Аффективные состояния и использование аффекта в клинической практике DIRFloortime

Ведущая роль аффекта стала основным постулатом DIRFloortime. Идеи Стенли Гринспена нашли подтверждение в работах Стивена Порджеса, рассматривающего аффективный опыт человека как движущую силу в эволюционном процессе. Но дети с РАС оперируют ограниченным аффективным репертуаром, и недостаточность аффективного выражения мешает построению значимых связей с другими людьми. Тем не менее, способы инициирования процесса общения и взаимодействия, в которых задействована аффективная сфера, изучены недостаточно. В статье рассматривается определение аффекта в подходе DIRFloortime и сравнивается с более распространенным, но не менее противоречивым определением, которым оперирует современная психиатрия. От специалиста DIRFloortime ожидается умение определять свои собственные аффективные состояния и соответствующие оттенки настроения, умение использовать интероцептивные «сообщения» и, в конечном счете, умение корректировать их в соответствии с индивидуальными терапевтическими нуждами ребенка. Понимание теории нейроцепции и поливагальных реакций поможет созданию эффективного плана вмешательства, а расширение самосознания специалиста проложит путь к эффективной модуляции аффекта. В свою очередь, стратегическое использование специалистом собственного аффекта поможет модулировать и расширить аффект ребенка с РАС. В статье описаны стратегии воздействия на аффективную сферу.

Ицкович Г. Аффективные состояния и использование аффекта в клинической практике DIRFloortime

Исследователи эмоционального вовлечения людей с расстройствами аутистического спектра давно пришли к убеждению, что отсутствие у них эмоциональной жизни — это миф [2; 10]; тем не менее, выразительные средства, диапазон эмоциональных реакций и инициатива в выражении эмоций у всех индивидуумов различны и могут быть значительно ограничены. Дети с РАС испытывают сложности на стадии формирования тех нейрологических связей, которые помогают наработать репертуар социально приемлемых реакций, a дисфункция окситоциновых рецепторов также способствует нарушениям в социальном поведении [12]. Чтобы преодолеть эти проблемы, начиная с восемнадцати месяцев дети с РАС прибегают к механическим, заученным реакциям. Использование повышенного аффекта в ходе терапевтического вмешательства должно способствовать успешному преодолению подобного «механического» самовыражения и привести к установлению привлекательного взаимодействия, а в дальнейшем — и к развитию символического мышления. С. Гринспен неоднократно повторял, что аффективные символы должны постоянно «вариться» в мозгу ребенка с РАС [8]. Мы все больше узнаем о влиянии эмоций на то множество процессов, из которых состоит континуум человеческого существования: в сложном взаимодействии естественных и терапевтических диад, триад и социальных групп; в игре, здоровье, творчестве, социальной жизни; в телесной регуляции. Цель этой работы — определить различные виды аффекта и аффективных состояний, понять соотношение настроения и аффекта и описать применениe специалистом аффективной гаммы в терапевтическом взаимодействии. 

Истоки «предрасположенности к аффекту»

Одной из центральных и наиболее сложных идей доктора Гринспена является гипотеза предрасположенности к аффекту [2; 9], диатеза (от греч. diathesis «расположение»), — это категория синтаксическая, отражающая определенное соответствие между участниками ситуации, в данном случае, — эмоциональными и сенсомоторными факторами. Aффект является своего рода катализатором моторного процесса; у детей аутистического спектра аффект не связан с этим процессом, что и является психонейрологическим недостатком. Для того чтобы произошло сложное социальное взаимодействие, у ребенка должна возникнуть эмоциональная потребность, или желание (т. е. намерение, или аффективный интерес), которые укажут, что именно он хочет, и помогут ему сформировать мотивационно обусловленный моторный план.

Гипотеза аффективного диатеза заключается в связи аффекта и внутренней мотивации со способностью перерабатывать и анализировать сенсомоторную информацию, поступающую через органы чувств. Аффект играет ключевую роль в переводе этой информации в планирование движений, поведение и решение задач, возникающих перед ребенком, а также в дальнейшее формирование символов. С помощью же аффекта ребенок сообщает о своих намерениях и обозначает направление действия.

Поливагальная теория [14] подтверждает, что мы эволюционно предрасположены к формированию подобных связей. Bагус — это блуждающий нерв, один из черепно-мозговых нервов, снабжающих нейроимпульсами сердце, легкие, верхнюю часть пищеварительного тракта и других органов грудной клетки и живота. Поливагальная теория основана на эволюции вегетативной нервной системы позвоночных животных, и человека в том числе, и на открытой учеными третьей упорядоченной нейронной цепи, неподвижности (со страхом или без страха), в дополнение к хорошо известным двум, регулирующим вегетативную нервную систему и реакции «бежать или бороться».  Стратегия самого высокого уровня в этой иерархии — это система социального вовлечения, соединяющая мускулатуру лица и среднего уха с сердцем. Система эта была эволюционно разработана для создания безопасности в тех групповых ситуациях, для которых реакции «бежать, бороться или замереть» оказываются слишком неадекватными. Нарушения в вагальной функции высшего порядка ведут к включению более примитивной симпатической системы, — мы расцениваем подобное поведение в обществе как психопатологию [3] и стремимся к нормализации, т. е. понижающейся регуляции вегетативного ответа и состоянию гомеостаза. Возникает вопрос, какие именно эмоции могут привести к деэскалации и «включить» поливагальный механизм саморегуляции и понижающейся, down-регуляции.

В то же время операционализации понятия «аффект» в DIR так и не произошло, и многие спецалисты интуитивно приходят к созданию ритмического, взаимно приятного терапевтического взаимодействия в стиле «достаточно хорошей», по выражению Д. Винникота, матери [1]. Чтобы сделать этот процесс максимально эффективным, стоит задуматься о том, что же такое аффект, и чего мы ожидаем от специалиста, использующего собственный аффект для «втягивания» ребенка во взаимодействие [2].

Характеристики аффекта

Многопрофильность команды специалистов DIRFloortime помогает нам вводить в употребление и рассматривать терминологию из смежных дисциплин. Так, бытовое употребление слова аффект часто несет некую негативную, судебно-медицинскую коннотацию. В то же время мои студенты-психологи помогли мне задаться вопросом, как совместить понятие аффекта, широко использующееся в психиатрии, с тем значением, которое слово «аффект» имеет в DIRFloortime. Отметив сходство и различие на уровне семантики, мы задумались о том, каковы рамки использования аффекта в методике DIRFloortime, а также о механизме вовлечения ребенка в аффективно значимое терапевтическое взаимодействие.

В психиатрии и психоанализе определение аффекта звучит так: аффект (лат. affectus — страсть, душевное волнение) — это временн̍oе выражение эмоционального тона или субъективный и непосредственный опыт эмоций, привязанный к идеям или ментальным представлениям объектов [11]. Аффект может соответствовать настроению или противоречить ему. Также аффект может соответствовать ситуации или идти с ней вразрез. В терминологии DIRFloortime под аффектом зачастую подразумеваются расширяющийся и повышенный типы аффекта. Но лабильный (мгновенно изменяющийся), раздраженный, ограниченный, притупленный или плоский (отсутствующий) аффекты тоже описаны в литературе и являются диагностическими маркерами [11]. Aффект — понятие, обозначающее внешнее проявление эмоций и чувств, доступное для стороннего наблюдения. Таким образом, аффект — это поведенческий паттерн, выражающий субъективное состояние человека в данную минуту. Садок и Каплан [11] отмечают следующие его характеристики: разнообразие, интенсивность, лабильность и конгруэнтность Аффект — это способ модуляции и выражения чувств от одного момента до следующего. В процессе операционализации аффекта как внешнего, объективно наблюдаемого эмоционального тона М. Серби замечает, что авторы учебника по психиатрии считают, что «аффективное выражение» дает истинное представление об оттенках и диапазоне чувств [16]. Таким образом, повышенный аффект специалиста становится тем компенсирующим фактором, который поможет задействовать зеркальные нейроны ребенка/пациента и стимулировать нейрокоррекцию.

При обсуждении аффективного соответствия ситуации напрашивается резонный вопрос: если специалисты Floortime нацелены на выражение положительного повышенного аффекта, не дают ли они ложный посыл ребенку; не путается ли ребенок, особенно ребенoк с РАС, в определении собственных аффектов? Ответом может служить призыв С. Гринспена продолжать процесс обследования на всех стадиях работы и ждать, наблюдать и любопытствовать [3]. Регуляция педагогом собственного аффективного тона — это постоянная работа «за кулисами» позитивного расширенного аффекта: тщательный анализ того, надо ли в данный момент использовать громкий голос, широкие движения, преувеличенную мимику и т. д., или же сосредоточиться, к примеру, на интонационных модуляциях. Здесь же надо отметить важность выбора педагогом тех средств, которыми передается повышенный аффект. Выбор этот диктуется не только индивидуальными особенностями ребенка, но и ситуацией: ребенок, только что переживший страх, не готов к энергичному, «полнокровному», громкому выражению аффекта.

Для того чтобы аффект был терапевтическим, а не хирургическим инструментом, специалисты должны подготовить себя к вдумчивому изучению тех микросигналов, которые исходят от ребенка в процессе игрового взаимодействия. Концепция «следования за ребенком» предполагает именно такое ежесекундное ис-следование, а не только физическое следование (сопровождение) из помещения в помещение или от игрушки к игрушке.

В поисках аффективного соответствия

Невзирая на сходство понятий, настроение не равнозначно аффекту. Настроение окрашивает поведение и влияет на эмоциональные реакции человека, но в то же время это глубоко внутреннее, внутриличностное явление. Аффект — это внешние проявления эмоций, выраженные в основном в моторных актах. Дихотомия настроения и аффекта заключается в различной протяженности (настроение — это явление в той или иной мере долгосрочное и более устойчивое, чем аффект) и во внешнем проявлении (настроение не всегда объективно обозревается сторонним наблюдателем, в отличие от аффекта, который выражается непосредственно в жестах, вербализации и мимике). Аффект должен сохранять конгруэнтность по отношению к настроению, — это, по К. Роджерсу, и называется душевной гармонией [15].

Трудно измерить соответствие настроения и аффекта у взаимодействующих с ребенком профессионалов и родителей. Поэтому, требуя повышенного аффекта во взаимодействии с ребенком с РАС, мы должны сперва определиться, будем ли ориентироваться на конгруэнтность (и тогда ребенок будет получать полный спектр эмоциональных реакций: как радости и удивления, так и гнева или грусти) или для разрешения наших терапевтических задач сосредоточимся на положительном, позитивном и приподнятом аффекте.

Для ответа на этот вопрос нам следует снова обратиться к поливагальной теории. Новейшая схема отражает звенья уникальной нейронной сети, связывающей мимику лица с сердечной регуляцией. Эта электрическая связь между выражением лица и сердечной деятельностью образует функциональную «социальную систему вовлечения» с участием комплексного воздействия ствола головного мозга на поперечно-полосатые мышцы лица и головы. Теория предполагает существование двух систем, старой и новой: одна отвечает за реакцию на опасность (удушье, возможную смерть) и вызывает поведение «заторможенности» как паническую реакцию на угрозу жизни. Другая использует механизм «социального вовлечения» для выживания. Эта теория предлагает рабочую гипотезу для понимания эмоциональной дисрегуляции как поражения новейшего филогенеза; в результате сбоя в работе вагальной системы реакции «бежать или бороться» активизируются в ситуациях, не требующих подобного «сигнала тревоги» [3; 14].

Если ребенок с перегруженной вегетативной системой получает ложный сигнал; повышенный аффект с негативной направленностью: раздраженный, слишком громкий голос, «серьезное», без особых на то оснований, лицо (опущенные уголки рта, нахмуренный лоб), — a это поливагальные сигналы, убыстряющие частоту сердцебиения, — если подобный «сигнал тревоги» исходит от эмоционально значимого партнера, педагога или родителя, — то ребенок безосновательно «включает» симпатическую нервную систему [6], испытывая симптомы тревожности.

Итак, приняв решение использовать в работе с аутистом в основном положительно окрашенный аффект, специалист должен задуматься о правильном выборе интенсивности. Как уже было сказано выше, нейроцепция многих уязвимых детей интерпретирует опасность ошибочно, допуская погрешности и определяя опасность при ее отсутствии. «Неисправная» нейроцепция заставляет детей занять позицию защиты, которая выливается в многообразие проблемных поведенческих реакций [10; 5]. Таким образом, стратегии специалистов Floortime должны служить задачам нормализации и деэскалации. При работе с гипореактивным ребенком мы хотим привить ему вкус к ритмичному аффективному контакту, но при этом не перегрузить слух, зрение и тактильную систему. К счастью, полнокровный аффект может быть выражен массой способов: не обязательно громко, но обязательно — выразительно; нe обязательно — с помощью прикосновений или широких жестов (они могут быть интерпретированы как угрожающие!), но обязательно — в сопровождении богатой мимики. Лабильный аффект, в свою очередь, кажется на первый взгляд полезным в тех случаях, когда специалист ставит перед собой задачу следовать за гиперреактивным ребенком с низким порогом возбудимости. В то же время необходимо отдавать себе отчет, что даже у сверхэнергичного ребенка эмоциональные реакции могут не соответствовать моторному ответу на них. Задача же специалистa заключается в том, чтобы «нащупать» тот ритм, когда ребенку комфортно, и понятно собственное поведение и (за кулисами действия) эмоциональное состояние. Такая же ситуация возникает с негативным аффектом или выражением гнева, отвращения и агрессии: действительно ли эти аффективные выражения соответствуют чувствам ребенка, или мы имеем дело с нарушениями координации настроения и аффекта?

Вовлечение родителей и обратная связь

В книге «Первые эмоции» («First Feelings») С. Гринспен уделяет целую главу разнообразию родительских стилей: от отсутствующего и малоэмоционального родителя до тревожного и сверхстимулирующего [7]. Стиль определяет и принятые в семье аффективные паттерны. В разных семьях существуют различные ожидания в сфере эмоционального выражения. Семье «экспансивной», где в большинстве бытовых ситуаций используется повышенный (зачастую раздраженный) аффект, будет непросто перекроить микрокоммуникацию и найти более гибкий (возможно, негромкий, но выразительный) тон. Семья, где повышенный или слишком яркий аффект не приветствуется, с трудом примет советы по введению преувеличенного аффекта даже во имя терапевтического успеха.

Культурные аспекты выражения эмоций и исторически сложившееся подозрительное отношение к повышенному аффекту зачастую не оставляют выбора тому специалисту, который хочет быть принятым в индивидуальную и семейную систему ребенка. Вопросы подорванного авторитета и неумение выстраивать границы без помощи приказного тона и уплощенного, бесцветного аффекта продолжают беспокоить родителей и педагогов: за годы преподавания подхода автору довелось слышать даже такое: «Если я все время выражаю полнокровный энергичный позитивный аффект, будет ли ребенок уважать меня?». Одно из решений, помогающих приблизиться к использованию расширенного или просто «полнокровного» аффекта, — это работа специалиста над созданием доверительных отношений с самим аутистом и с семьей и привитие «вкуса» к полному аффективному спектру, поскольку при виде удовольствия на лице специалиста зеркальные нейроны ребенка приходят в состояние активации, и он будет поневоле «втянут», по выражению С. Гринспена, в нейропсихологический процесс взаимного удовольствия.

Построение партнерства с родителями поможет откровенному разговору об их собственном aффекте и o продиктованном потребностями ребенка выходе из зоны комфорта. Многим родителям свойственно время от времени обвинять себя в несостоятельности. Совет от С. Гринспена: «Не стоит ожидать чудесных ощущений от каждой минуты, проведенной с ребенком; не стоит также винить себя за то, что вы не так уж счастливы. К концу первых нескольких месяцев сверхбеспомощность новорожденного вызывает состояние легкого шока даже у самых вовлеченных родителей...» [7, с. 31]. Параллельный процесс происходит во время неструктурированного занятия Floortime. Если специалист нуждается в передышке при работе с пассивным ребенком, но не берет тайм-аут, ребенок может «соскользнуть» в состояние тревоги, вины или отчаяния. Цинизм — это крайняя степень проявления подобного профессионального выгорания. Важно уметь отступить в интерактивном «танце», призвать на помощь родителей ребенка («А как вы справляетесь с подобным отстранением/агрессией?») или коллег («На следующем занятии к нам присоединится коллега»). Привлечение супервизора поможет специалисту преодолеть чувство профессиональной беспомощности и страх нанести вред, а также восстановить чувство контроля в терапевтической ситуации. Даже следуя за ребенком, специалист находится в положении полководца, обозревающего битву с возвышения и планирующего наступление на определенных участках, — отнюдь не хаотичное! Успешное преодоление собственных страхов может также (невпрямую) послужить примером для родителей, оказывающихся в подобных ситуациях и испытывающих (чаще всего неосознанно) подобные чувства многократно. Стратегически спланированное самораскрытие специалиста («В повседневной жизни я использую гораздо менее энергичную мимику... говорю тише...» — и т.д.) помогает родителям затрагивать вопросы собственного дискомфорта, раздражения или растерянности при изучении нового для них стиля взаимодействия.

Стратегии аффективного присоединения

Говоря о стратегии, все призывы к взаимодействию могут состоять из сенсомоторных и символических «призывов» к совместной игре в разных комбинациях, в зависимости от того уровня развития функциональных эмоциональных способностей, на котором ребенок чувствует себя уверенно. Но именно хорошо «отмеренная» и правильно, с учетом факторов темпоральности и интенсивности, «отрезанная» доза аффекта поможет соединить эти два «призыва». По сути, именно это происходит в танце, живописи, музыке и других видах символической деятельности, использующих движение и материалы для создания художественных образов.

Хорошими стратегиями могут стать сочетание процессов «сверху вниз» и «снизу вверх», использующих телесную динамику в сочетании с нейрокогнитивной высокоаффективной работой:

1. Умение дышать ритмично, чтобы попасть в ритм ребенка. Рут Фельдман [5] доказала, что социальное развитие младенцев находится в прямой зависимости от ритмов физиологической синхронизации в общении («кожа к коже» и многие другие разновидности биологических синхронных ритмов);

2. Общая лицевая экспрессивность в сочетании с ритмичной просодией;

3. Использование верхней части лица в своем собственном мимическом репертуаре для нормализации сердечного ритма ребенка;

4. Осознанное использование в пространстве позиции собственного тела по отношению к телу ребенка и продуманная жестикуляция, стимулирующая, но не перегружающая ни визуальную систему, ни нeйросистему определения «опасности»; соответствие жестикуляции общему аффективному (желаемому в данной ситуации) «сообщению»;

5. Локализация сильных эмоций в теле для укрепления интероцепции и формирования новых нейронных связей (в процессе формирования подобного умения могут быть полезны приемы медитации и визуализации). Мона Делахук в своей новой книге [4] предлагает понять невербальную реальность, с помощью переключения внимания на микросенсорный уровень нашего телесного Я. Вместе с нашими пациентами мы можем научиться замечать, отслеживать и проговаривать те перемены в напряжении,  колебания и пульсации, которые, собственно, и являются языком нейрологической жизни. Развивая осознанное внимание к основным ритмам дыхания и интрасоматическим микроощущениям и микродвижениям, мы начинаем процесс погружения в собственную автономную, замкнутую на себе нейропроводку.

И заключительное соображение в пользу использования аффектa различных видов и степени интенсивности в качестве терапевтического инструмента в DIRFloortime: в отличие от многих других видов, человек способен на большое количество эмоций широкого диапазона. Другими словами, нам доступны аффективные нюансы. Если мы ожидаем от ребенка, чтобы он легко ориентировался в сложных социальных контекстах и «выживал» в обществе, то почему бы не вводить смешанные краски и оттенки в терапевтическую аффективную палитру?

1. Винникотт Д.В. Игра и реальность. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.
2. Гринспен С., Уидер С. На ты с аутизмом. М.: Теревинф, 2013. 512 с.
3. Beauchaine T.P., Gatzke-Kopp L., Mead H.K. Polyvagal Theory and Developmental Psychopathology: Emotion Dysregulation and Conduct Problems from Preschool to Adolescence. Biol Psychol, 2007. Feb; 74(2): 174—184.
4. Delahooke M. Beyond Behaviors: Using Brain Science and Compassion to Understand and Solve Children’s Behavioral Challenges. Gateway: 1st Ed., 2019.
5. Feldman R. Mother-Infant Skin-to-Skin Contact (Kangaroo Care): Theoretical, Clinical, and Empirical Aspects. Infants and young children. April 2004, 17(2):145—161.
6. Fosha D. (ed.), Siegel Daniel J (ed.), UCLA School of Medicine), Solomon Marion (ed.). The Healing Power of Emotion, N.Y.: W.W. Norton & Co. 2009. 349. 27-54.
7. Greenspan S.I., Greenspan N.T. First feelings: Milestones in the emotional development of your infant and child from birth to age 4. New York: Viking Press, 1985.
8. Greenspan S.I. The Role of Affect. Audiolecture, ICDL. https://www.floortime.org/mod/url/view. php?id=48947
9. Greenspan S.I. The affect diathesis hypothesis: The Role of Emotions in the Core Deficit in Autism and in the Development of Intelligence and Social Skills. J. Dev. Learn. Disord, 2001. 5.
10. Hrabovska S.V., Salyha Yu.T. (2017). Animal Models of Autism Spectrum Disorders and Behavioral Techniques of their Examination, Neurophysiology, 10.1007/s11062-017-9613-2, 48, 5, (380—388), 381.
11. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences, clinical psychiatry, 1994. (7th ed.). Baltimore, MD.
12. LaPierre A. The Language of Neuroception & the Bodily Self. (2007). Hakomi Forum, Issue 18, 39.
13. LoParo D., Waldman I.D. The oxytocin receptor gene (OXTR) is associated with autism spectrum disorder: a meta-analysis. Molecular Psychiatry, 2015. Vol. 20, 640—646.
14. Porges S. Neuroception: A Subconscious System for Detecting Threats and Safety. ZERO TO THREE. 24. 2004
15. Rogers C.A. Way of Being. Boston, MA: Houghton Mifflin, 1980. 414, pp. 15—16.
16. Serby M. Psychiatric Resident Conceptualizations of Mood and Affect Within the Mental Status Examination M.D. Am J Psychiatry, 2003; 160:1527—1529