Обучение дошкольника с РАС спокойному прекращению игры и переходу к учебной деятельности в рамках тренинга с опорой на навыки (SBT)

Введение

В рамках прикладного анализа поведения под «переходами» (transitions) понимается переключение с одного вида деятельности на другой и/или перемещение из одной обстановки в другую [12]. Совершение переходов вызывает сложности как для типично развивающихся дошкольников, так и для детей с аутизмом и другими нарушениями развития [15]. Дети дошкольного возраста тратят от 20% до 35% времени в день на переходы от одной деятельности к другой [15]. В ситуации с типично развивающимися учениками это может быть нормальным показателем, который не влияет на овладение важными жизненными навыками. Однако при обучении детей с РАС потеря времени на переходах может иметь критичное значение, так как сокращает время реального обучения, которое необходимо для достижения оптимальных результатов терапии и должно составлять более 20 часов в неделю [10]. Кроме того, отсутствие навыка совершать переходы может вызвать нежелательное поведение в виде истерик, агрессии или самоагрессии [2; 13].

Трудности в данной сфере могут влиять на успешность адаптации ребенка к детскому саду или к школе и на его участие в занятиях. Кроме того, проблемы с переходами распространяются и на социальную жизнь и могут превратить поход в гости, в магазин или на прогулку в испытание для всех участников.

Переходы могут вызывать нежелательное поведение по нескольким причинам. Одна из гипотез связана с непредсказуемым характером переходов: нежелательное поведение у некоторых детей чаще возникает во время непредсказуемых переходов, чем во время ожидаемых и предсказуемых [6]. Каждый переход включает три отдельных компонента, которые могут влиять на поведение: а) завершение одного действия, б) изменение местоположения (перемещение в пространстве) или позы (положения тела) и в) начало другого действия [9]. При этом переход может усложниться, если будет включать не просто завершение предпочитаемой деятельности, например, игры или обеда, но и начало менее любимого занятия, например, выполнения письменного задания [8]. В большинстве жизненных ситуаций эти элементы смешиваются: после перемены ученику нужно вернуться на урок, после прогулки пойти домой, а после праздничного ужина отправиться спать.

Традиционно используемые подходы к решению проблемы, которые наиболее часто используются специалистами, чтобы сделать данные ситуации менее трудными для детей с РАС, основаны на изменении факторов окружающей среды, предшествующих возникновению поведения [14]. Например, заблаговременно уведомить или дать подсказку, что переход скоро произойдет, с помощью устного предупреждения, таймера, музыки или других сигналов, таких как выключение света в классе или звонок в колокольчик, чтобы указать на то, что занятие подходит к концу [6]. Другой распространенной стратегией является использование визуального расписания или подсказок в виде картинок, обозначающих завершение одного задания или действия и указывающих, какое будет следующим [1; 3; 4].

Эти стратегии широко используются специалистами, однако имеют ограниченную эффективность при наличии нежелательного поведения: в непредсказуемых ситуациях или при невозможности использовать учителем или родителем подсказку поведение возникает опять, с прежней интенсивностью.

Такая ситуация указывает на необходимость более надежного тренинга для детей с опасным нежелательным поведением, который помог бы сформировать у детей спокойные реакции в сложных и непредсказуемых условиях, то есть в тех, которые являются наиболее триггерными для возникновения нежелательного поведения.

Альтернативой может быть использование тренинга с опорой на навыки (SBT, skill-based treatment), разработанного доктором Грегори Хенли. Этот тренинг опирается на поведенческие принципы контингентно- сти и дифференцировки реакций и основан на цепном режиме предоставления подкрепления. Тренинг показал высокую эффективность в устранении тяжелого проблемного поведения у детей с РАС, а также в обучении важным социальных навыкам [5; 7; 11].

Данный тренинг может быть проведен специалистом или командой специалистов во главе с сертифицированным поведенческим аналитиком уровня ВСВА (Board Certified Behavior Analyst), который прошел соответствующее обучение и/или супервизии по процедурам PFA/SBT (Practical Functional assessment / Skill-based Treatment).

В приведенном исследовании мы сконцентрируемся на детальном изучении этапов, посвященных обучению навыку прекращать игру и совершать переходы: тренинг прекращения мотивационной деятельности (этап САВ 1 — contextually appropriate behavior 1, контекстуально обоснованное поведение 1), тренинг переходов (этап CAB 2 — contextually appropriate behavior 2, контекстуально обоснованное поведение 2).

Методы исследования

Участник и среда,

в которой проводилось вмешательство

В исследовании принимал участие мальчик Кирилл (имя ребенка изменено) 5-ти лет, 3-х мес., имеющий РАС и нежелательное поведение.

Кирилл посещает группу для детей с нарушениями психоречевого развития в специализированном детском саду г. Сыктывкар 5 дней в неделю, с сентября 2020 года. С ноября 2020-го года 2 раза в неделю индивидуально занимается с дефектологом по 45 минут. АВА терапия была подключена в ноябре 2020-го года в формате индвидуальных занятий 3 раза в неделю по 60 минут.

В начале исследования было невозможно объективно и полно оценить навыки ребенка и соответственно разработать подходящую учебную программу, так как при предъявлении заданий или инструкций мальчик проявлял нежелательное поведение (громкий крик и визг, которые быстро переходили в щипание и кусание взрослого).

На время начала АВА-терапии Кирилл мог повторять за взрослым слова и слоги, выразить 5 разных просьб, называя предмет словом или слогом (например: «пече» — печенье, «пи» — пить, «матина» — машина). Чаще, когда что-то было нужно, он брал руку взрослого и направлял ее к предмету, который хотел получить. Кирилл спонтанно именовал около 20 стимулов, когда видел предмет или картинку (некоторых домашних животных, игрушки, цвета).

Понимание обращенной речи было ограничено: в основном Кирилл ориентировался на контекст ситуации; инструкции часто вызывали нежелательное поведение.

Ребенок редко устанавливал зрительный контакт для социального взаимодействия как со взрослыми, так и с детьми; мог играть рядом с детьми, но в общение со сверстниками не вступал, не обращался к ним с просьбами об игре и не откликался на их предложения.

Вмешательство проводилось в кабинете специалиста в виде интенсивного тренинга по 60 минут 3 раза в неделю одним специалистом по прикладному анализу поведения (первый автор), под еженедельной дистанционной супервизией сертифицированного поведенческого аналитика, ВСВА (второй автор).

Одна учебная сессия длилась 60 минут и включала 20 учебных проб, которые случайным образом распределялись между этапами тренинга. Для проведения обучения кабинет площадью 15 кв. м. был разделен на две зоны: игровая (коврик, фитбол, пуф, игрушки, шкаф) и учебная (стол, стулья, шкаф).

Занятие было построено таким образом, что в условиях подкрепления в игровой зоне в свободном доступе на полу находились любимые игрушки мальчика: трактор, машинки, домашние животные. На стуле лежала коробка с чипсами и печеньем, рядом стояла кружка воды. Специалист периодически напевал любимые детские песни Кирилла или включал их на планшете. Во время подкрепления не предъявлялось никаких требований, специалист выполнял то, что хотел Кирилл. Были убраны с видного места все нелюбимые игры (карточки, книжки, музыкальные игрушки), которые моментально вызывали у мальчика нежелательное поведение.

В связи с тем, что нежелательное поведение Кирилла стремительно нарастало, он переходил от виз­гов к щипанию и кусанию, специалистом было принято решение реагировать моментальным частичным подкреплением на самое слабое нежелательное поведение: как только Кирилл начинал визжать, специалист прекращал любые требования и отходил на несколько шагов от ребенка. После этого специалист анализировал ситуацию и принимал решение, что следует изменить в следующей попытке, чтобы исключить проблемное поведение. Такая стратегия позволила сделать обучение безопасным и комфортным и для педагога, и для ребенка, а также позволила не тратить время на то, чтобы успокоить ученика и вернуться к занятию: во время учебных сессий поведение не разворачивалось до агрессии.

Зависимая переменная

•    Реакция прекращения игры: ребенок откладывает игрушку в коробку после инструкции «Положи сюда».

•    Реакция перехода в учебную зону и готовность к занятию: ребенок садится за стол в «позу ученика» (руки спокойно лежат на столе, взгляд направлен на инструктора) после инструкции «Садись сюда», сопровождаемой указательным жестом в сторону стола.

•    Нежелательное поведение: визг, крик, щипание и кусание.

На момент начала исследования в соответствии с протоколом SBT д-ра Хенли у Кирилла уже были сформированы:

•    сложная коммуникативная реакция (cFCR — complex functional communication response) — жест «Я решаю» (рука, приложенная к груди), сопровождаемый зрительным контактом в ответ на предупреждение о прекращении игры и

•    реакция толерантности к отказу (TR — tolerance response) — хлопок по открытой ладони учителя в ответ на его отказ продолжить игру.

Сбор данных

1.   Подсчитывались реакции нежелательного поведения, данные заносились в чек-лист. Если ученик на инструкцию демонстрировал неопасное поведение (визг или крик), то специалист отмечал Р2, если ученик демонстрировал опасное поведение (щипание, кусание), то специалист отмечал Р1.

2.   Подсчитывались реакции прекращения игры и реакции перехода в учебную зону. Отдельно фиксировались самостоятельные реакции и реакции с подсказками.

Вмешательство

Целью вмешательства было научить Кирилла спокойно и адекватно ситуации реагировать на внезапные инструкции учителя, самостоятельно и спокойно откладывать игру в сторону, после чего переходить к столу и показывать, что он готов к занятию.

До начала обучения Кирилл не демонстрировал спокойных реакций при необходимости прекращения игры и перехода в учебную зону; при предъявлении педагогом требования пойти заниматься ребенок либо игнорировал его, либо начинал визжать, кричать, щипаться и кусаться.

Формирование навыка прекращения игры и перехода от предпочитаемого вида деятельности к учебной проходило посредством цепного режима подкрепления. Процедура проводилась в два этапа.

Первый этап.

Формирование реакции прекращения

игры (САВ 1)

До перехода к обучению реакции прекращения игры Кирилл был обучен усложненной коммуникативной реакции (cFCR) и реакции толерантности к отказу (TR), на этих этапах не нужно было откладывать игрушку: она всегда находилась в руках у ребенка.

Сессии обучения реакции прекращения игры (САВ 1) включали цепочку усложненной коммуникативной реакции и реакции толерантности к отказу.

Были воссозданы условия, когда ребенок чувствовал себя довольным, расслабленным и увлеченным: для Кирилла это игра, без предъявления требований и комментариев педагога, в игровой зоне с машинками или трактором (катание по кабинету, кручение колес) под песню, включенную на планшете или исполняемую педагогом «По полям, по полям синий трактор едет к нам», а также свободный доступ к любимым лакомствам (печенью и чипсам).

Специалист выдерживал ребенка 1—2 минуты в этих условиях, после чего менял условия среды, добавляя в них постепенно нарастающие триггеры. Первые 4 шага использовались на предыдущих фазах тренинга, обучение прекращению игры начиналось с шага 5.

1.   Педагог хлопал в ладоши, обозначая таким образом окончание периода подкрепления.

2.    Подходил к Кириллу ближе.

3.   Давал инструкцию: «Все, хватит играть, пошли заниматься!».

4.   После того как ребенок показывал жестом «Я решаю» и устанавливал зрительный контакт, специалист говорил: «Нет, пока нельзя», — и подставлял ладонь Кириллу для ответа, а Кирилл хлопал по ладони в знак согласия.

5.   Педагог сразу говорил: «Положи сюда», указывая на коробку одной рукой, а второй оказывая моментальную физическую подсказку: помогал Кириллу положить игрушку в коробку, которая находилась сначала рядом с ним, по мере обучения отдалялась в другой конец кабинета.

Сокращение подсказки проводилось с временной задержкой: каждый раз педагог увеличивал время подсказки от 1 до 5 секунд, до того момента пока у ребенка не появлялась самостоятельная реакция.

После правильной реакции ученика специалист хвалил ребенка и сразу же предоставлял доступ к синтезированному подкреплению.

Целевые реакции чередовались с подкреплением шагов 1—4 в случайном порядке, то есть иногда Кирилл получал подкрепление сразу после просьбы о нем, иногда после спокойного согласия с отказом, а иногда получал инструкции.

Критерием освоения этого этапа послужили 3 последовательные самостоятельные реакции прекращения игры и откладывания игрушки в коробку без какого-либо нежелательного поведения. После достижения критерия был осуществлен переход на следующий этап.

Второй этап.

Формирование реакции перехода в учебную зону и готовности слушать и учиться (САВ 2)

Сессии обучения реакции перехода в учебную зону и готовности слушать и учиться включали цепочку усложненной коммуникативной реакции, реакции толерантности к отказу и реакции прекращения игры. То есть ребенку необходимо было показать все ранее изученные реакции плюс новую. Обучение САВ 2 проходило на 6-м шаге. Были воссозданы условия синтезированного подкрепления, когда ребенок выглядел довольным, расслабленным и увлеченным. В этот момент специалист начинал создавать повышающие условия и предъявлять требования в следующем порядке:

1.   Хлопал в ладоши, обозначая таким образом окончание периода подкрепления.

2.     Подходил к Кириллу.

3.   Давал инструкцию: «Все, хватит играть, пошли заниматься!».

4.   После того как Кирилл показывал жестом «Я решаю» и устанавливал зрительный контакт, специалист говорил: «Нет пока нельзя!», — и подставлял ладонь Кириллу для ответа: Кирилл хлопал по ладони в знак согласия.

5.   Педагог сразу говорил: «Положи сюда», указывая на коробку. Кирилл клал игрушку в коробку.

6.   Педагог сразу давал инструкцию «Садись за стол», указывая на стул и оказывая моментальную физическую подсказку, помогая Кириллу перейти к столу, сесть и принять «позу ученика».

Уменьшение подсказки проводилось с временной задержкой: каждый раз педагог увеличивал время подсказки от 1 до 5 секунд, до того момент пока у ребенка не появлялась самостоятельная реакция.

После правильной реакции ученика специалист хвалил его и сразу же предоставлял сочетанное подкрепление.

В течение одной учебной сессии производились 20 тренировочных проб. Целевые реакции чередовались с подкреплением шагов 1—5 в случайном порядке.

Критерием освоения этого этапа послужили 3 последовательные самостоятельные реакции перехода к столу с заданиями без нежелательного поведения: Кирилл садился за стол, клал руки на парту и смотрел на учителя.

Результаты

Результаты тренинга доктора Г. Хенли с опорой на навыки, проведенного в рамках текущего исследования, представлены на графике (см. рис.).

В фоновых условиях Кирилл ни разу не проявлял реакции спокойного прекращения игры и перехода в учебную зону: он не был готов слушать и учиться, вместо этого в ответ на требования возникало опасное нежелательное поведение: Кирилл подбегал ко взрослому с попытками ущипнуть и укусить его.

Во время обучения на этапе САВ 1 Кирилл научился спокойно заканчивать игру и по просьбе учителя убирать игрушку в коробку, стоящую в любом месте кабинета: мальчик отрывался от игры и относил игрушку туда, куда указывал учитель. Для обучения реакции спокойного прекращения игры потребовалось 9 сессий (часов) по 20 проб каждая, всего 180 проб.

Переход на этап САВ 2 произошел в середине 12-й сессии, когда был достигнут необходимый критерий по предыдущему этапу: 3 последовательные самостоятельные реакции прекращения игры без нежелательного поведения. На графике эта сессия отмечена отдельно.

При переходе на новый этап тренинга временно наблюдалось увеличение частоты нежелательного поведения, а затем его снижение, что было ожидаемо, так как требования к ребенку повысились. Одна из реакций на этом этапе была связана с попыткой ущипнуть педагога, в остальное время Кирилл не пытался проявить агрессию, специалист фиксировал короткие вскрики недовольства, которые могли сопровождать переход к столу. Постепенно реакции нежелательного поведения сокращались, а количество реакции спокойных переходов росло. В итоге, ребенок научился самостоятельно добровольно и полностью без нежелательного поведения откладывать игрушку, переходить к столу для занятий, садиться и смотреть на учителя в ожидании дальнейших инструкций.

Для обучения спокойным переходам в учебную зону и готовности слушать и учиться потребовалось 6 сессий (часов) по 20 проб каждая, всего 120 проб. Критерий был достигнут на 18-й сессии.

Обсуждение и выводы

Полученные данные демонстрируют эффективность двух этапов обучения: тренинга прекращения игры (САВ 1) и тренинга переходов к учебной деятельности (CAB 2) внутри тренинга с опорой на навыки (SBT) доктора Хенли. В результате обучения за 15 сессий по 1 часу каждая, содержащих 300 проб суммарно, у участника сформировался навык спокойного прекращения игры и перехода в учебную зону. Ребенок начал устойчиво демонстрировать реакции, свидетельствующие о готовности слушать и учиться, при этом нежелательное поведение при предъявлении инструкций о переходе от свободной деятельности к учебной перестало проявляться. Более того, реакции переходов были спонтанно генерализованы дома и в детском саду, к ним добавились новые еще не входившие в тренинг формы сотрудничества: Кирилл начал спокойно соглашаться с режимными моментами и просьбами взрослых в течение дня. На протяжении всего исследования на занятиях он проявлял заинтересованность, радовался встрече с педагогом, был готов к сотрудничеству в рамках, предложенных учителем, и спонтанно вносил изменения в условия подкрепления, выбирая новые игрушки, к которым раньше не проявлял интерес, все чаще обращаясь к педагогу для совместной игры.

Данное исследование представляет результаты обучения ребенка на двух этапах тренинга и не включает результаты обучения на предшествующих и последующих фазах. Планируется дальнейшее исследование эффективности тренинга SBT на этапе обучения конкретным академическим, речевым и социальным навыкам.

Реализация представленных этапов тренинга позволила перейти к оценке навыков ученика и к составлению для него индивидуальной образовательной программы. В соответствии с прикладным аспектом АВА в программу будут включены социально значимые цели, которые помогут Кириллу выполнять задания без частых перерывов и специфических подкреплений продолжительное время в формате, приближенном к занятиям сверстников: в рамках индивидуальных, а затем групповых занятий в детском саду. Эти этапы планируется реализовывать в рамках тренинга SBT, что будет соответствовать этапам САВ 3 — САВ 6 и генерализации.