Факторы эффективности интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра

В статье представлены результаты пилотажного этапа исследования эффективности интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра, выполненного в опоре на методологию, сочетающую элементы герменевтической и позитивистской парадигм. Выделены факторы-предикторы прерывания психотерапии, факторы успешности краткосрочной психотерапии и факторы, увеличивающие ее продолжительность.

Исследования эффективности психотерапии как метода помощи внесли неоценимый вклад в ее официальное признание как важного ресурса помощи людям в медицине и в других сферах жизни современного общества. Хотя в нашей стране финансирование этих исследований очень ограничено, необходимость их проведения на основе осмысления и обсуждения имеющихся данных не вызывает сомнений.

В настоящее время на Западе, в связи с возросшими требованиями к ответственности специалистов за результаты психотерапии, исследования эффективности начинают играть все большую роль в клинической практике. Проблема столкновения двух враждующих методологий исследования — герменевтической и позитивистской — и необходимость поиска выхода из этого конфликта специально и подробно обсуждалась нами [Холмогорова, 2009]. Одно из принципиальных разногласий этих подходов связано с представлением о том, как следует организовать процесс психотерапии, чтобы получить надежные данные о его эффективности.

Представители герменевтической парадигмы настаивают на необходимости изучения эффективности психотерапии в естественных условиях ее проведения с неизбежной вариативностью в работе с каждым пациентом. Представители позитивистской парадигмы, напротив, стремятся к унификации процесса психотерапии на основе составления так называемого «протокола лечения». В основе «естественного» процесса психотерапии, по мнению многих исследователей, должны лежать теоретические представления о механизмах патологии и механизмах изменений в рамках изучаемого психотерапевтического подхода. Позитивистски ориентированные исследователи в большей степени направлены на оценку эффективности отдельных техник и приемов в работе с различными расстройствами.

Исследователи находятся в поисках третьего пути, сочетающего принципы доказательности и объективности с теоретически фундированным и индивидуально ориентированным подходом к лечению, позволяющим интегрировать все лучшие достижения разных течений и школ. Широко дискутируется роль теоретических представлений, фиксируется размывание границ между подходами и все большее распространение эклектизма в работе психотерапевтов-практиков.

Одним из актуальных и многообещающих направлений исследований называется применение методов отслеживания динамики состояния пациента в естественных условиях лечения и модификации терапии в случае, если позитивных изменений не наступает. Подобные исследования уже проводятся и им даже посвящаются специальные выпуски авторитетных журналов[1]. При этом подчеркивается: «Исследования, направленные на обнаружение потенциальной неудачи и способов ее избежать в ходе курса терапии должны выйти на первый план в течение следующего десятилетия» [Lambert M.J., Hansen N.B., Finch A.E., 2001].

На примере лечения расстройств аффективного спектра в качестве третьего пути нами была предложена интегративно ориентированная модель организации процесса психотерапии [Холмогорова, 2006, 2009]. С одной стороны, эта модель синтезирует наиболее весомые, теоретически и эмпирически обоснованные данные о факторах расстройств аффективного спектра и задает последовательность задач психотерапии, вытекающую из этих данных, т.е. содержит примерный протокол или план работы психотерапевта с этими расстройствами, основанный на объективных научных данных. С другой стороны, эта модель опирается на принцип составления индивидуальных маршрутов лечения, которые строятся на основе коррекции и конкретизации вышеупомянутого плана в зависимости от изначальной специфики проблем каждого конкретного пациента и хода терапии [Холмогорова, 2006, 2010].

Разработка описанной модели проводилась коллективом лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии на протяжении последних 15 лет. Эта многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра включает четыре блока факторов: макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные. На ее основе осуществлен всесторонний анализ имеющихся литературных данных, а также проведены собственные исследования, направленные на выявление системы факторов, способствующих заболеваемости расстройствами аффективного спектра как наиболее распространенных в современном мире.

1. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1999.
2. Воликова С.В. Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами: автореф. дисс. ... канд. психол. наук. М., 2006.
3. Воликова С.В., Холмогорова А.Б., Галкина А.М. Родительский перфекционизм — фактор развития эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по усложненным программам // Вопросы психологии. 2006. № 5. С. 23–31.
4. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных эмпирических исследований) // Терапия психических расстройств. 2006. № 1. С. 31–41.
5. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4. С.18–48.
6. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психологический журнал. 1989. № 2. С. 122–132.
7. Ким Л.В. Кросс-культуральное исследование депрессии среди подростков — этнических корейцев — жителей Узбекистана и Республики Корея: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1997.
8. Лангмайер И., Матейчик 3. Психическая депривация в детском возрасте. Прага: Авиценум, 1984.
9. Меллер-Леймкюллер А.М. Стресс в обществе и расстройства, связанные со стрессом, в аспекте гендерных различий // Социальная и клиническая психиатрия 2004. № 4.
10. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
11. Ослон В.Н., Холмогорова А.Б. Профессиональная замещающая семья как одна из наиболее эффективных моделей решения проблемы сиротства в России // Вопросы психологии. 2001. № 3.
12. Прихожан А.М., Толстых Н.Н. Психология сиротства. СПб.: Питер, 2005.
13. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: автореф. дисс. … докт. психол. наук. М., 2006.
14. Холмогорова А.Б. Две конфликтующие методологии в исследованиях эффективности психотерапии и ее эффективности: поиск третьего пути // Московский психотерапевтический журнал. 2009. № 4 (63). С. 5–25.
15. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19. № 3. С. 92–100.
16. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 20. № 4 (в печати).
17. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А. Социальная поддержка как предмет научного изучения и ее нарушения у больных с расстройствами аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. № 2. С. 15–23.
18. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В. Психология и психотерапия семьи. СПб, 2000.
19. Beck A., Rush A., Shaw B., Emery G. 1979. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.
20. Blatt S.J. 1995. The destructiveness of perfectionism: American Psychologist. Vol. 50.: 1003–1020.
21. Bowlby J.1980. Attachment and loss: Loss, sadness and depression. New York: Basic Books.Vol. 3. P. 472.
22. Brugha T. 1995. Social support and psychiatric disorders: overview of evidence. In: Social support and psychiatric disorders. Cambridge: University Press.
23. Hill J., Pickles A. et al. 2001. Child sexual abuse, poor parental care and adult depression: evidence for different mechanisms: British Journal of Psychiatry. Vol. 179: 104–109.
24. Lambert M.J., Hansen N.B., Finch A.E. 2001. Patient focused research: using patient outcome data to enhance treatment effects: Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 69: 159–172.
25. Parker G. 1981. Parental reports of depressives: an investigation of several explanation: Journal of Affective Disorder. Vol. 3: 131–140.
26. Parker G. 1993. Parental rearing style: examining for links with personality vulnerability factors for depression: Soc. Psychiatry — Psychiatry Epidemiology. Vol. 28: 97–100.
27. Scott J., Barher W.A., Eccleston D. 1998. The new castle chronic depression study. Patient characteristics and factors associated with chronicity: British Journal of Psychiatry. Vol. 152: 28–33.
28. Shimoda M. 1941. Uber den premorbiden Charakter des manish-depressiven Irrseins: Psychiat. Neurol. Jap. Bd. 45: 101–102.
29. Tellenbach R. 1975. Typologische Untersuchungen zur premorbiden Persoenlichkeit von Psychotikern unter besonderer Beruecksichtigung Manisch-depressiver: Confina psychiat. Bd. 18. N 1: 1–15.