Введение
Коррекционная работа с детьми младшего дошкольного возраста с задержкой психомоторного и речевого развития является важнейшим условием личностного развития и адаптации детей в социуме. В российских медицинских публикациях термин «задержка психоречевого развития» (ЗПРР) применим к детям младше пяти лет, когда причина задержки речевого и психомоторного развития еще не выяснена. После установления диагноза основного заболевания (например, ранний детский аутизм), ЗПРР как отдельный синдром не выделяется. Педагоги пользуются термином «общее недоразвитие речи» (ОНР) при первичном недоразвитии речи и термином «системное недоразвитие речи», если оно обусловлено нарушением интеллекта. Формулировка «задержка речевого развития» (ЗРР) самая распространенная у детей в направлениях на Центральную медико-психолого-педагогическую комиссию (ЦПМПК). Гораздо реже психиатры ставят диагноз «расстройство речи и языка», который подразумевает группу нарушений, куда входит расстройство речевой артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи, приобретенная афазия с эпилепсией (Ландау-Клеффнера) и другие.
По нашим наблюдениям, неврологи и педиатры диагностируют «задержку психомоторного развития» или «нарушение нервно-психического развития» с 4—5 лет, когда проблема недоразвития речи становится очевидна родителям, что в 2015 году отмечал Н.Н. Заваденко (Заваденко, 2019). По мнению Д.А. Емелиной и Д.А. Макарова, вплоть до 8 лет дети могут оставаться с диагнозом «задержка психоречевого развития» (Емелина, Макаров 2018). По различным причинам часть родителей ограничивается посещением неврологов и логопедов без прохождения ЦПМПК. По окончании первого года обучения в школе детей, не освоивших программу, педагоги направляют для прохождения теста Векслера. В случае неудовлетворительного выполнения заданий выявляется интеллектуальная недостаточность (Емелина, Макаров, 2018; Fenichel, 2009; McDonald et al., 2006). В случае пограничных результатов теста диагноз ЗПР продлевается до 11 лет, предоставляется возможность освоения соответствующей программы.
В современных классификациях, таких как Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V), нет диагноза ЗПР. Данное нарушение является одним из синдромов ряда психических, неврологических и соматических болезней. В структуре синдрома ведущими чаще всего выступают недоразвитие речи, крупной и мелкой моторики, трудности ориентации в пространстве. При возможно раннем выявлении и начале коррекции задержка развития с возрастом сокращается, хотя более легкая недостаточность часто сохраняется и в зрелом возрасте.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), имеющиеся классификации психических нарушений не разрабатывались специально для детского возраста и поэтому не могут учитывать специфики развития в раннем детстве. Российские исследователи Д.А. Емелина и И.В. Макаров считают, что дети старше 11—14 лет не могут иметь задержку темпа психического развития в качестве основного диагноза (Емелина, Макаров, 2018). По данным иностранных источников, в возрасте 5 лет уже правомерно устанавливать отсутствие или наличие интеллектуальной недостаточности (Ashrafi, 2011; Dornelasa, Duarteb, Magalhaesa, 2015). Необходимо уточнить, что в англоязычных публикациях не встречается иных, помимо возрастного, способов проведения границы между задержкой психического развития (ЗПР) и умственной отсталостью. ЗПР диагностируют временно, до достижения ребенком 5 лет и после определения IQ (по Векслеру) он может быть пересмотрен в сторону постановки диагноза «умственная отсталость».
В России обследование детей и постановка диагноза ЗПР реализуется педиатрами, детскими неврологами и психиатрами после обращения родителей с жалобами. Законные представители не всегда реально оценивают возможности ребенка, их чрезмерно оптимистические или пессимистические взгляды могут значительно повлиять на результаты опроса и анкетирования о развитии и состоянии ребенка (Гречаный, 2017). Педагоги и психологи дошкольных учреждений после проведения первичной и последующих диагностик ориентируют родителей по состоянию детей, рекомендуют посещение врачей-специалистов. Для организованных групп детей обращение к медикам происходит в возрасте 3—4 лет, а при легких степенях ЗПР и отсутствии выраженных нарушений в эмоционально-волевой сфере — только после начала обучения в школе. Одна из наиболее известных и удобных шкал психомоторного развития ребенка — исследование профиля развития по И.А. Скворцову (Скворцов и др., 2002), применимая также для оценки динамики развития ребенка за определенное время. Из психологических методик, кроме теста Векслера, для ранней диагностики ЗПР Д.Н. Исаевым, В.Н. Поповым успешно использовались методики Г.В. Пантюхиной «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни», Е.О. Смирновой «Диагностика психического развития детей от рождения до трех лет», Денверский скрининговый тест оценки развития детей, методика Стэнфорд-Бине (Емелина, Макаров, 2018). Для диагностики речевых нарушений широко используется «Тестовая методика диагностики устной речи младших школьников» Т.А. Фотековой (Фотекова, 2006), адаптированная для дошкольного возраста, методики логопедического обследования дошкольников Т.Н. Волковской (Волковская, 2006), а также методики логопедического обследования Н.В. Серебряковой (Серебрякова, 2005) и психоречевого развития Е.А. Стребелевой (Стребелева, Лазуренко, Закрепина, 2021) для раннего возраста.
Задержка психоречевого развития — это замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах (Кукина, 2018). По данным эпидемиологических исследований, распространенность задержек психоречевого развития у детей составляет от 3 до 8% в зависимости от социально-экономических условий региона проживания (Gil et al., 2020; Grantham-McGregor, 2007). Большое значение имеет генетическая предрасположенность, биологические и психосоциальные факторы.
Перинатальные поражения нервной системы, материнский стресс и хронические заболевания, социальная депривация и другие факторы, влияющие на онтогенез ребенка, могут оказывать долгосрочное воздействие и проявляться задержкой психоречевого развития в дошкольном и школьном возрасте с последующими трудностями освоения программы обучения и проблемами социализации (Grantham-McGregor, 2007). У детей данной категории в силу внешних факторов может не скорректироваться задержка психического развития с исходом в легкую умственную отсталость (F70 по МКБ-10). Ранняя помощь может компенсировать недостатки умственного развития и изменить психолого-педагогический прогноз ребенка. Среди методов коррекции задержек психоречевого развития наибольшее значение имеет психолого-педагогическая работа с ребенком и с семьей (Bodner, 2020).
По данным исследования Т.С. Каминской, у детей с задержкой психоречевого развития в зависимости от причины ее возникновения по-разному представлены и соотносятся когнитивные и эмоциональные нарушения (Каминская, 2021). Выявлена закономерность преобладания нарушения речи, в меньшей мере — нарушения слухоречевой, зрительно-пространственной памяти и произвольного внимания. В более 70% случаев генетическое происхождение ЗРР влечет, помимо вышеперечисленных, также дефекты мышления. Структурные повреждения ЦНС в более 60% случаев нарушают развитие внимания и зрительно-пространственной памяти. Нарушения функционального характера сопровождаются снижением объема зрительной памяти в 60% случаев, при этом всегда сохранен эмоциональный интеллект. Психиатрическая патология в наибольшей степени создает когнитивный дефицит; у 80% всех детей нарушены зрительная и слухоречевая память, внимание, мышление, зрительное восприятие. Таким образом, очевидна необходимость в разграничении понятий задержки психоречевого развития и когнитивного дефицита (Bishop, 2017).
При первично сохранных познавательных процессах задержка речевого развития сама по себе оказывает значительное влияние на формирование психики ребенка, ограниченного в основном канале поступления знаний об окружающем мире (Бадалян, 2001). Задержки психоречевого развития проявляются в недоразвитии высших психических функций с самого раннего детства; их характер может быть постоянным, а может происходить развитие восприятия, внимания, памяти, речи, мышления с возрастом ребенка (Скоромец и др., 2021). В практической деятельности мы сталкиваемся с неговорящими детьми, имеющими различный диагноз: алалия, задержка психоречевого развития, задержка психического развития, ранний детский аутизм и т.п. (Глухоедова, 2015). Для реабилитационной работы с такими детьми привлекаются разные специалисты: неврологи, дефектологи, логопеды, психологи. Необходимо использование ими единых понятий, учитывающих выраженность когнитивных нарушений.
В научных обзорах приводятся данные о неуклонном росте ЗПР различного происхождения (Емелина, Макаров, 2018; Коробейников, 2023). Актуально исключить выставление речевого диагноза при специфических заболеваниях, сопровождающихся задержкой речевого развития, но нуждающихся в особых подходах при ее коррекции. В первую очередь при интеллектуальной недостаточности нельзя диагностировать ЗРР (F80 по МКБ-10), а необходимо обозначать соответствующую степень умственной отсталости (F70—F79 по МКБ-10). Аналогично один из диагнозов F80—F89 не должен ставиться при нарушениях речи, обусловленных нарушением слуха, поскольку речь формируется у данной категории детей специфически. Аналогичный подход должен быть при диагностике нарушения речи при неврологических нозологиях и анатомических дефектах. Артикуляторные расстройства вследствие расщелины неба или дизартрия при детском церебральном параличе не должны быть включены в раздел F80—F89. В то же время присутствие легкой неврологической симптоматики не является основанием для исключения (Бобылова и др, 2017).
По данным ВОЗ, задержки развития встречаются примерно в 10% случаев в каждой стране, половина из них — дети младше пяти лет, причем с невыясненными причинами. В России частота тяжелых вариантов задержек достигает 0,7% (Филиппова и др., 2015). При наличии структурных или функциональных изменений в головном мозге ЗПРР принято считать первичной, с характерной неравномерностью развития. При хронических соматических заболеваниях (порок сердца и проч.), сопровождающихся церебральной недостаточностью, ЗПРР считают вторичной, системного характера, с задержкой на 1—2 эпикризных срока (Петрухин, 2012). В раннем возрасте задержка созревания нервной системы влечет более позднее формирование двигательных и психоречевых функций. Для детей первых лет жизни, таким образом, можно говорить об общей задержке психомоторного развития с большей выраженностью отставания психоэмоциональной или психоречевой сферы. В возрасте старше трех лет более очевидны нарушения эмоционально-волевой сферы, неравномерное развитие ВПФ и другие клинические признаки задержки психического развития (Вроно, 2018). Предложенная Н.В. Бабкиной, И.А. Коробейниковым психолого-педагогическая типология задержек психического развития (Бабкина, Коробейников, 2019), возможно, способствует более раннему определение особых образовательных потребностей детей, выбору образовательного маршрута и варианта адаптированной основной общеобразовательной программы (АООП), определению основных направлений коррекционно-педагогической помощи.
Материалы и методы
Участники исследования: дети дошкольного возраста (от 3,5 до 7 лет). Преобладают в группе (более 80%) дети 5 лет и старше — это может объясняться несколькими причинами: некоторые родители ожидают саморазрешения проблемы и/или не прислушиваются к рекомендациям педагогов относительно более раннего посещения ЦПМПК; некоторые дети поздно начинают посещать детский сад и не попадают раньше в поле зрения специалистов; часть детей относится к неорганизованной группе детей и идет за логопедическим заключением в рамках подготовки к школе. Данные причины были выявлены в результате сбора анамнестических сведений у родителей участников исследования.
Размер выборки: 160 человек.
Использованные документы: заключения узких специалистов, собранные родителями для направления на ЦПМПК для получения заключения и определения образовательного маршрута, направленного на преодоление речевого дефекта.
Полученная в ходе сбора анамнестических сведений у родителей и медицинских заключений информация была систематизирована по возрастам детей и выявленным речевым нарушениям. Речевые нарушения были выявлены в результате логопедической диагностики и последующего заключения тремя специалистами в логопедических кабинетах детской городской поликлиники в трех филиалах за годовой период. Проведенный анализ анамнестических данных позволяет проследить взаимосвязь неврологического статуса, присвоенного ребенку, с вариантом нарушения речевого развития.
Результаты
В результате систематизации полученных данных нами были выделены 6 групп детей по распространенности выявленных нарушений речи.
Таблица/Table
Группировка детей по выявляемым нарушениям речи (N = 160)
Grouping of children according to identified speech disorders (N = 160)
|
Группа/ |
Нарушение/Disorder |
Всего/Total, % |
Из них/Out of them |
Число детей/ Number of children |
Доля от общего числа выборки / Percentage of the total number of samples, % |
|
Первая/ First |
Общее недоразвитие речи, III уровень речевого развития на фоне дизартрии/ General speech underdevelopment, level III speech development against the background of dysarthria |
49 чел (30,6%) |
С неврологичес-кими диагнозами/ |
40 |
25 |
|
Вторая/ |
Фонетико-фонематическое недоразвитие/ Phonetic-phonematic disorders |
45, 28,1% |
Без неврологичес-ких диагнозов/ Without neurological diagnoses |
45 |
28,1 |
|
Третья/ Third |
Общее недоразвитие речи, II уровень речевого развития/
|
34, 21,3% |
С неврологическими диагнозами/ / |
20 |
12,5 |
|
Четвертая/ Fourth |
Общее недоразвитие речи, I уровень речевого развития/ General speech underdevelopment, level I speech development |
21, 13,3% |
С неврологическими диагнозами / With neurological diagnoses
|
15 |
9,3 |
|
Пятая/ Fifth
|
Системное недоразвитие речи/
|
7, 4,4%
|
Расстройства аутистического спектра/ Autism Spectrum Disorders
|
5 |
3,1 |
|
Задержка психического развития/ Mental retardation
|
2 |
1,25 |
|||
|
Шестая/ |
Тяжелые нарушения речи/
|
4, 2,5% |
Моторная алалия/ Motor alalia |
2 |
1,25 |
|
Сенсорная алалия/ Sensory alalia |
2 |
1,25 |
Данные, представленные в табл., позволяют проследить, каким образом распределились варианты нарушений речевого развития у участников выборки.
Как самое распространенное нарушение речевого развития среди обследованных детей было выявлено ОНР (III уровень речевого развития), осложненное дизартрией. В эту группу вошли 49 обследованных, что составило 30,6% от общей выборки. В последнем столбце табл. отражена доля детей, имеющих неврологический статус. Среди детей первой группы таких оказалось 25% от общего числа участников обследования.
Следующую по распространенности группу составили дошкольники с фонетико-фонематическим недоразвитием. Как видно из табл., у этой части обследованных нет в анамнезе неврологических диагнозов. В третью по распространенности группу вошли дошкольники, имеющие ОНР (II уровень речевого развития), из них у 20 детей есть неврологический статус.
Дошкольники, у которых имеется логопедическое заключение об ОНР (I уровень речевого развития), составили 13,3% от группы, и большая часть из них имеет неврологические диагнозы (15 человек из 21).
Самыми малочисленными по результатам проведенного анализа оказались группы детей, имеющих логопедические заключения о тяжелых нарушениях речи (ТНР) и системном недоразвитии речи. Среди детей экспериментальной группы были выявлены дошкольники, у которых диагностированы расстройства аутистического спектра (5 человек) и задержка психического развития (2 человека). В группу детей с ТНР вошли участники обследования, у которых диагностирована моторная алалия (2 человека) и сенсорная алалия (2 человека).
Как мы указывали выше, 80% обследованных дошкольников имеют возраст от 5 до 7 лет. Исходя из этого получается, что обращение за педагогической коррекционной помощью родителями или законными представителями детей происходит в подавляющем большинстве в возрасте старше 4-х лет, хотя неврологи диагностируют задержку психомоторного и речевого развития с 2-летнего возраста.
Таким образом, мы приходим к следующим выводам:
- Анализ работ, освещающих проблему задержки психоречевого развития у дошкольников, позволяет говорить о проблеме несвоевременного обращения родителей за психолого-педагогической помощью. Несмотря на то, что врачи-неврологи довольно рано (в возрасте 2—3 лет) выявляют дошкольников, имеющих нарушения нервно-психического развития, педагогическую поддержку эти дети начинают получать в возрасте 4—5 лет. А отсутствие такой помощи оказывает влияние на формирование психики ребенка, приводит к трудностям обучения и социализации таких детей. Поэтому проблема своевременного выявления нарушений психоречевого развития продолжает сохранять свою актуальность и требует серьезного внимания как со стороны медиков, так и со стороны специалистов психолого-педагогического сопровождения.
- Более половины обследованных дошкольников в анамнезе имеют неврологические диагнозы, которые к старшему дошкольному возрасту были классифицированы как те или иные нарушения речевого развития. Однако родители детей не всегда владеют информацией о возможностях получения психолого-педагогической помощи, не осведомлены о специальных образовательных программах, учитывающих особые образовательные потребности дошкольников с нарушениями психоречевого развития. Поэтому важно проводить просветительскую работу среди родителей детей, имеющих неврологические диагнозы, для их большей информированности о возможности и необходимости получения коррекционной помощи согласно федеральной адаптированной образовательной программе дошкольного образования (ФАОП ДО) для детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ).
- Развитие ребенка с особыми образовательными потребностями подчиняется тем же закономерностям, что и развитие ребенка без особенностей, но своеобразно в связи с дефектом (Выготский, 1983). Ограниченные возможности ребенка обусловливают обособленность такого ребенка в группе дошкольного образовательного учреждения, что критически важно для развития его психоречевых возможностей и его развития в целом.
Обсуждение результатов
В данной работе был проанализирован массив литературы относительно характера диагностики детей с задержками психоречевого развития. Важно отметить, что исследование осложняется отсутствием четкого терминологического аппарата, особенностями самого диагноза, который не считается до определенного возраста «медицинской проблемой», что затрудняет как более раннюю диагностику и профилактику, так и видимость проблемы заинтересованными лицами (родителями и опекунами детей с особенностями развития), смещает выборку и сбор материала о детях более раннего возраста.
Рассмотренные в исследовании данные частично подтверждают выдвинутое предположение относительно того, что поставленные в возрасте от 0 до 2 лет неврологические диагнозы встречаются у детей с ЗПРР в старшем возрасте. По результатам логопедической диагностики около половины (45%) детей с нарушениями речевого развития имели в анамнезе диагностированные неврологические нарушения.
Результаты, полученные в данном исследовании, согласуются с тем, что выявила К.С. Лебединская (Лебединская, 2006). В частности, стойкая неврологическая рано диагностированная симптоматика встречается у 52—90% детей (Емелина, Макаров, 2018). Кроме того, характер выборки, ее смещенность в сторону детей более старшего возраста доказывает актуальность проблемы несвоевременной диагностики и сложностей профилактики ЗПРР.
Заключение
В данном исследовании был проведен анализ имеющейся по проблематике ЗПРР литературы, было реализовано исследование на материалах из практической логопедической работы, которое позволило проследить возможное наличие связи между поставленными в возрасте от 0 до 2 неврологическими диагнозами и последующими задержками психоречевого развития, которые в более старшем возрасте классифицируются у детей следующими логопедическими заключениями: ОНР (III уровень речевого развития), осложненное дизартрией; фонетико-фонематическое недоразвитие; системное недоразвитие речи. В дальнейшем представляет интерес провести количественный, корреляционный анализ (для выявления наличия и силы линейной связи между переменными) или регрессионный анализ (для констатации причинно-следственных отношений) на большем массиве данных.
Проблема, поднятая в данном исследовании, имеет практическую значимость для повышения эффективности работы с детьми с ЗПРР и более ранней профилактики психоречевых нарушений.
Ограничения. Количественные исследования, подобные данному, охватывают небольшие выборки и имеют связанные с этим ограничения.
Limitations. Quantitative studies like this involve small samples and have associated limitations.