Введение
В рамках традиционного патернализма в медицине люди с психическими расстройствами признавались неспособными к рациональным решениям, что закрепило законы и практики принятия замещающих решений их законными представителями. В настоящее время некоторые страны перешли к альтернативной модели поддерживаемого принятия решений (МППР), в рамках которой люди с психическими расстройствами добровольно сотрудничают с помощниками для принятия решений, максимально отражающих их собственную волю, предпочтения и правоспособность (Peterson, Karlawish, Largent, 2022). Наличие права голоса в решениях, затрагивающих жизнь человека, является важнейшим аспектом самоопределения личности (Wiesel et al., 2022). Переход к МППР обеспечивает трансформацию в подходе к психиатрической инвалидности, смещая акцент с патерналистской медицинской парадигмы на социальную, основанную на равноправии, что соответствует положениям статьи 12 Конвенции о правах инвалидов (КПИ) (Mahomed et al., 2022). МППР является не только инструментом защиты прав, но и эффективной реабилитационной стратегией, способствующей повышению социальной интеграции и развитию самостоятельности лиц с психическими расстройствами, обеспечивая их полноценное участие в жизни общества. МППР положительно влияет на психическое здоровье и автономию клиентов (Peterson, Karlawish, Largent, 2022; Francis, Johnson, Wilson, 2024). Переход к МППР представляет серьезный вызов, требующий специальных методологических и практических подходов (Schroeder, 2022). В рамках проекта «Голос и выбор» Автономная некоммерческая организация «Православный Свято-Софийский социальный дом» ведет разработку методических рекомендаций по созданию и внедрению МППР в работу социальных служб г. Москвы. Часть этой работы — анализ и систематизация международного опыта перехода к МППР для разработки и внедрения отечественной МППР в деятельность социальных служб г. Москвы. Ранее в отечественных исследованиях такой анализ не проводился. Изучение правовых возможностей внедрения МППР в российских реалиях осуществляется отдельно и не является предметом данной статьи.
Материалы и методы
Проведен комплексный обзор научной литературы и отчетов международных организаций, релевантных теме исследования и опубликованных с 2010 по 2025 гг.: в период перехода к МППР и оценки его результатов. Поиск проводился в ведущих электронных базах данных и на сайтах профильных организаций с использованием ключевых слов: поддерживаемое принятие решений, психические расстройства. Включались полнотекстовые рецензируемые статьи и официальные отчеты. Полученные данные были подвергнуты тематическому и концептуальному анализу с целью выявления ключевых вариантов МППР, факторов эффективности, а также проблем и препятствий, связанных с внедрением модели.
Варианты модели поддерживаемого принятия решений
Различные подходы к МППР могут быть систематизированы по нескольким критериям, включая степень формализации (юридические институты против неформальных практик), фокус поддержки (когнитивная, коммуникативная, социальная) и уровень вовлеченности (индивидуальная или командная), что позволяет выделить общие принципы и специфические особенности каждой модели. Адаптированная ступенчатая модель (Mareya et al., 2024) представляет собой многоуровневый подход, соотносящий интенсивность поддержки специалиста и индивидуальные нужды клиента. В концепции Баха и Керзнера (Bach, Kerzner, 2010) выделяются три направления помощи: анализ доступных опций, коммуникативное сопровождение и содействие в реализации выбора. Флинн и Арстейн-Керслейк (Flynn, Arstein-Kerslake, 2014) фокусируются на создании условий (адвокация, информирование, адаптация среды) для укрепления независимости субъекта. Все три подхода определяют положение человека на «континууме поддержки», способствуя его продвижению к большей автономии. Австралийская модель «Ла Троба» (Bigby, 2024) — это тщательно проработанная система, в которой эффективность обеспечивается детализированными протоколами. Она состоит из 7-ми интерактивных этапов (от познания личности до реализации решения с привлечением социальных ресурсов) и опирается на принципы равноправия, координации и рефлексии. В рамках концепции «ментального протеза» ассистент выступает «придатком воли» клиента, предоставляя когнитивный инструментарий для совершения выбора (Ishida, 2023). В финской модели «Открытый диалог» важные решения принимаются на встречах клиента с командой помощников: родственниками, специалистами и членами социальной сети (EASPD, 2021). Основой модели является терапевтический диалог, в котором голос человека услышан всеми участниками. Еще одна модель, предоставляющая помощь команды, — это «Круг поддержки»: участники команды выбираются клиентом, а встречи организуются фасилитатором по клиентскому запросу (WHO, 2019). Модель «Равный равному» связывает людей, имеющих схожий психиатрический опыт, для обсуждения и выработки решений, исключающих авторитарное влияние (Morrissey, 2012). Модели «Открытый диалог», «Круг поддержки» и «Равный равному» популярны в социальной психиатрии (Anestis et al., 2025). В Швеции альтернативой опеке выступают персональные омбудсмены, независимые от государственных институтов и финансируемые НКО (Devi, Bickenbach, Stucki, 2011). Если же помощником является друг или родственник, он назначается судом в качестве юридического наставника, представляющего интересы клиента согласно его собственным решениям (Morrissey, 2012). Канадская модель, основанная на соглашении о представительстве, также позволяет юридически закрепить роль доверенного лица (Devi, Bickenbach, Stucki, 2011).
Факторы успешной реализации модели
Всемирная организация здравоохранения (2019) формулирует 4 условия эффективного внедрения МППР: полнота информации, доступная коммуникация, комфортные условия встреч и выбор подходящих помощников. В результате анализа дополнительной литературы (Craigie et al., 2025) этот перечень расширен обучением самих лиц с психическими нарушениями навыкам принятия решений, обеспечением достаточного времени на обсуждение и минимизацией давления со стороны ближайшего окружения. Новозеландское исследование (Gordon et al., 2022) определяет эффективность МППР через проактивное планирование, последующий разбор принятого решения (дебрифинг), расширение возможностей выбора, обучение помощников, благоприятные условия и регулярность встреч. Европейские институты (ENNRI, MHE, 2020) подчеркивают значимость внеправовых аспектов: предварительного планирования, независимого консультирования и развития сообществ взаимопомощи. Эффективность МППР также зависит от вовлечения людей с психиатрической инвалидностью в создание модели и подготовки помощников и широкого круга специалистов из медицинской, социальной и правовой систем (Newton-Howes et al., 2022; Koritsas, 2023; Morichi, Wakimizu, Nagawa, 2025; Pillen et al., 2025). Важность обучения помощников подтверждается работами Then et al. (2022) и Werner et al. (2025). При изучении неформальной помощи родственников выявлено, что обучение помогает им осознать смену ролей и избежать гиперопеки. Привлечение волонтеров снижает нагрузку на семью и повышает субъектность клиентов. При качественной поддержке повышаются их способности к принятию решений. Исследования в Японии и на Тайване (Morichi, Sieh-Chuen, 2022) показали, что после обучения навыки помощников значимо улучшаются независимо от их исходных компетенций.
Шведский опыт персональных омбудсменов демонстрирует эффективность за счет независимости от государственных служб и доступности (Berggren, 2021). В модели «Открытый диалог» ключевую роль играют «равные консультанты», обеспечивающие общее понимание кризисов психического здоровья и интеграцию клиентов в сообщество (Kinane et al., 2022; Thomas et al., 2023). Модель «Ла Троба», считающаяся эталоном, приоритизирует долгосрочные доверительные отношения с помощником и развитие автономии клиента (Bigby, 2024). Активное слушание, стимуляция взаимодействия, дробление информации и планируемых шагов, доступность объяснений и наглядность, развитие социальных связей, предоFставление нового опыта, разрешение на оправданный риск предлагаются в качестве эффективных стратегий поддержки. Междисциплинарный анализ австралийских ученых (Bigby et al., 2023) выделил основные элементы МППР: учет когнитивных возможностей, проактивное планирование, этическая поддержка помощников, расширение социальной сети, наращивание потенциала МППР на индивидуальном, институциональном и системном уровнях, межведомственное взаимодействие, контроль качества и надзор. Универсальные принципы МППР включают равноправное участие, поддержку правоспособности, качественную интерпретацию выраженной воли, соблюдение баланса между самоопределением и потенциальными рисками, безопасность и предотвращение вреда, дистрибутивную справедливость и совместное лидерство (участие людей с психическими расстройствами в разработке, внедрении и оценке МППР). Ученые предлагают использовать протоколы принятия решений и обучать широкий круг специалистов навыкам поддержки. Опыт Канады показывает, что МППР требует динамичного взаимодействия между выражением воли клиента и поддерживающими реакциями помощника, на которое влияют опыт и навыки сторон, качество отношений, условия среды и значимость решения (Browning, Bigby, Douglas, 2021). Исследование подчеркивает важность индивидуализированной и контекстуальной поддержки. McCarthy и Howard (2023) рассматривают долгосрочное сотрудничество как основу МППР, при этом критически важна защита клиента от доминирования помощника. В Северной Ирландии (Davidson et al., 2018) ведущими факторами успеха ММПР названы достаточное время для общения с помощником, предоставление информации, эмоциональная поддержка и предложение вариантов выбора. Определены важнейшие элементы МППР (и центральная роль воли индивида): гибкий объем помощи, долгосрочные отношения с помощником, понятная подача информации и эффективная коммуникация. Исследователи Weisel et al. (2022) доказывают, что темпоральность играет важную роль в успехе МППР. Временной контекст, например, приоритет долгосрочных планов над текущими желаниями, может как расширять автономию клиентов, так и оправдывать замещающие решения. Повседневные вопросы, считающиеся малозначительными, могут иметь кумулятивный эффект для самоопределения личности. Авторы продвигают концепцию «медленной поддержки», утверждая, что качественная помощь требует длительных отношений. Социальные службы должны обеспечивать стабильность отношений с помощниками.
Внедрение модели: трудности и барьеры
Переход к МППР сталкивается с проблемами и критикой. Kohn, Blumenthal, Campbell (2013) подчеркивают риски принуждения, ненадлежащего влияния и злоупотреблений со стороны поддерживающих лиц. Также существует опасность «преднамеренного подчинения», когда клиент предпочитает делегировать ответственность помощнику. Подчеркивается необходимость тщательного выбора и обучения помощников для снижения необоснованного вмешательства. Исследователи отмечают проблему, связанную с различиями «желания» и «решения». Желание – это эмоциональный отклик и предпочтения клиента, тогда как решение (выражение воли) требует осмысления, устойчивой системы ценностей и фактической дееспособности. Признавая ограничения дееспособности человека, МППР, тем не менее, утверждает его способность влиять на принятие решений, отражающих его волю. При этом существует риск, что будет реализовано не решение, а лишь поверхностное желание клиента.
Bigby et al. (2023) критикуют «бинарный» подход к МППР, когда замещающие и поддерживаемые решения считаются взаимоисключающими, и предлагают «принципиальный» подход, центрированный на предпочтениях клиента даже при частичном вмешательстве. Они отмечают недостаток практических руководств по сложным ситуациям, проактивному планированию и обучению МППР. Профессор Stavert (2021) предостерегает от создания МППР на основе «просвещенных» медицинских представлений об инвалидности, ведущего к преобладанию неоправданного вмешательства и использованию диагноза как главного критерия ограничения автономии. Она подчеркивает необходимость изменения институциональной культуры и обучения специалистов сферы психического здоровья. Craigie et al. (2025) определяют барьеры успешного внедрения МППР: противоречия между национальными законами об опеке и положениями Конвенции о правах инвалидов, методологическую неопределенность подходов, а также слабую проработку специфики МППР в области психиатрической помощи. McCarthy и Howard (2023) оспаривают модель «ментального протеза», считая, что она подкрепляет проблематичный идеал изолированного самоопределения клиента, тогда как МППР должна быть процессом социального сотрудничества. Davidson et al. (2018) выявили следующие проблемы МППР: концептуальную несогласованность практик, недостаточное обучение специалистов, трудности достижения баланса между самоопределением и защитой от рисков. Отмечено негативное влияние социальных стереотипов, инфантилизирующих взрослых с психиатрической инвалидностью, что ведет к дисбалансу власти и тенденции к замещающим решениям по мере увеличения их серьезности.
Bigby, Whitesite, Douglas (2019) иллюстрируют сложности реализации МППР для людей с интеллектуальными нарушениями: необходимость одновременного учета правоспособности клиента, целесообразности решения и защиты от вреда. Один из помощников сравнил достижение этого баланса с «жонглированием тарелками на палке». К актуальным проблемам относятся соблюдение нейтральности, управление рисками, снижение чрезмерного влияния из-за тенденции помощников к «реалистичным решениям». Then et al. (2022) указывают на риск перехода неформальной поддержки родственников в замещающие решения. Casey et al. (2025) анализируют осложняющие факторы: недооценку способностей клиента, воздействие стрессоров (нехватки времени, значимости решения, сопряженных рисков), установление баланса между самоопределением клиента и опасениями его ближайшего окружения. В исследовании Davidson et al. (2018) осложняющими факторами названы важность решения, проблемы в отношениях с помощником и влияние негативного опыта. Sheerin et al. (2025) утверждают, что МППР не хватает внимания к развитию самостоятельности клиентов, качеству отношений, индивидуализации поддержки и снижению воздействия общественных стереотипов.
Результаты и обсуждение
МППР представляет собой не единую методику, а вариативный континуум моделей. МППР могут быть классифицированы:
— по степени формализации: индивидуализированные юридические институты (шведские омбудсмены и юридические наставники, канадские соглашения о представительстве) и социальные и терапевтические практики («Открытый диалог», «Круг поддержки», «Равный равному»);
— по фокусу поддержки: когнитивная, коммуникативная, социальная (например, предоставление когнитивных инструментов в концепции «ментального протеза» и социальных ресурсов в модели «Ла Троба»);
— по уровню вовлеченности: индивидуальная или командная.
Такое разнообразие, предполагающее также структурированные подходы и многоуровневые модели, подчеркивает адаптивность МППР к различным правовым и социальным контекстам.
Успешный переход к МППР в решающей степени зависит от внеправовых факторов: долгосрочных доверительных отношений с помощниками, доступности информации, эффективной коммуникации и защиты от необоснованного вмешательства. Также важна организация благоприятных условий поддержки, характеризующихся регулярностью встреч, достаточным временным ресурсом, проактивным планированием, помощью в реализации решений, их последующим обсуждением. Системными условиями выступают независимость институтов поддержки от государственных служб (через вовлечение некоммерческих организаций и «равных консультантов»), а также обучение клиентов, помощников и профессионального сообщества. Пристальное внимание следует уделить развитию компетенций специалистов, реализующих описываемое сопровождение лиц с психическими расстройствами. Критически важно обеспечить реализацию принципа совместного лидерства: активного вовлечения граждан с психическими расстройствами в проектирование и оценку МППР.
Внедрение МППР сопряжено с комплексом барьеров, среди которых ведущую роль играют риски доминирования помощников и ближайшего окружения. Фундаментальные препятствия включают институциональную инерцию медицинской модели инвалидности, укоренившиеся социальные стереотипы, методологическую несогласованность подходов, дефицит системного обучения. К наиболее острым практическим проблемам относятся трудности достижения баланса между самоопределением клиентов и защитой от рисков, а также тенденция помощников и ближайшего окружения к замещающим решениям по мере возрастания их значимости.
Заключение
Систематизация международного опыта создает методологический фундамент для создания и внедрения МППР в российских реалиях. Для решения этой задачи необходимо выйти за рамки правовой формализации, сосредоточившись на комплексе внеправовых и системных факторов. Критически важно обеспечить активное вовлечение самих граждан с психическими расстройствами в процесс проектирования модели. В настоящее время в проекте «Голос и выбор» проводится серия полуструктурированных интервью с представителями данной целевой группы для анализа их трудностей в принятии решений, предпочтений в выборе помощников, организации поддержки и предоставления доступной информации.