Развитие идей А.Р. Лурии в концепции психологии дизонтогенеза

Научные интересы А.Р. Лурии — крупнейшего отечественного психолога ХХ в. — были чрезвычайно широкими. Среди них заметное место занимают проблемы нарушенного психического развития на разных этапах онтогенеза. В данной статье авторы рассматривают базисные понятия, введенные в клиническую (медицинскую) психологию научной школой Л.С. Выготского — А.Р. Лурии — Б.В. Зейгар- ник, применительно к современным проблемам клинической психологии дизонтогенеза.

Как известно, первоначально понятие «дизонто- генез» относилось к нарушениям внутриутробного развития, врожденным аномалиям развития (по Й. Швальбе). Такие нарушения могли затрагивать разные системы организма, среди них опорно­двигательная, эндокринная, нервная. Со второй половины XX в. по настоящее время под дизонтогене- зом понимается нарушение развития с момента зачатия до окончания жизни (М.Ш. Вроно, 1986; В.В. Ковалев, 1995; Н.В. Зверева, И.Ф. Рощина, 2008 и др.) [7; 14; 19]. Это обусловлено тем, что развитие индивида, прежде всего человеческой личности и индивидуальности, продолжается на протяжении всего жизненного пути. Психический дизонтогенез, связанный с нарушениями развития нервной системы и психики, является одним из важнейших типов дизонтогенеза. Он составляет предмет научной и практической деятельности в клинической (медицинской) психологии и связанных с ней отраслях медицины (Г.Е. Сухарева, М.С. Мнухин, В.В. Кова­лев, В.М. Башина, Г.К. Ушаков, В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, М.М. и Н.Я. Семаго, О.С. Никольская, Ю.В. Микадзе, Т.В. Ахутина, Н.В. Зверева, И.Ф. Рощина, Н.К. Корсакова, М.В. Ермолаева, Н.Ф. Шахматов, Е.В. Макушкин и др.) [2; 3; 10; 14; 19; 23; 24; 25; 31; 34; 37; 41; 42; 47].

Расширенное понимание границ дизонтогенеза (возможно, на протяжении всей жизни человека) предлагалось и детскими психиатрами (М.Ш. Вроно и др.), и клиническими психологами (Н.К. Корсако­ва) [7; 8; 23]. Авторы предлагают использовать понятие дизонтогенеза как отклонения в психическом развитии на разных возрастных этапах применительно ко всем этапам онтогенеза: детству, подрост- ничеству, юности, зрелости, пожилому и старческому возрасту. Начало нарушения психического развития может приходиться на различные возрастные периоды жизни человека. Дизонтогенез как нарушение развития определенного типа может иметь длительность, равную жизни пациента, а в иных случаях иметь ограниченные хронологические рамки (например, до выздоровления) [13; 14].

История науки показывает, что основное внимание возрастных и клинических психологов, медиков сосредоточено на трех базовых, различных по механизмам, типах дизонтогенеза. Это дизонтогенез задержанного, искаженного и дисгармонического типов, а также их сложные сочетания в детско-подростковом возрасте (В.В. Лебединский, О.П. Юрьева, Г.В. Коз­ловская, О.С. Никольская, Л.Ф. Обухова, М.М. Сема­го и др.) [21; 31; 37; 41; 46]. Авторы разрабатывают подход, который с уверенностью позволяет распространить типологию нарушенного развития, созданную для детского возраста В.В. Лебединским, на зрелый и старческий возраст, т. е. на все периоды жизни человека. Психический дизонтогенез отражает гетеро- или асинхронность развития разных сфер психики: психомоторной, познавательной (когнитивной), эмоциональной, мотивационно-личностной.

Психология дизонтогенеза — это одно из развивающихся направлений современной клинической психологии, которое имеет как научные исследования, так и образовательные программы (в МГППУ, РГПУ им. А.И. Герцена и других вузах)[1]. Психология дизонтогенеза имеет тесную связь с клинической и возрастной психологией и в этом смысле также опирается на научное наследие А.Р. Лурии.

Создание этого направления в современной клинической психологии не случайно. В литературе встречаются разные определения дизонтогенеза и его видов. Перечислим некоторые из них: «эмоциональный дизонтогенез» (модель — ранний детский аутизм — В.В. Лебединский, О.С. Никольская), «сексуальный дизонтогенез» (одна из моделей — умственная отсталость, а также нарушения психики в связи с психическими заболеваниями — Е. Ме­динский, Н.А. Исаев), «когнитивный дизонтогенез» (модель — детская шизофрения — Н.В. Зверева, А.А. Коваль-Зайцев), «депривационный дизонтоге- нез» (модель — дети-сироты и дети без попечения родителей — А.Н. Голик), «дизонтогенез половой идентичности» (модель — делинквенты с сексуальными преступлениями — Л.О. Пережогин), дизон- тогенез в контексте суицидального поведения (модель — разные виды суицидального поведения — В.Ф. Войцех), дизонтогенез в контексте нарушений речевого развития (модель — заикание — Е.И. Баз- дырев), «нейрокогнитивный дизонтогенез» (модель — органическая патология мозга — Л.П. Лас­сан), «психосоматический дизонтогенез (модель — нарушение развития телесности и психосоматических отношений — В.В. Николаева, Г.А. Арина), «поздний дизонтогенез (модель — патологическое старение — Н.К. Корсакова) [1; 6; 9; 10; 11; 12; 18; 21; 25; 29; 30; 35; 37].

Рассмотрим базисные понятия указанной выше отечественной школы психологии, которые лежат в основе анализа нарушений психической деятельности в психологии дизонтогенеза. Со времен В.М. Бех­терева и других классиков отечественной медицины и психологии качественный анализ нарушения психики является одним из важнейших принципов работы в клинической психологии. Этот принцип был положен А.Р. Лурией в основу анализа структуры нарушений психических функций при создании нейропсихологии. Из работ А.Р. Лурии известно, что в нейропсихологическом исследовании первым этапом синдромного анализа симптомов нарушений (изменений) психических функций является их качественная характеристика. Она с необходимостью предполагает оценку не только результатов деятельности пациента, но и всего процесса его деятельности, тщательный анализ ошибок, который указывает на механизм нарушений психических функций. Для описания структуры дефекта необходимо выявление первичных симптомов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных симптомов, возникающих по законам системной организации психики. Кроме того, существенной стороной синдромного анализа является оценка компенсаторных механизмов, которые могут наблюдаться в деятельности пациента при клинико-психологическом обследовании, а также выявление как нарушенных, так и сохранных звеньев психики. Важнейшим понятием, введенным А.Р. Лурией в нейропсихологию, стало понятие «нейропсихологический фактор», который одновременно и является компонентом психической деятельности и отражает специфику деятельности определенных мозговых структур. Все вышеуказанные компоненты анализа нарушенной психики представляют собой синдромный нейропсихологический анализ, являющийся основой луриевской нейропсихологической школы [32; 33].

Синдромный анализ нарушений психической деятельности интенсивно развивается и в других направлениях клинической психологии. Необходимо вспомнить работы Ю.Ф. Полякова и его коллег, в которых ставится вопрос об определении понятия «патопсихологический синдром», о необходимости разработки патопсихологических факторов для квалификации специфики нарушений психической деятельности при различных психических заболеваниях. В школе Ю.Ф. Полякова описаны варианты патопсихологического синдрома при шизофрении с выделением факторов, характеризующих структуру дефекта. В начале исследований Ю.Ф. Поляков и его коллеги в качестве одного из патопсихологических факторов указывали на «снижение избирательности психической деятельности» (прежде всего познавательной), которое существенно определяет своеобразие нарушений когнитивной сферы при данном заболевании [39]. В последующих работах сотрудников лаборатории патопсихологии НЦПЗ РАМН под руководством Ю.Ф. Полякова в развитии идеи патопсихологического синдрома при шизофрении был предложен фактор «мотивационно-личностного снижения»[2], который характеризует своеобразие изменений всех сфер психики пациентов. В качестве ведущего компонента (фактора) предлагалось рассматривать потребностно-мотивационную сферу и регуляцию деятельности и поведения. Структура нарушений эмоциональных, волевых характеристик психической деятельности и самосознания связывалась с особенностями потребностно-мотивационной сферы. Выявленный ранее фактор «снижения избирательности познавательной деятельности» рассматривается в контексте снижения уровня ее социальной регуляции, т. е. личностных характеристик при относительной сохранности процессуально-операционных характеристик психической деятельности. Нарушение операциональных (исполнительных) компонентов деятельности — операций, навыков, умений — вторично и зависит от фактора «мотива­ционно-личностного снижения». В работах последних 15 лет существенным было рассмотрение проблемы регуляции психической деятельности у больных шизофренией. Проведенные В.П. Критской и Т.К. Мелешко исследования, носящие системный характер, привели к формулированию понятия патопсихологического синдрома шизофренического дефекта [26; 27].

Такой подход позволяет рассматривать нарушение психической деятельности при шизофрении в разные возрастные периоды жизни пациентов (детство, подростничество, юность, зрелость, пожилой возраст) [27; 35].

К настоящему времени в клинической патопсихологии существует и другой подход к классификации патопсихологических симптомокомплексов и регистр-синдромов при разных видах психической патологии (И.А. Кудрявцев, В.М. Блейхер) [4]. В этом подходе на первый план выступают клинические параметры этиологии и нозологии расстройств. Такой подход не позволяет полноценно раскрыть специфику психологической структуры и механизмы нарушений психики, что является необходимым содержанием отечественного патопсихологического подхода к психической патологии, который представлен в трудах А.Р. Лурии, Б.В. Зейгарник [16; 17; 32; 33].

Луриевские принципы анализа нарушений развития психики использованы учеником А.Р. Лурии В.В. Лебединским при создании классификации типов дизонтогенеза. В.В. Лебединский опирался на системный анализ нарушений психического развития в детском возрасте и описывал структуру дефекта при разных вариантах аномального развития. Для выделения типов дизонтогенеза им предложены следующие основания (параметры): локализация поражения, время поражения, наличие первичного дефекта и вторичных симптомов, тотальность или пар- циальность поражения ЦНС. Кроме того, В.В. Лебе­динский, развивая эту типологию, выделяет механизмы дизонтогенеза — отставание в развитии, поломка развития и асинхрония развития [31]. Очевидна перекличка с понятиями «нейропсихологический фактор» А.Р. Лурии (соответственно, отставание, поломка и асинхрония развития) и «нейропсихологический синдром» (собственно типы дизонто- генеза и их сочетания).

Современные исследования в русле психологии дизонтогенеза проводятся в отделе медицинской психологии НЦПЗ РАМН в течение последних 10 лет[3]. Изучались особенности когнитивного развития детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами. Исследование А.А. Коваль-Зайцева и Н.В. Зверевой проводилось с помощью современных психометрических и традиционных патопсихологических средств диагностики (методики, разработанные в отделе патопсихологии НЦПЗ РАМН). Выявленные нарушения квалифицировались в терминах видов когнититивного дизонтогенеза, были выделены:

•    искаженный вид когнитивного дизонтогенеза;

•    дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза;

•    регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза.

Дети с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с расстройствами аутистического спектра, не представляют собой единой группы по уровню когнитивного развития. Современные средства комплексной диагностики позволяют выделить разные виды когнитивного дизонтогенеза у данной категории больных [12; 20].

Анализ динамики когнитивного развития в норме и при эндогенной психической патологии, проведенный А.И. Хромовым и Н.В. Зверевой, показал расхождение линий развития (возрастной динамики) процессов памяти, внимания и мышления в норме и при эндогенной психической патологии у детей и подростков. В норме период развития сменяется небольшой задержкой или регрессом в пубертатном возрасте; при эндогенной психической патологии преимущественно наблюдается поступательный характер динамики (развитие) этих процессов [15; 43].

В отечественной клинической психологии крайне редко встречаются работы, в которых прослеживается динамика вариантов нарушенного психического развития на протяжении всей жизни пациента. Можно отметить несколько из них. Это работа Н.С. Куре- ка по квалификации проявлений регрессии психики при различной психической патологии [28]. В.П. Критская и В.А. Литвак дали оценку динамики когнитивного и личностного дефекта в зависимости от возраста начала болезни и длительности протекания шизофрении [27]. В последние годы Т.К. Ме- лешко и В.П. Критская изучают динамику патопсихологического синдрома при эндогенной патологии, опираясь на опыт лонгитюдного наблюдения, выделяя разные варианты динамики в связи с клиническими параметрами и особенностями когнитивной сферы — полезависимостью или поленезависимос- тью — как характеристиками когнитивного стиля. Исследование психической активности обнаружило мотивационную природу ее снижения у этих больных, что отличает больных шизофренией от больных с другими видами патологии, при которых также отмечается снижение активности, например, при органических заболеваниях ЦНС.

С начала 80-х гг. ХХ в. в рамках отечественной традиции клинической психологии сформировалось новое направление нейропсихологии — нейрогерон­топсихология. Свой вклад в формирование и развитие этого междисциплинарного направления внесли, помимо нейропсихологов, психиатры, физиологи (Ю.Ф. Поляков, Н.К. Корсакова, И.Ф. Рощина, Е.Ю. Балашова, Н.Р. Дыбовская, Н.П. Щербакова, Н.А. Варако, Н.В. Прахт, В.А. Концевой, С.И. Гаври­лова, А.В. Медведев, А.Ф. Изнак, Ж.М. Глозман и др.). Анализ и описание структурно-функциональных особенностей познавательной сферы при старении эффективно осуществлялись с использованием концепции А.Р. Лурии о трех структурно-функциональных блоках мозга [32; 33]. Она имеет существенные преимущества перед так называемым нейроког- нитивным подходом, поскольку позволяет рассматривать возрастные изменения в рамках единой методологии и связанным с ней клинико-экспериментальным комплексом оценки состояния высших психических функций.

В нейрогеронтопсихологии применяется нейропсихологический синдромный подход к анализу особенностей познавательной деятельности при нормальном и патологическом старении с использованием структурно-функциональной модели мозга, по А.Р. Лурии. Этот подход позволил выделить и описать структуры четырех вариантов нормального старения («энергетический», «пространственный», «регуляторный» и «смешанный») [25].

В течение последних 20 лет проведены клинико-психологические исследования и описаны нейропсихологические синдромы при различных вариантах патологического старения, а именно при болезни Альцгеймера, смешанной сосудисто-атрофической деменции, сосудистой деменции, при синдроме мягкого когнитивного снижения (МС1). Описанные особенности нормального и патологического старения позволяют формировать стратегии психологической поддержки стареющих людей в зависимости от варианта и структуры когнитивного статуса с применением коррекционных программ (когнитивного тренинга), направленных на оптимизацию когнитивного функционирования в позднем онтогенезе.

Выделение синдрома нормального старения и основных возрастных симптомов, индивидуально-типологических возрастных изменений, дифференциально-диагностический подход к деменциям позднего возраста, а также чрезвычайно перспективное значение концепции А.Р. Лурии о трех блоках мозга для определения структуры и динамики психических функций при усиленном когнитивном снижении (MCI) подтверждает современность и актуальность звучания данной концепции при исследовании позднего онтогенеза.

Сопоставление вариантов аномального развития (дизонтогенеза) на разных возрастных этапах показывает, что в детском возрасте нарушения возникают на фоне незавершенного морфогенеза, при этом патологический фактор в первую очередь «взаимодействует» с потенциальной пластичностью ЦНС. При старении психическая патология, во-первых, соотносится с процессами инволюции в разных системах организма, а во-вторых, проявляется на фоне всего опыта жизни человека, т. е. «взаимодействует» преимущественно с психосоциальной сферой человека. Индивидуальные проявления человека могут выступать на разных уровнях: биологическом, психологическом, социальном. Биопсихосоциальная модель человека дает возможность сочетать анализ разных аспектов индивидуальности в условиях нормального онтогенеза и нарушенного развития. Таким образом, при разных нервно-психических заболеваниях на различных этапах онтогенеза можно наблюдать многообразие соотношений и иерархии компонентов модели психики в их влиянии на проявления нарушений психической сферы. В данном контексте необходимо вспомнить классические работы А.Р. Лурии — «Потерянный и возвращенный мир» и «Маленькая книжка о большой памяти», в которых особое внимание уделено психологическому анализу индивидуальности при описании нарушений психики и осуществлен индивидуальный качественный анализ историй жизни обоих испытуемых.

Базисная теоретическая проблема клинической психологии — вопрос о соотношении развития и распада психики при разных психических нарушениях и органической патологии мозга, разрабатываемая в отечественной традиции школы клинической психологии А.Р. Лурии, Б.В. Зейгарник, в контексте психологии дизонтогенеза дает основание выделять асинхронию развития и асинхронию распада.

Перечисленные в настоящей статье идеи школы А.Р. Лурии имеют высокую креативность, они продолжают плодотворно использоваться в современной клинической психологии дизонтогенеза при изучении традиционных и новых вариантов психической патологии.