/ISP/Internet связью, и сравнивают опыт и свои записи относительно того, что работает/не работает. Эта потребность овладеть технологией усиливает закрытую группу, которая сформировалась для продолжительного курса обучения. Воздействие силы такой группы может также простираться на исполнение роли, которые они принимают и некоторые студенты называют это мощной возможностью, которую они получили для личного роста.

Другая диалоговая программа обучения, представленная в Группе по изучению случая включает студентов, работающих над созданием Web-проект онлайн, используя разнообразие ресурсов онлайн в управляемых «поисках» самоисследования психосоциальной темы.

Все более и более, не только в обучении профессионалов психического здоровья, но и в высшем образовании вообще, применяется использование форумов, «whiteboards», информационных табло, и т.д. Это оказывается полезным и мотивирующим приложением к обычным лекциям в классной комнате. Как отмечено выше, это может также улучшить социальное единство среди студентов.

Однако такая работа со студентами, использующая группы онлайн и многомодальные ресурсы, только «намекает» на большой потенциал этих ресурсов для различных сообществ клиентов и коллег в областях психического здоровья. Есть обширный потенциал и неотложная потребность для того, чтобы ввести онлайн обучение, образование, и возможности супервизии в постоянную линию обучения, и сделать это нужно быстро. При некоторых обстоятельствах, например, обучение сельских практиков, врачей с физическими недостатками, и возможно врачей, которые хотели бы контролироваться специалистом в другой стране, супервизия онлайн и обучение, могут предложить самую жизнеспособную и идеальную форму подготовки.

Работа самого CSG – показала силу поддержки группы и супервизии. Это драматично иллюстрирует силу такого желания стимулировать быстрое изучение предмета, повышение технических навыков, кросскультурного понимания, и дружественных отношений в связи со многими новыми проблемами, которые возникли в этической сфере и профессиональной практике. Быстрое разделение ссылок и ресурсов через осуществление гиперссылки, и мгновенный доступ к другим участникам группы также имел большую ценность для членов этой группы.^/14/

В свете передового клинического обучения, ценность супервизии группы онлайн доказала себя. Например, один постоянный клиент работал с врачом исключительно через чат и терапевт представил Группе по изучению случая материал за 2-недельный период, поскольку случай продолжался, оставался «живым», актуальным. Другой случай содержал очень серьезный призыв о помощи через электронную почту, и группа разделила ресурсы онлайн, внесла предложения, оказала поддержку, использовала личный опыт работы с различными поставщиками терапии, в том числе теми кто был близок к клиенту по местоположению. Было отмечено, что в течение этих представленных случаев, были почти всегда один или другой вклад коллеги онлайн, способствующий консультации или помощи в любой срочной ситуации. Это, оказалось чрезвычайно полезным во множестве случаев. Несколько эффективных, быстрых, и компетентных вмешательств не были бы использованы, если бы не было возможности, включив и синхронные и асинхронные каналы коммуникации, консультироваться с уважаемыми коллегами, круглосуточно, и в некоторых случаях по всей планете.

МИФ 10: Любой клиницист, испытанный в работе f2f может сделать онлайн работу

Любой, кто практиковал в офисе и мечтал о том, что работа онлайн «легкая вещь», скоро обнаружит новое значение в понимании «терапевтических отношений». Даже если врач – «быстрая машинистка» и замечательный техник онлайн, возможно клиент таким не является. Или наоборот, есть примеры клиентов, использующих цвет шрифта, emoticons, и сокращения, предлагающие более естественный, непринужденный контакт с интернет средой чем многие консультанты, которые предлагают услуги, но могут быть новичками онлайн. Кроме собственных навыков, для того чтобы иметь «прозрачные», естественные отношения, которые учитывают коммуникацию, понимание и сочувствие, должна быть хорошая «связка» между клиентом и клиницистом, способность и готовность каждого использовать различные методы онлайн и каналы, которые являются доступными. Это - миф, или возможно желание новичков, что «делание терапии онлайн» является легкой и несложной задачей. На самом деле есть как определенно некоторые очень явные выгоды, так и некоторые области для беспокойства.

Работа онлайн из вашего собственного дома имеет многочисленные преимущества:

• Вы можете гулять с собакой в более или менее то время, когда Вы в этом нуждаетесь
• Вы можете носить то, в чем Вам удобно ходить
• Вы можете остановиться и сделать себе чашку кофе, когда Вы хотите
• Вы можете отключиться и сделать что - то еще, если Вы желаете

Однако, практика онлайн может еще более изолировать вас чем работа лицом к лицу. Поэтому владеть определенными практическими навыками важно, если врач хочет избежать «слез» технологической фрустрации.

Члены CSG пишут: «Работа онлайн требует любви и уважения к языку и слову. Бесполезно использовать только текстовую терапию, если врач изо всех сил пытается найти правильное слово для выражения своей мысли или полагается на тезаурус компьютера, при письме. Когда Вы работаете в только в тексте, слова - ваши единственные терапевтические инструменты и должны быть выбраны и использоваться с соответствующими навыками».^/15/ Время также имеет различное значение онлайн: непосредственность системы коммуникации поощряет мгновенный ответ, и даже асинхронные электронные письма могут «лететь» назад и вперед так, что это становится почти беседой. Поэтому может быть очень важно и для клиента и/или врача иметь время, чтобы обработать то, что обсуждается перед устанавливанием следующего контакта. Специальный такт и дипломатия требуется для того чтобы избежать показаться клиенту «враждебным» или «карающим». Воздействие слов может быть более мощным чем в f2f коммуникации. Терапевт онлайн, возможно, должен выбирать слова, которые более теплы, более чувствительны, несут больше заботы, чем могло бы быть необходимо в контакте «лицом к лицу».

Все это происходит в одиночестве у компьютера. Ситуация клиента может вызвать собственные чувства врача об одиночестве, и иногда ему становиться трудно сохранить профессиональную дистанцию. В такие минуты, онлайн будет проверять веру терапевта или его способность работать, и будет важно иметь доступ к другим коллегам, которым можно доверить эти сомнения. Супервизия работы онлайн в группе коллег или с супервизором, еще один способ обратиться к этим проблемам. Если супервизия доступна онлайн, терапевт может использовать в своих интересах Интернет, чтобы найти поддержку и руководство когда это необходимо, через электронную почту, письмо супервизору или группе, и не должен ждать запланированной сессии супервизии.

Таким образом, некоторые из навыков, используемых практиками онлайн являются тонкими и специфическими, в то время как другие являются базовыми, используемыми и в других видах терапии. Перечень необходимых навыков терапевта и клиента приведен нами в Приложении 2.