Дети с синдромом Аспергера (СА) [ McPartland]; [ Posserud]; [ WHO. International classification]; [Williams], описанные впервые Г. Аспергером (H. Asperger) как дети с «аутистической психопатией» [Asperger], идентифицируются по наличию нарушения социального взаимодействия и невербального общения, узости интересов и стереотипному поведению при относительной сохранности языковых и когнитивных функций [ Klin]; [Dev Disord 24]; [J Autism Dev]. Для выявления детей с синдромом Аспергера (СА) и другими аутистическими расстройствами предложено множество методик: CARS [ McPartland], Q-CHAT [Allison], CAST [Sara], ASSQ [ Lord], SRS [ Constantino], но наиболее чувствительными и избирательными считаются ADI- R [Lord] и ADOS [revised: a revised] при их совместном использовании.
Несмотря на устоявшееся использование диагноза СА, в последние годы нарастала тенденция к отрицанию обоснованности нозологической состоятельности этого расстройства. Это привело к ликвидации диагноза СА в новой версии классификации психических нарушений DSM-V, утвержденной американской ассоциацией психиатров в мае 2013. Споры об идентичности или различиях СА и высокофункционального аутизма велись и раньше [ Klin]; [ Posserud]. Теперь, согласно DSM-V, характерные для СА паттерны расстройств будут отнесены к «расстройствам аутистического спектра» (РАС) с легкой степенью нарушения в соответствующих двух областях развития [Changes from DSM-IV-TR, 2013]. Согласно предлагаемой новой шкале тяжести аутистического расстройства, дети должны дифференцироваться по интенсивности необходимой поддержки ребенку в функционировании, общении, поведенческой гибкости и регуляции аффектов адекватно ситуации. Такой поворот в диагностике не случаен. Он отражает современные тенденции к связыванию состояния телесных функций ребенка с его возможностями самостоятельного взаимодействия с окружением, что нашло прямое отражение в Международной классификации функционирования (МКФ-ДП - версия для детей и подростков) [ Schopler, а].
Изменение подхода к РАС от поиска различий между отдельными нозологическими формами к поиску общих причин, закономерностей, инструментов оценки тяжести расстройства требует расширения парадигмы исследований, направленных на контроль эффективности моделей и методов комплексной поддержки развития и социализации детей с этими нарушениями.
В данной статье представлено сравнительное исследование функциональности детей с СА, аутизмом и типичным развитием. Понятие функциональности было нами определено ранее как «способность ребенка (человека) адекватно взаимодействовать с внешней средой, решая задачи повседневной жизни, т.е. использовать свой опыт и физические возможности целенаправленно, с учетом контекста» [ Казьмин, 2013]. Измерение функциональности, таким образом, принципиально отличается от измерений когнитивных способностей тем, что в первом случае используется опрос, фиксирующий результаты неструктурированного наблюдения за поведением ребенка в естественных ситуациях, а во втором - констатирующий эксперимент с контролем применяемых стимулов в специально организованной среде. В отличие от адаптации, измеряемой при помощи шкалы Vinland-II [ Schopler], оценка функциональности проводится по более обобщенным категориям.
Испытуемые
Нами было организовано проведение обследования 3-х групп детей: старших дошкольников с типичным развитием в возрасте от 72 до 84 месяцев, посещающих детский сад (32 мальчика и 20 девочек), детей в возрасте от 6 до 9 лет с диагнозом «аутизм» (12 мальчиков), получающих психолого-педагогическую помощь в вариативных формах дошкольного образования, детей с СА (без сопутствующей умственной отсталости) в возрасте от 7 до 11 лет (12 мальчиков и 1 девочка) - учеников начальных классов специализированного психолого-медико-социального центра. Данные приведены в таблице 1 и на рисунке 1.
Таблица 1. Состав групп испытуемых
|
|
Дети |
Возраст (в месяцах) |
||||
|
Диагноз |
Пол |
Количество детей |
Среднее |
Минимум |
Максимум. |
Стандартное отклонение |
|
Типичное развитие |
м ж |
32 20 |
78,7 |
72 |
84 |
3,8 |
|
Синдром Аспергера |
м |
12 |
116,3 |
76 |
149 |
20,4 |
|
|
ж |
1 |
|
|
|
|
|
Аутизм |
м |
12 |
82,4 |
72 |
113 |
11,2 |
Рис 1. Распределение групп испытуемых по возрасту
Методы
«Функциональность-07» (Ф-07, © А.М. Казьмин, 2013) - опросная методика, состоящая из 34 пунктов, рассчитанная на опрос воспитателей, родителей и педагогов-психологов и апробированная нами ранее [1-3]. В результате оценки вычисляется показатель «функциональность»; внутренняя согласованность пунктов опросника, оптимальная для применения в клинической практике (значение альфы Кронбаха = 0,99).
Опросник заполнялся воспитателями, хорошо знающими детей или педагогами-психологами со слов этих воспитателей или учителей.
«Дина-ОКС» - разработанный нами ранее диагностический набор компьютерных тестов, направленный на выявление когнитивных способностей, состоящий из 8 субтестов: «Переучивание», «Поиск», «Категории», «Последовательности», «Понимание речи», «Отношения», «Правила», «Логическое умножение» [Казьмин, 2012].
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программы «Statistica 8.0».
Результаты
Сравнение когнитивных способностей детей с типичным развитием и СА
При сравнении результатов выполнения когнитивных тестов детьми с типичным развитием и СА при помощи методики Mann-Whitney U Test были выявлены значимые различия только по методике «Переучивание» (p<0,001). Дети с СА, справлявшиеся с такими сложными когнитивными тестами как «Последовательности», «Отношения», «Логическое умножение» на уровне детей с типичным развитием, демонстрировали очень низкую способность к переформированию выработанной реакции в парадигме оперантного обучения (реакция, подкрепляемая интересным эффектом).
Сравнение функциональности испытуемых с типичным развитием, СА и аутизмом
Сравнение функциональности детей с типичным развитием, СА и аутизмом проводилось при помощи методики Mann-Whitney U Test. Оказалось, что младшие школьники с СА имели более низкие значения функциональности, чем типично развивающиеся дети старшего дошкольного возраста (p<0,0001) и намного более высокие значения, чем дети с диагнозом «аутизм» (p<0,00001) (Рисунок 2).
Рис 2. Сопоставление значений функциональности у детей с типичным развитием, синдромом Аспергера и аутизмом
Обсуждение
У детей с СА выявлен дефицит переформирования выработанных методом оперантного обучения комплексов «стимул - реакция» (тест «Переучивание»), что соответствует известной приверженности таких детей к стабильности стимулов окружающей среды и сниженной переносимости ими средовых перемен.
В данном исследовании показано, что у детей с различными вариантами тяжести расстройств аутистического спектра, от типичного аутизма до СА, отмечается ограничение функциональности, т.е. уровень их функциональности значительно ниже, чем у детей с типичным развитием. Полученные данные указывают на наличие системных нарушений функционирования у детей с СА, а не только проблем коммуникации и сужения интересов со склонностью к повторению поведения.
Измеряя функциональность, мы оцениваем адекватность применения ребенком полученного ранее опыта в натуральной среде. При этом значение функциональности имплицитно включает в себя влияние средовых факторов на реализацию возможностей ребенка. Это означает, что при усилении поддерживающих влияний внешней среды и ослаблении барьеров, поддержке формирования позитивных личностных конструктов (персональных факторов) мы можем ожидать повышение функциональности ребенка в пределах возможностей его тела.
Обнаруженное ограничение функциональности у детей с СА и аутизмом не является специфичным для детей с расстройствами аутистического спектра, что было показано нами в предыдущих исследованиях [Дугина, 2013]; [Казьмин, 2013]; [ Казьмин, 2013]. Мы считаем, что оценка данного качества может быть частью общей программы мониторинга состояния детей с ограниченными возможностями здоровья в процессе продвижения ребенка по образовательному маршруту от вариативных форм дошкольного образования (служб ранней помощи, лекотек и других) через группы детского сада до школы.