Опыт работы нейропсихолога в концепции DIRFloortime. Описание клинического случая

В статье анализируется опыт совместной работы логопеда и нейропсихолога в концепции DIRFloortime на примере рассмотрения клинического случая мальчика Л. 3,5 лет. В ходе занятий решались следующие задачи: продвижение ребенка по первым ступеням функционального эмоционального развития, с учетом его индивидуальных особенностей; работа с семьей: установление партнерских отношений, обучение членов семьи основам подхода DIRFloortime. В результате работы у ребенка значительно улучшилось понимание речи и выполнение инструкций; появились осмысленные слова и фразы, используемые для коммуникации; расширился эмоциональный и невербальный репертуар, мальчик научился играть со взрослым в простые игры с правилами.

В последние годы все больше детей нуждаются в нейропсихологической помощи. Это не удивительно, т.к. мир и социальная обстановка стремительно меняются, а уровень здоровья матерей и их детей оставляет желать лучшего. Даже вполне благополучные дети не успевают, да и не имеют возможности и ресурсов полноценно развить все свои двигательные, речевые и сенсорные способности. А количество детей с разного рода проблемами развития неуклонно растет.

Особую категорию среди этих детей занимают дети с РАС. Особую, поскольку, с одной стороны, эти дети все очень разные, часто с ярко выраженными сенсорными и поведенческими проблемами, с трудом идущие на контакт; с другой стороны, когда таких детей приводят к специалисту в раннем возрасте, точно понять, что происходит с ребенком, непросто. Классический нейропсихологический подход работает не со всеми детьми с аутистическими расстройствами. Дети могут «не слышать» и «не видеть» специалиста, погружаясь в свой мир.

Возникает вопрос: как найти подход к ребенку и заинтересовать занятиями? Мне очень помогает подход DIRFloortime, позволяющий ребенку обрести теплые эмоциональные отношения со специалистом, который становится ему скорее веселым другом, чем строгим учителем: ребенку спокойно и весело общаться с педагогом, который – надо же! – услышал, понял, не сделал больно и общается с ним в одном темпе и ритме. В такой обстановке ребенок может захотеть сам выполнять задания, начинает быстрее развиваться. Все это происходит в результате освоения фундаментальных способностей: совместного внимания, использования языка для общения, умения понимать мысли и чувства другого человека, делать умозаключения. И положительные эмоции являются базой, позволяющей формироваться этим способностям, а также вступать в отношения, общаться и мыслить.

DIRFloortime помогает мне составлять более эффективную индивидуальную программу развития ребенка. Ведь данный подход предполагает ориентацию на:

– индивидуальные особенности ребенка, т.е. способности к обработке двигательной и сенсорной информации;

– актуальный уровень его функционально-эмоционального развития (ФЭР), т.е. уровень развития способностей испытывать теплые чувства при общении, использовать жесты и мимику для обозначения своих эмоций и желаний, речь – для общения, умения выстраивать логические связи между понятиями;

– укрепление теплых и доверительных отношений между ребенком и близкими людьми.

Также в методике Floortime особое внимание уделяется работе с родителями. Здесь специалист находится на одном уровне с ними, а не занимает директивную позицию.

В зависимости от ситуации и задач методика Floortime может быть по-разному включена в занятие. На начальном этапе, когда основная задача специалиста – работа на первых ступенях функционального эмоционального развития[1], т.е. эмоциональная подстройка специалиста к ребенку, следование за ним, развитие совместного внимания и саморегуляции, отслеживание специалистом аффективных сигналов ребенка, развитие устойчивого интереса у ребенка к специалисту (радостный блеск в глазах, предвкушение удовольствия от игры), также увеличение количества коммуникативных циклов и умение решать социальные задачи, методика Floortime является основной. Это время игры, где главный – ребенок, а взрослый следует за ним, присоединяется к игре и развивает идеи. Занятия на данном этапе часто проходят буквально на полу без четкой структуры деятельности. Чем более высокой ступени функционального эмоционального развития достигает ребенок, тем более структурированным становится занятие. При достижении 5-6-й ступеней ФЭР занятие в подходе DIRFloortime может иметь четкую структуру: часть времени занимает свободная игра, часть времени занятие со специалистом. На данном этапе развития ребенок может более длительное время оставаться спокойным и внимательным, выполнять инструкции, он приобрел навыки целенаправленного эмоционального взаимодействия и решения проблем, с легкостью открывает и закрывает коммуникативные циклы. На базе данных навыков на 5-й и 6-й ступенях ФЭР у ребенка активно развиваются речь, ролевая игра, и зарождается логическое мышление. Теперь часть занятия занимает нейропсихологическая коррекция, часть остается для свободной игры.

Хочу привести пример совместной работы нейропсихолога и логопеда с использованием методики DIRFloortime.

Мальчика Л. 3,5 лет привела мама в Floortime центр «РечеЦветик» в апреле 2018 г. Л. был на консультации у логопеда и нейропсихолога – специалистов, работающих в подходе DIRFloortime.

История развития ребенка. По словам мамы, беременность протекала нормально, правда, был выраженный токсикоз в первом триместре. Роды сложные, со стимуляцией родовой деятельности. Ребенок закричал через 5-10 сек, оценка по шкале Апгар 8-8. Как вспоминает мама, врачи говорили о небольшой гипоксии. К груди приложили на следующее утро, сосал активно. На грудном вскармливании Л. был 2,5 месяца, т.к. из-за повторяющихся лактостазов мама была вынуждена перевести его на смесь, которую он переносил хорошо. В целом, проблем с кормлением не было, в 10 мес. мальчик научился жевать, в еде особенно не избирателен. Со слов мамы, в течение первого года жизни ребенок не наблюдался у специалистов и развивался по возрасту. При этом в течение первого полугодия жизни был очень беспокойным, засыпал только на руках при укачивании, много плакал, хотя ночью спал хорошо. Моторное развитие было немного искажено. Л. рано встал на ножки (6-6.5 мес.), мало ползал, пошел самостоятельно в 10 мес. Речевое и эмоциональное развитие протекали без выраженных особенностей. Комплекс оживления мама наблюдала, ребенок улыбался, общался со взрослыми, активно гулил, потом много и долго лепетал. В 1,2 года мама заметила, что ребенок как будто перестал ее «слышать», стал гиперактивным, было очень сложно привлечь его внимание, сократился лепет.

К 2-м годам поведение Л. стало вызывать у мамы сильную тревогу. Первый раз она обратилась к неврологу в 2,5 года, был поставлен диагноз ЗПР, РАС? на фоне перенесенной перинатальной гипоксической энцефалопатии. В настоящее время точного диагноза нет. Семейная обстановка благополучная, ребенок от первой беременности. Папа принимает активное участие в воспитании сына. Часто приезжает бабушка по маминой линии.

На первой консультации у нейропсихолога мальчик проявлял выраженное полевое поведение, глазной контакт был слабый, деятельность очень бурная, но бесцельная. Мальчик неречевой, понимание обращенной речи частичное, мимика невыразительная, указательного жеста не было. Взаимодействие с мамой и специалистом наблюдалось в очень короткие периоды и практически без инициативы ребенка. Периоды фрустрации Л. переживал долго и тяжело. По результатам диагностики было выявлено минимальное достижение 2-х первых ступеней ФЭР, более высокие уровни не были достигнуты. Л. мог оставаться спокойным и сосредоточенным только очень короткое время, быстро переключался на другую деятельность: контакт со специалистом был меньше 1 минуты.

При этом моторное развитие было близко в норме. Л. легко манипулировал мелкими предметами, моторные навыки (прыжки на двух ногах, ползание на четвереньках, перешагивания через препятствия, кидание и ловля мяча) были освоены на минимальном возрастном уровне. Зрительное и слуховое восприятие, зрительно-моторная координация и глазодвигательные функции доступны. При этом мальчик имеет ярко выраженные сенсорные особенности: гипочувствительную проприоцептивную сенсорную систему (любит толкаться, тянуть что-нибудь тяжелое, часто врезается в предметы и как будто не чувствует боли). Л. не очень любит тесные пространства, а сдавливания, объятия – по настроению. Тактильная сенсорная система ближе к гиперчувствительности: Л. «боится щекотки», не любит некоторые текстуры. Вестибулярная система гипочувствительна, наблюдается сенсорный поиск. Л. очень любит кружиться, прыгать на батуте, качаться на качелях. Этим он может заниматься продолжительное время. Слуховая система развита близко к норме. Зрительная сенсорная система ближе к гиперчувствительной. Л. очень нравится кидать и смотреть, как падают вещи, его внимание легко привлечь чем-то ярким и движущимся.

Таким образом, исходя из индивидуальных особенностей Л. и диагностированных стадий развития по ступеням ФЭР педагогами была разработана коррекционная программа. Данная программа предполагала участие двух специалистов на базе Floortime Центра «РечеЦветик» – логопеда и нейропсихолога, каждый из которых включал методику Floortime в свою работу. Также маме были рекомендованы консультации кинезитерапевта, специалиста по сенсорной интеграции, остеопата или мануального терапевта и массажиста из-за наличия гипертонуса в верхних конечностях и плечевом поясе.

Задачи на первом этапе нейропсихологических занятий были следующие:

– продвижение по первым двум ступеням ФЭР, т.е. развитие эмоциональной близости с ребенком, следование его интересам, увеличение количества попыток вступить в общение со стороны ребенка; – работа с сенсорными особенностями ребенка: использование оборудования и игр для развития вестибулярной системы (батут, гамак, горка, яйцо-качалка, прыжки на мяче вместе с ребенком, кружение, переворачивание вниз головой); для проприоцептивной системы – шумные игры с догонялками, объятия, продавливания, толкания ногами и руками тяжелых предметов, игровой массаж; для зрительной системы – игры с прыгающими мячами, шариками, летающими предметами.

– работа с родителями: установление партнерских отношений, обучение основам подхода DIRFloortime.

Первый этап работы длился около 4-х месяцев. На занятиях с ребенком преобладала свободная игра. Репертуар интересов Л. был очень небольшой. Например, в это время он мог очень долго прыгать на батуте, и единственное, что привлекало его внимание, – прыгающие разноцветные мячи-скакуны. Сначала педагог играла рядом с ним, отбивая мячи мягкой ракеткой. Мальчику нравилось следить за ними, он весело хохотал, когда мячи падали. Потом ему захотелось самому ловить. Сначала Л. громко протестовал, когда ему не давали мячик сразу, затем научился ждать, пока мячики прокатятся по его ручкам, ножкам, пересчитают пальчики. Также Л. можно было заинтересовать надуванием и сдуванием воздушных шариков, резиновых перчаток, которые могли активно летать по всей комнате и издавать смешные звуки. В этих играх решались еще и нейропсихологические задачи – формирование глазодвигательного праксиса и улучшение зрительно-моторной координации. Более длительный контакт можно было удержать при интенсивной вестибулярно-проприоцептивной поддержке, например, прыгая вместе на мяче и при этом делая игровой массаж, который ребенку очень нравился.

В результате первого этапа занятий у Л. появились способности к совместному вниманию и саморегуляции, моменты фрустрации стали менее длительными, периоды контакта увеличились, но все эти способности были еще не на возрастном уровне и фрагментарны, хотя при наличии эмоциональной и сенсомоторной поддержки могли существенно расширяться. Также у ребенка появились указательный жест, слова «нет» и «дай», улучшилось понимание речи, более разнообразной стала мимика, увеличилось время глазного контакта, что отмечалось разными специалистами.

На втором этапе задачи были такими:

– продолжать работу на первых двух ступенях ФЭР;

– развивать инициативу ребенка, работая на третьей ступени ФЭР;

– продолжить работу с сенсорными системами, особенно с проприоцептивной и вестибулярной;

         – включить элементы нейропсихологической программы по методу замещающего онтогенеза: растяжки, самомассаж, дыхательные и глазодвигательные упражнения, простейшие упражнения двигательного репертуара[2] с целью активизации энергетического потенциала организма и формирования базиса подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий.

В результате работы интересы ребенка значительно расширились. Например, он стал играть в прятки, интересоваться игрушками, в частности, поездами, уменьшилось стремление кружиться и прыгать. Увеличилось количество манипуляций с предметами. Например, если раньше кольца от пирамидки только нанизывались на палочку, то теперь педагог и Л. с интересом катают их как друг к другу, так и через туннель. Продолжительность контакта заметно увеличилась. Если в самом начале контакты были менее минуты, то сейчас увеличились до 5 минут и более. На данном этапе для меня как педагога было важно замечать малейшие сигналы ребенка и реагировать на них так, чтобы он тоже научился их читать и понимать. Такими сигналами могли быть разные выражения лица, звуки, жесты и движения. Так же важно было увеличивать количество коммуникативных циклов. Здесь появилась возможность использовать из метода замещающего онтогенеза простейшие упражнения на растяжку, элементы суставной гимнастики, глазодвигательные и дыхательные упражнения, расширить репертуар игрового массажа.

Перечислю результаты работы с Л. на втором этапе. Если раньше мальчик мог только следить за прыгающим мячом, то теперь может проследить и дотронуться до игрушки, хлопнуть по руке. У ребенка начала формироваться схема тела и дифференцироваться тактильные ощущения. При проведении игрового массажа он теперь может подать руку или ногу, выражать разные эмоции при разных ощущениях, выполнить простые инструкции, например, пройтись по дорожке, принести определенную игрушку. Для развития межполушарных взаимодействий в актуальную игровую деятельность обычно встраиваются упражнения на пересечение срединной линии тела, и педагог с Л. делают различные перекрестные упражнения. Например, когда Л. собирает фасоль, педагог располагает фасоль или тарелки таким образом, чтобы мальчику пришлось тянуться к другой стороне тела. Или когда Л. просит дать любой значимый для него предмет, педагог может подать его с противоположной стороны от руки, да еще чтобы мальчику пришлось ждать и следить за ним глазами.

Результаты работы

Таким образом, за полгода совместной работы нейропсихолога и логопеда с Л. в подходе DIRFloortime у ребенка значительно улучшилось понимание речи, появилось много слов и даже короткие фразы, например, «дай сок». Произошли позитивные изменения в мелкой моторике: Л. стал набрасывать простейшие рисунки, научился вырезать ножницами. Мальчик значительно продвинулся по ступеням функционального эмоционального развития, в особенности по первым двум, у него появились минимальные способности на ступенях 3, 4 и 5, а именно – расширился спектр выражаемых эмоций и невербальных средств коммуникации, иногда Л. стал сам проявлять инициативу во взаимодействии со специалистом, копировать действия взрослого в игре, научился играть в простейшие игры с правилами, и, самое главное, – появилась речь.

В дальнейшей работе планируется уделять больше внимания совершенствованию навыков на 3-й и 4-й ступенях ФЭР, т.е. увеличению числа коммуникативных циклов и формированию у ребенка способности решать социальные задачи. В плане нейропсихологической коррекции, в первую очередь, ставится задача продолжить работу по активизации и стабилизации энергетического потенциала организма, оптимизации общего тонуса тела, а также задача по развитию сенсомоторного репертуара и всех видов гнозиса.

Таким образом, методика Floortime помогла педагогам установить хороший и теплый контакт с ребенком, а также сделала возможной работу по нейропсихологической коррекции, очередной раз подтверждая известную фразу Стенли Гринспена о том, что эмоции – это силы, которые позволяют нам учиться.

[1] См. статьи: Гомозова Е.С. Базовые принципы методики Floortime // Аутизм и нарушения развития, 2017. № 4; Гомозова Е.С. Использование концепции DIR в работе с детьми с РАС // Аутизм и нарушения развития, 2018. № 4.

[2] См.  книгу А.В. Семенович «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте». М.: ACADEMA, 2002.