Особенности когнитивного развития и адаптивного поведения детей в домах ребенка в РФ^*

Введение

Проблема сиротства является одной из глобальных проблем, которая встает перед современным обществом. Наиболее остро данная проблема стоит в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ, где наблюдается самое большое соотношение количества детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, к детям, воспитывающимся в биологических семьях (1:100) [25]. В указанных регионах большинство детей, оставшихся без попечения родителей, проживает в государственных учреждениях для детей сирот (дома ребенка, детские дома, интернаты), которые, как показывают исследования, характеризуются высоким уровнем депривации [7; 16].

Термин «депривация» стал широко использоваться в психологии благодаря работам английского психолога Дж. Боулби, который описал особенности развития детей раннего возраста, оставшихся без материнской заботы, во время Второй Мировой войны. В результате лишения материнской любви и заботы (т.н. «материнской депривации») в раннем возрасте у детей наблюдалось отставание физического, когнитивного и эмоционального развития. «Открытие Дж. Боулби феномена депривации оказалось настолько важным, что породило целое направление в науке, существующее и развивающееся и в настоящее время» [2].

В последние десятилетия было проведено множество исследований, которые показали, что опыт ранней депривации оказывает негативное влияние на развитие ребенка, в том числе на его психическое здоровье. Исследования, проведенные в домах ребенка, которые характеризуются высоким уровнем физической или социально-эмоциональной депривации, показали, что воспитанники данных учреждений имеют значительные отставания от сверстников, воспитанных в семейном окружении по целому комплексу показателей: физического (рост, вес), моторного, когнитивного и языкового развития [13; 19; 22]. Согласно результатам мета-анализа, отставание антропометрических показателей развития ребенка (фактор роста) связано с длительностью пребывания ребенка в учреждении [3]. Таким образом, чем больше времени дети пребывают в депривационных условиях учреждения, тем большее отставание они демонстрируют в области физического развития. Согласно исследованиям Даны Джонсона (Dana Johnson) и его коллег, показатели физического развития детей раннего возраста (рост) связаны с уровнем когнитивного развития. У детей от рождения до 42 месяцев при увеличении показателя роста на единицу по стандартной шкале наблюдалось статистически значимое повышение средних показателей когнитивного развития по вербальной шкале [8]. Результаты мета-анализа, в котором было проанализировано 75 исследований, также указывают на задержку в области когнитивного развития детей, проживающих в условиях домов ребенка. Абсолютное различие в уровне IQ между детьми в домах ребенка и семейными детьми равно 20 баллам IQ [27].

Ряд исследований, посвященных влиянию ранней депривации на развитие детей, показывают, что опыт институционализации оказывает влияние на биологические системы, которые задействованы в процессе реагирования на стресс. Было показано, что у детей, имеющих опыт проживания в депривационных условиях домов ребенка, в сравнении с детьми, проживающими в семьях, отмечается снижение метаболической, физиологической и нейрохимической активности головного мозга, а также наблюдаются нарушения развития префронтальной коры и миндалевидного тела. Развитие данных областей головного мозга у типично развивающихся детей связывают с более высоким уровнем когнитивного функционирования, развитием памяти и эмоций [11].

Таким образом, исследователи пришли к выводу о том, что ранний опыт институционализации имеет негативное влияние на развитие детей и является причиной значительного дефицита по всем доменам развития, включая область когнитивного функционирования [16; 24].

Существует несколько путей решения проблемы отставания в развитии детей, проживающих в депривационных условиях сиротских учреждений. Одно из решений - помещение ребенка в семью (приемную, замещающую или патронажную). Такой путь избрали западные страны с развитой экономикой, в которых упразднили сиротские учреждения и которые перешли на систему фостерных семей, способствующих более гармоничному развитию детей.

Некоторые исследования показали, что уровень когнитивного развития детей в фостерных семьях значительно выше показателей детей, проживающих в институциональном учреждении [8; 16], однако ниже, чем у детей, воспитывающихся в биологических семьях [9;  17;  18]. Мета-анализ уровней интеллектуального развития детей, помещенных в приемные семьи из сиротских учреждений и детей, проживающих в сиротских учреждениях, показал, что дети в учреждениях имеют значительное отставание по показателям интеллектуального развития по сравнению с детьми, помещенными в семьи [26]. Таким образом, полученные данные демонстрируют эффективность помещения в семью как вида вмешательства, направленного на улучшение показателей когнитивного развития детей.

Другой путь - внедрение интервенций в традиционной системе учреждений, направленных на снижение депривации и, следовательно, повышение уровня развития детей, проживающих в улучшенных условиях домов ребенка. Мета-анализ, в рамках которого были проанализированы результаты 14 исследований на выборке из 826 детей с целью изучения эффективности интервенции в институциональных учреждениях показал улучшение показателей когнитивного развития детей в учреждениях при проведении различных форм вмешательства [3]. Наиболее эффективными являются программы вмешательства, которые включают в себя как обучение персонала, так и структурные изменения, направленные на формирование благоприятных условий для построения стабильных и чувствительных взаимоотношений взрослых с детьми. Примерами являются программы вмешательства, внедренные в Санкт-Петербурге [24], и продемонстрировавшие свою эффективность в области когнитивного развития детей спустя 14 лет после внедрения изменений [1], в Латинской Америке [10] и в Турции [4].

Первый путь решения проблемы сиротства (помещение ребенка в фостерную семью) является более кардинальным и эффективным, но в то же время он требует больших финансовых затрат и развития системы сопровождения семей, без которых система фостерных семей не сможет функционировать. Для многих стран с менее развитыми экономикой и социально-психологической поддержкой данный путь не подходит, следовательно, при принятии решения о системе сопровождении детей- сирот необходимо учитывать особенности и возможности отдельно взятой государственной системы [12]. Институциональные учреждения в ряде стран пока остаются основным вариантом размещения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Так, в современных социально-экономических условиях в Российской Федерации основными учреждениями для проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, от рождения до 4-х лет являются дома ребенка (ДР). ДР являются государственными учреждениями, которые относятся к системе здравоохранения. Во главе ДР стоит главный врач, под руководством которого работает штат сотрудников, в который входят: педиатры, невропатологи, специальные педагоги (дефектологи, логопеды), специалисты по лечебной физкультуре, психолог и социальный работник. За последнее время условия ДР в РФ претерпели значительные изменения в сторону улучшения. После вступления в силу постановления Правительства №          481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и об устройстве в них детей, оставшихся без попечения родителей», предписывающего создание семейного окружения во всех сиротских учреждениях, условия проживания детей во всех ДР должны быть приближены к семейным. Так, детей в группе не должно быть больше 6 человек, группы должны включать детей разного возраста и уровня развития, и количество ухаживающих взрослых должно быть ограничено. Домам ребенка предписано получать образовательную лицензию, так как образовательный стандарт теперь прописан для детей с 2 месяцев (Закон об образовании в РФ 273-ФЗ «Об образовании в РФ»).

В то же время большинство исследований уровня когнитивного развития детей в ДР проводилось более 10 лет назад, и новых данных об особенностях когнитивного развития на группе детей из ДР практически нет. Данная работа направлена на оценку параметров раннего познавательного развития и адаптивного поведения детей, проживающих в учреждениях, с целью выявления специфики развития детей в ДР в сравнении со сверстниками, проживающими в биологических семьях. Учитывая направление изменений в образовательной и социальной системе сопровождения детей-сирот и детей, оставленных без попечения родителей, обнаруживается необходимость получения новых актуальных данных о развитии детей в ДР. Данная работа несет важную практическую ценность, так как позволит получить сведения, необходимые для выстраивания научно обоснованной и адресной программы сопровождения, ориентирующейся на особенности развития детей, проживающих в учреждениях.

Данные представленного исследования были собраны в двух крупных городах Северо-Западного федерального округа Российской Федерации в рамках нескольких проектов, посвященных проблемам институционализации.

Цель исследования - изучение особенностей когнитивного развития и адаптивного поведения детей, проживающих в ДР в РФ, и сопоставление данных показателей с параметрами когнитивного развития сверстников, проживающих в биологических семьях (БИО).

Гипотезы. Мы полагали, что уровень когнитивного развития и навыки адаптивного поведения у детей из ДР отличаются от уровня развития детей, не имеющих опыта институционализации и проживающих в биологических семьях, а именно:

1. различия в познавательном развитии детей из ДР по сравнению с детьми из БИО будут прослеживаться в области мелкой моторики и зрительного восприятия;

2.  дети из ДР будут иметь более низкие показатели коммуникации, самообслуживания и социализации;

3. общее моторное развитие между группами не будет различаться у детей старше 33 месяцев. Мы предполагали, что база для развития более сложных и комплексных когнитивных навыков, формированию которой способствует развитие навыков крупной моторики, в равной степени сформирована у детей из ДР и БИО.

Методы и процедура проведения исследования

Для оценки уровня когнитивного развития детей младенческого и раннего возраста мы использовали методику The Mullen Scales of Early Learning: AGS Edition - MSEL [15]. MSEL была разработана Eileen M. Mullen для оценки уровня когнитивного развития детей от 0 до 68 месяцев. MSEL состоит из 5 шкал: 4 шкалы для оценки когнитивного развития (Зрительное восприятие, Мелкая моторика, Восприятие речи, Порождение речи) и шкала Крупной моторики. Методика включает 124 задания, измеряющих уровень когнитивного развития. Часть заданий оцениваются по дихотомической шкале (0 - проставляется при невыполненном задании, 1 балл при выполненном), часть заданий оценивается по ранговой шкале (0, 1, 2, 3, 4 и 5 баллов в зависимости от сформированности навыка). Каждая шкала состоит из набора заданий, выстроенных в порядке повышения уровня сложности. Оценка производится посредством прямого тестирования, но в отдельных заданиях (отмеченных в инструкции по проведению) предполагается возможность получения ответа у близкого взрослого. Критерием остановки проведения оценки по каждой из шкал является получение 0 баллов за 3 последовательных задания.

В нашем исследовании мы использовали 3 невербальные шкалы из методики MSEL: Крупная моторика, Мелкая моторика, Зрительное восприятие.

Оценка развития детей проводилась независимыми экспертами, которые прошли обучение данным методикам. Оценка проводилась индивидуально для каждого ребенка в присутствии близкого взрослого (родителя или сотрудника ДР, который знал ребенка лучше всех или имел с ним наиболее близкие отношения). Все требования и условия, необходимые для проведения методики MSEL, прописанные в руководстве [15], были соблюдены и учтены при организации и оснащении комнат для проведения обследований. На проведение методики MSEL с каждой диадой «ребенок-близкий взрослый» отводилось от 40 до 60 минут в зависимости от возраста ребенка (чем старше ребенок, тем больше требовалось времени для проведения обследования).

Для оценки уровня адаптивного поведения детей мы использовали методику VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales) для детей младенческого и раннего возраста [23]. VABS была разработана тремя исследователями из Йельского университета - Сарой Спэрроу, Домеником Чиккетти и Дэвидом Балла (Sara Sparrow, Domenic Cicchetti, David Balla) в 1984 году. В нашем исследовании мы использовали версию для детей от 0 до 60 месяцев второго издания методики VABS-II, опубликованного в 2005 году [23]. Данная методика направлена на оценку адаптивного поведения, которое авторы методики определяют через 5 областей: коммуникация, навыки повседневной жизни, социализация, двигательные навыки, неадаптивное поведение, представленных отдельными шкалами. Все шкалы методики оценивают задания по ранговой шкале, где 0 баллов соответствует несформированности навыка, 1 балл - частичной сформированности (например, когда ребенок может выполнить определенное действие с помощью взрослого или после напоминания). Методика VABS проводилась индивидуально с каждым близким взрослым в форме полуструктурированного интервью. Каждое интервью длилось около 60 минут.

Всего было обследовано 59 детей в возрасте от 35 до 57 месяцев, из них 21 ребенок (13 девочек, 8 мальчиков), воспитывающийся в биологических семьях (M=44,90, SD=7,76), и 38 детей (17 девочек, 21 мальчик), воспитывающихся в домах ребенка (M=45,42, SD=7,04). Дети из обеих групп проживали в двух крупных городах Северо-Западного федерального округа России.

Результаты

На первом этапе для установления наличия связи возраста с распределением тестовых оценок нами был проведен корреляционный анализ фактора возраста с показателями методик MSEL и VABS. Перед проведением корреляционного анализа данные были проверены на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Ни по одной из шкал сравнения результаты не были статистически значимыми, что позволило нам использовать линейный коэффициент корреляции r-Пирсона. Корреляции были обнаружены только для группы БИО, в то время как в группе ДР не было обнаружено статистически значимых связей между возрастом детей и показателями методик (табл. 1).

Таблица 1

Корреляции между показателями возраста и шкал методик в отдельных группах

Для анализа групповых различий по показателям когнитивного развития и адаптивного функционирования детей в группах ДР и БИО нами был проведен дисперсионный анализ (ANOVA). Использование данного анализа оправдано нормальностью распределения данных и равенством дисперсий в двух группах сравнения (критерий Ливена для всех шкал p>0,05). Ввиду того что корреляция фактора возраста с показателями шкал методик была обнаружена только для группы БИО, было принято решение не включать в анализ ковариаты.

В анализе нами были использованы сырые баллы по обеим методикам ввиду отсутствия русскоязычных норм.

Результаты сравнительного анализа уровня развития детей по шкалам методики MSEL и VABS представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты сравнения уровня когнитивного развития и развития
адаптивных навыков по группам

Значимые различия в уровне развития когнитивных и адаптивных навыков детей в ДР и БИО были получены по всем шкалам методик MSEL и VABS.

Таким образом, две первые гипотезы о наличии различий в познавательном развитии детей в БИО и ДР в области мелкой моторики и зрительного восприятия подтвердились. Наша третья гипотеза об отсутствии групповых различий по показателям общего моторного развития не нашла подтверждения. Моторное развитие является базой для формирования более тонких когнитивных навыков, так как обеспечивает исследовательскую активность, необходимую для дальнейшего познавательного развития. Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что дети в ДР демонстрируют более низкие показатели уровня когнитивного развития и адаптивного поведения по всем измеряемым показателям по сравнению с детьми, проживающими в биологических семьях и не имеющими опыта ранней депривации.

Обсуждение результатов

Полученные нами результаты соотносятся с результатами большого пласта исследований, посвященных сравнению детей, проживающих в учреждениях, с детьми в биологических семьях [13; 19; 20; 27], где было показано, что дети, проживающие в учреждениях, значимо отстают по показателям когнитивного и адаптивного развития от своих сверстников, проживающих в семьях.