Исследование связи уровня интеллектуального развития с показателями автономии у молодых людей с ментальными нарушениями, обучающихся первичным профессиональным навыкам по инклюзивной программе

Актуальность и цель. В связи с реформированием системы психоневрологических интернатов (ПНИ) и развитием системы сопровождаемого проживания возрастает актуальность темы социализации людей с ментальными нарушениями. Инклюзивный подход предполагает также их включение в трудовую деятельность, создание возможностей и организацию сопровождения для успешной интеграции в рабочую среду.

Методы и методики. Представлены результаты пилотажного исследования связи уровня интеллекта и степени выраженности потребности в сопровождении у молодых взрослых с ментальными нарушениями. В исследовании приняли участие респонденты с ментальными нарушениями, проходившие обучение первичным профессиональным навыкам, в возрасте от 19 до 42 лет (N=20; 9 мужчин, 11 женщин) с целью возможной интеграции в дальнейшем в трудовую деятельность. Использовался стандартизированный тест Векслера (взрослый вариант) и специально разработанный «Опросник оценки степени самостоятельности лиц с нарушениями психических функций и необходимого им сопровождения».

Результаты. Исследование интеллекта выявило широкий разброс результатов — от нормативных показателей до умеренной умственной отсталости. Потребность в той или иной степени поддержки испытывают все, в том числе и те, у кого не выявлено нарушений интеллекта. При этом у лиц с более низкими показателями вербального интеллекта обнаруживаются и более серьезные трудности в автономии, соответственно, их потребности в интенсивном социальном сопровождении гораздо выше.

Выводы. Оценка возможностей самостоятельного проживания и овладения профессиональными навыками не должна опираться только на показатель интеллектуального развития. Комплексная оценка должна проводиться с учетом развития способностей к социальному познанию, навыков коммуникации, бытовых и социальных умений. Тем не менее, у людей с ментальными нарушениями более низкие показатели вербального интеллекта предполагают большую потребность в сопровождении, в помощи и поддержке, чем у людей с более высокими показателями

Введение

Проблема социализации людей с ментальными нарушениями, в том числе тех, кто проживает в учреждениях социальной защиты, привлекает все большее внимание специалистов и родителей, всего общества. Важным вкладом в интеграцию людей с инвалидностью в социум является проводимое в России реформирование системы психоневрологических интернатов (ПНИ) и развитие различных форм сопровождаемого проживания [2; 4; 8; 9; 10]. Инклюзия как процесс создания средовых возможностей для полноценной интеграции людей с физическими и ментальными нарушениями в общественную жизнь предполагает и включение в трудовую деятельность, которая также требует сопровождения. Таким образом можно говорить о развитии инклюзивной рабочей среды.

В ряде зарубежных метаанализов, посвященных изучению эффективности программ сопровождаемого трудоустройства, показано положительное влияние наличия работы на качество жизни людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) без интеллектуальных нарушений [14], повышение уверенности в себе, степени автономности у взрослых людей с различными интеллектуальными проблемами [13]. Важность трудоустройства для людей с ментальными нарушениями и для всего общества подчеркивается и отечественными авторами [5; 6]. Развитие инклюзивной образовательной среды привело к созданию адаптированных образовательных программ, позволяющих овладеть профессиональными навыками как на базе государственных колледжей [3], так и в рамках специализированных социальных проектов [1].

В настоящее время на базе Региональной благотворительной общественной организации «Центр лечебной педагогики» с целью социализации и возможной интеграции в дальнейшую трудовую деятельность функционирует инклюзивная программа Гастрономическая модельная площадка (ГАМП), в которой в настоящий момент проходят обучение люди с различными ментальными нарушениями. Уровень интеллектуального развития рассматривается как один из факторов, определяющих возможности самостоятельного проживания. Исследование дефицитарных и сохранных сторон интеллекта может помочь сформировать индивидуальные программы обучения и дальнейшего социального сопровождения, в том числе в последующей трудовой деятельности. В рамках ГАМП проводится всестороннее обследование учащихся для определения готовности и возможности получения профессиональных навыков, но в данной статье будут представлены результаты оценки уровня их интеллекта.

Целью предлагаемого исследования является изучение структуры интеллекта у молодых взрослых с ментальными нарушениями, обучающихся в ГАМП. Выявлялось наличие связи между уровнем интеллектуального развития и способностью к самостоятельному проживанию; предполагалось, что чем выше уровень интеллекта, тем меньше выражена потребность в сопровождении при самостоятельной жизни. Решались задачи измерения уровня интеллекта обучающихся; измерения степени автономности обучающихся; анализ и сопоставление полученных результатов.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 20 человек с ментальными нарушениями. Подробные характеристики выборки указаны в таблице 1. Понимание обращенной речи, а также использование экспрессивной речи для коммуникации доступно всем людям.

Для определения уровня интеллектуального развития использовался стандартизированный тест Векслера (взрослый вариант), включающий 11 субтестов [11]. Показатель вербального интеллекта складывается из 6 субтестов: Осведомленность (оценка общего объема и уровня знаний); Понятливость (позволяет оценить практическое мышление, способность выдвигать умозаключения на основе житейского и социального опыта); Арифметический (способность к осуществлению простых арифметических операций в уме); Сходство (способность к логическому мышлению, умению осуществлять операцию обобщения); Повторение чисел (позволяет оценить объем кратковременного запоминания); Словарный (позволяет оценить способность к пониманию и умению объяснить значения слов). Невербальный интеллект оценивается с помощью 5 субтестов: Шифровка (оценивается визуальная перцепция и кинетический праксис, зрительно-моторная координация); Недостающие детали (оценивает внимание, предметный гнозис), умение обнаружить существенную отсутствующую деталь); Кубики Кооса и Складывание фигур (эти субтесты оценивают способность к пространственному анализу и синтезу); Последовательные картинки (отражает способность к умению устанавливать причинно-следственные связи). Подсчет и оценка результатов производились по стандартизированной процедуре.

Таблица 1. Характеристика выборки (N=20)

Для определения степени выраженности самостоятельности и потребности в помощи и сопровождении использовался «Опросник оценки степени самостоятельности лиц с нарушениями психических функций и необходимого им сопровождения», разработанный М.Е. Сиснёвой с коллегами [7]. В формате полуструктурированного интервью у респондента оценивается ряд функций, сгруппированных в 9 разделов. Дополнительно добавлены разделы, включающие наблюдения интервьюера (способность респондента вступать в коммуникацию, удерживать внимание на протяжении интервью, целенаправленность в беседе) и опрос ближайшего окружения, который касается различных сфер жизни обследуемого, его поведения и реакций, что позволяет получить более объективную оценку. Мы не будем подробно останавливаться на описании каждого из разделов, а лишь кратко перечислим их:

• Общие задачи и требования: в этом разделе вопросы касаются ориентации в собственной личности и окружающей среде (например, способность назвать свой возраст или понимание собственных ограничений);
• Обучение и применение знаний: вопросы этого раздела оценивают навыки счета, письма, умения решить простую бытовую задачу. Вопросы представлены в виде практических задач (например, прочитать объявление, записать номер телефона, посчитать небольшую сумму денег и проч.);
• Общение: оцениваются способности коммуникации (например, понятно выразить свою просьбу, потребность в чем-либо), навыки использования электронных средств для коммуникации, умение следовать устным инструкциям (например, понимание содержания объявлений в общественном транспорте);
• Мобильность: этот небольшой раздел оценивает способность респондента обратиться за помощью при передвижении (например, в случае поиска нужного адреса);
• Самообслуживание: оценивает такие навыки как умение обратиться за медицинской помощью, выбор одежды в соответствии с погодными условиями и др.;
• Бытовая жизнь: данный раздел связан с пониманием бытовых функций (покупка продуктов, умение пользоваться бытовой техникой, понимание правил безопасности в быту и др.);
• Межличностные отношения: отражают навыки взаимодействия с другими людьми, включающие понимание правил общения, эмоциональных реакций в коммуникации;
• Главные сферы жизни: отражает умение респондента распоряжаться деньгами, возможности обучаться и получить образование;
• Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь: оценивается включенность респондента в социум (наличие хобби, организация досуга, членство в каких-либо социальных группах).

По результатам обследования подсчитывается общий балл, позволяющий отнести респондента к той или иной группе в зависимости от степени самостоятельности и трудоспособности, а также определить необходимый тип и объем сопровождения. Таким образом, было выделено 5 групп:

• первая группа включает людей с достаточным уровнем автономности и не нуждающихся в помощи и сопровождении при самостоятельном проживании;
• ко второй группе могут быть отнесены люди, чья автономия затруднена незначительно (1 степень), и которым нужно сопровождение «по запросу» (I тип сопровождения);
• к третьей группе относятся люди, чья степень автономии умеренно затруднена (2 степень), и требуется «ассистирующее участие» / «контролирующее сопровождение» (II тип сопровождения);
• к четвертой группе относятся люди с выраженными ограничениями автономии (3 степень) и с потребностью в сопровождении, которое предполагает «руководящее участие и совместное выполнение» (III тип сопровождения);
• к пятой группе относятся люди, степень автономности которых значительно затруднена (4 степень), и тип сопровождения предполагает «замещающее выполнение и уход» за ними (IV тип сопровождения).

В статье мы более подробно опишем уровень когнитивного развития респондентов, а более детальный анализ результатов обследования по использованному опроснику самостоятельности будет представлен в следующих публикациях.

Исследование уровня интеллекта проводилось с конца апреля по конец июня 2022 г. очно индивидуально квалифицированным клиническим психологом, который ранее не был знаком с испытуемыми. Использовалась стандартизированная процедура. Математическая обработка проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics (Version 21). Для сравнения групп с разной степенью автономии использовался U-критерий Манна-Уитни, а для определения взаимосвязей между показателями вербального интеллекта и автономии — коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты обследования и их обсуждение

По результатам тестирования с помощью шкалы Векслера выявлялся актуальный интеллектуальный уровень каждого из обследуемых (рис. 1).

Как видно из диаграммы, нормативные показатели интеллекта обнаружены у 2 обследуемых (в одном случае средний уровень, в другом, — сниженная норма, среднее значение ОИП=89). Пограничные значения интеллектуального развития выявлены у 2 человек (при этом отмечается неравномерность интеллектуальных достижений, среднее значение ОИП=74,5).

Рис. 1. Распределение испытуемых по уровню интеллекта (тест Векслера, общий интеллектуальный показатель — ОИП) (N=20)

Распределение испытуемых по степени выраженности самостоятельности, по результатам «Опросника оценки степени самостоятельности лиц с нарушениями психических функций и необходимого им сопровождения» [7], показало следующие результаты. Все испытуемые демонстрируют потребность в помощи и поддержке. При этом среди них нет тех, чья степень автономии предполагает третий тип сопровождения (III «Руководящее участие и совместное выполнение») или четвертый тип (IV «Замещающее выполнение и уход»). В исследуемой группе 11 человек демонстрировали незначительные затруднения автономии («Сопровождение по запросу», тип сопровождения I) и 9 человек — умеренные затруднения автономии («Ассистирующее участие/контролирующее сопровождение», тип сопровождения II). При этом интересно отметить, что взрослые с нормативными показателями интеллекта (2 человека) так же демонстрируют потребность в поддержке и сопровождении извне (причем один на уровне незначительных затруднений, а другой — на уровне умеренных). Это еще раз подчеркивает, что формальные показатели интеллекта, соответствующие или приближающиеся к условным нормативным значениям, не означают автоматически, что человек не нуждается в сопровождающей помощи, а лишь указывают на то, что на степень социального функционирования влияют и другие показатели (например, обозначенное выше социальное познание).

Далее нами были построены усредненные когнитивные профили лиц, показывающие степень автономии и потребности в поддержке (рис. 2). Учитывались испытуемые, уровень интеллекта которых не соответствует нормативным значениям (10 и 8 человек в каждой из групп), поскольку иначе усредненные оценки по субтестам в выборке сильно бы искажались.

На рисунке 2 представлены средние показатели по субтестам шкалы Векслера. На графике видно, что в среднем показатели по всем субтестам вербального интеллекта (Осведомленность, Понятливость, Арифметический, Сходство, Повторение цифр, Словарный) и некоторым субтестам невербального интеллекта (Недостающие детали, Последовательные картинки) ниже у испытуемых, которые в большей степени нуждаются в сопровождении и помощи. Эти результаты ожидаемы: степень когнитивного снижения отражает более низкие показатели абстрактного мышления и познавательных процессов (внимания, памяти) в целом.

Средние значения по субтестам, определяющим способность к пространственному анализу (Кубики Кооса, Складывание фигур), незначительно выше в группе лиц с более низким уровнем автономии. Эти данные требуют уточнения с расширением выборки и вероятно могут быть связаны с тем, что у людей с РАС нередко пространственные представления сохранны (и в тесте Векслера мы можем видеть высокие показатели по данным субтестам на фоне более низких показателей по другим, чаще всего вербальным, субтестам), но эти способности в меньшей степени влияют на социальное функционирование (на что и указывает степень автономии).

Рис. 2. Сравнение двух групп, различающихся по степени автономности, по всем субшкалам теста Векслера (N=18)

Примечание: «*» — p<0,05; «t» — p<0,1 (на уровне тенденции); M — среднее значение, SD — стандартное отклонение.

Практически для всех испытуемых наибольшие трудности отмечались в субтесте Арифметический: как показано на графике (рис. 2), средние значения практически одинаковы. И если с заданием на количественный подсчет справились все (часть испытуемых проводили подсчет с использованием пальцев), то элементарные арифметические операции у них ограничивались способностью решить задачу с простыми условиями на сложение или вычитание в пределах 10. Как правило, участники исследования сталкивались с трудностями понимания условий задачи и дальнейшего поиска решения или они ссылались на трудности подсчета в уме.

Статистически значимых различий между группами в субтесте Словарный обнаружено не было. Речевые трудности характерны для всех испытуемых. Они выражаются в бедности словарного запаса, трудностях построения развернутых умозаключений, в нарушениях грамматического строя речи. В субтесте Словарный, в том случае если слово было знакомо испытуемым, они испытывали сложности при объяснении его значения. Часто при попытке дать определение испытуемые опирались на собственный социальный опыт, отражающий конкретную ситуацию (например, при объяснении слова завтрак часто звучало перечисление конкретных блюд: «Когда сам себе готовишь яичницу, бутерброд и кушаешь» или «Например, каша, бутерброды, чай, это еда, а чай это питье»), но не могли выделить основное значение данного слова, отражающее временную характеристику понятия, а именно утренний прием пищи. Для большинства людей из исследуемой группы понимание речи ограничено бытовой лексикой, осознанием смысла простых инструкций.

По данным наблюдения, в ходе проведения исследования для большинства респондентов были характерны общее снижение темпа психической деятельности, быстро нарастающая усталость и повышенная утомляемость, инертность психических процессов в условиях умственной нагрузки, что проявлялось в снижении работоспособности и эффективности результатов деятельности. Это также необходимо учитывать при проведении реабилитационных и обучающих мероприятий.

Выводы

1. Полученные результаты позволяют более подробно представить степень интеллектуальных нарушений людей, которые нуждаются в сопровождаемом проживании, обучении и в дальнейшем трудоустройстве. Однако показатель интеллекта является лишь одним из факторов оценки способности людей с ментальными нарушениями к самостоятельному проживанию. Комплексная оценка должна проводиться с учетом развития способности к социальному познанию, навыков коммуникации, бытовых и социальных умений и не ограничиваться оценкой формального показателя интеллектуального развития.
2. По результатам обследования с помощью теста Векслера, в исследуемой группе более выражена потребность в сопровождении, в помощи и поддержке у лиц с более низкими показателями вербального интеллекта, чем у молодых лиц с более высоким уровнем развития вербального интеллекта.

Ограничения и дальнейшие перспективы исследования

Одним из ограничений исследования является размер выборки, не позволяющий на данном этапе выделить отдельные группы в зависимости от нозологии испытуемых, а также по ряду социальных характеристик (например, опыту проживания и воспитания в семье или в учреждении социальной защиты или уровню полученного образования).

На данном этапе исследование носит констатирующий характер и отражает результаты изучаемой целевой группы (а именно студентов, обучающихся в ГАМП). В дальнейшем можно будет расширить выборку, добавив группы сравнения: например, лиц с ментальными нарушениями, которые нуждаются в сопровождаемом проживании, но не проходили обучение в ГАМП. Или выпускников Центров содействия семейному воспитанию, которые прошли комиссию по самостоятельному проживанию по достижении 18-ти лет и не были переведены в ПНИ.

Исследование открывает перспективы изучения и выделения конкретных факторов, помимо уровня интеллектуального развития, которые способствуют росту самостоятельности при самостоятельном проживании и освоению профессиональных навыков.

1. Ананьев И.В., Быстрова Ю.А. Включение лиц с ментальными нарушениями в профессионально-трудовую деятельность (опыт работы социального предприятия «Особая сборка») / РООИ «Радость». Москва: КАРО, 2021. 144 с. ISBN 978-5-9925-1535-0.
2. Вместе к самостоятельной жизни: Опыт работы Центра лечебной педагогики и дифференцированного обучения Псковской области / под ред. А.М. Царёва. Псков: ПОИПКРО, 2014. 161 с. ISBN 978-5-7522-0282-7.
3. Волкова О.О., Головина Г.А. Опыт и перспективы профессионального обучения молодых людей с расстройствами аутистического спектра // Методист. 2018. № 5. С. 23—28.
4. Кожушко Л.А., Гордиевская Е.О., Демина Э.Н. Сопровождаемое проживание: опыт, проблемы, перспективы развития // Физическая и реабилитационная медицина. 2019. Т. 1. № 2. С. 26—36. DOI:10.26211/2658-4522-2019-1-2-26-36
5. Костин И.А. Профориентация и трудоустройство людей с РАС: чего можно добиться и как можно помочь // Особый ребенок: Исследования и опыт помощи: Вып. 12. Москва: Теревинф, 2021. С. 301—313.
6. Липес Ю.В., Филиппов Н.А. Работа в жизни особых людей // Особый ребенок: Исследования и опыт помощи: Вып. 12. Москва: Теревинф, 2021. С. 314—320.
7. Сиснёва М.Е., Евменчикова Т.Д., Битова А.Л. и др. Разработка и апробация опросника оценки степени самостоятельности лиц с нарушениями психических функций и необходимого им сопровождения // Особый ребенок: Исследования и опыт помощи: Вып. 12. Москва: Теревинф, 2021. С. 115—146.
8. Сиснева М.Е. Интеграция ресурсов системного подхода М. Спивака, когнитивно-бихевиоральной терапии и культурно-исторической психологии в решении задач реформирования психоневрологических интернатов в России // Консультативная психология и психотерапия. 2021. Т. 29. № 3. С. 140—158. DOI:10.17759/cpp.2021290309
9. Тюменкова Г.В. К вопросу реформирования психоневрологических интернатов // Психическое здоровье. 2019. № 9. С. 11—15. DOI:10.25557/2074-014X.2019.09.11-15
10. «Социополис» как инклюзивная модель организации жизнеустройства людей с инвалидностью: научнометодическое пособие / науч. ред. Ю.Н. Галагузова. Екатеринбург: Ажур, 2021. 284 с. ISBN 978-5-7186-1830-3.
11. Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И. Тест Векслера: Взрослый вариант: измерение уровня развития интеллекта: методическое руководство. Санкт-Петербург: ИМАТОН, 2021. 109 с. ISBN 978-5-7822-0130-2.
12. Corbera S., Wexler B.E., Bell M.D. et al. Predictors of social functioning and quality of life in schizophrenia and autism spectrum disorder // Psychiatry Research. 2021. Vol. 303. Article № 114087. 10 p. DOI:10.1016/j.psychres.2021.114087
13. Almalky H.A. Employment outcomes for individuals with intellectual and developmental disabilities: A literature review [Pre-proof] // Children and Youth Services Review. 2020. Vol. 109. Article № 104656. 41 p. DOI:10.1016/j. childyouth.2019.104656
14. Martin V., Lanovaz M.J. Program evaluation of a community organization offering supported employment services for adults with autism // Research in Autism Spectrum Disorders. 2021. Vol. 82. Article № 101741. 11 p. DOI:10.1016/j. rasd.2021.101741
15. Oliver L.D., Moxon-Emre I., Lai M.C. et al. Social Cognitive Performance in Schizophrenia Spectrum Disorders Compared With Autism Spectrum Disorder: a Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression // JAMA Psychiatry. 2020. Vol. 78. № 3. Pp. 281—292. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2020.3908